置管靜脈/導管直徑比例對PICC相關性靜脈血栓的影響

宋燕伶，何金愛，劉胤佃，李倩玲，鄒曉春

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置管靜脈/導管直徑比例對PICC相關性靜脈血栓的影響

宋燕伶，何金愛，劉胤佃，李倩玲，鄒曉春

[目的]探討經外周置入中心靜脈導管(PICC)病人的置管靜脈/導管直徑比例對產生PICC相關性靜脈血栓的影響，為病人選擇適當型號的導管提供依據。[方法]對2015年9月—2016年3月符合研究標準的170例病人于置管前后使用SiteRite5超聲進行血管評估，測量置管靜脈直徑，計算置管靜脈/導管直徑比例，評估血栓發生情況，隨訪至第28天，懷疑產生血栓時通過彩超檢查有無血栓產生，對不同置管靜脈/導管直徑比例的血栓發生率進行比較。[結果]彩超證實59例(34.7%)產生血栓，置管靜脈/導管直徑比例<2、2～3和>3的病人血栓發生率分別為52.6%、40.7%、21.5%，差異有統計學意義(χ2=9.030，P=0.011)。[結論]置管靜脈/導管直徑比例越小，血栓發生率越高；建議使用可視化工具評估靜脈直徑，根據靜脈直徑選擇適當型號的導管置管，增加置管靜脈/導管直徑比例，前瞻性預防血栓的發生。

經外周置入中心靜脈導管；導管相關性靜脈血栓；置管靜脈；導管直徑；血管評估；血液速度；靜脈內膜損傷

經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)作為一種治療工具已廣泛應用于大手術后靜脈輸液、化療、血液透析等領域，具有安全、方便、避免頻繁穿刺等優點[1-2]，但在留置過程中仍會有產生PICC相關性靜脈血栓、靜脈炎、導管堵塞等并發癥的風險，其中PICC相關性靜脈血栓發生率高，Chopra等[3]發表的一項關于血栓的系統評價研究表明:血栓發生率高達64.5%，而部分是沒有癥狀的，有癥狀血栓發生率為0.3%～38.3%。由于納入人群、診斷方法和預防措施使用不同等原因各研究所報道的發生率的差別相差較大，國內報道可達30.4%[4]。腫脹、疼痛等癥狀給病人帶來痛苦，栓子脫落的概率雖小，但一旦脫落有發生肺栓塞而威脅生命的危險[5-6]。美國靜脈輸液協會(Infusion Nursing Standards of Practice，INS)指出[7]：護士應對病人發生導管相關的靜脈血栓的可能性進行評估。引發PICC相關靜脈血栓的相關因素包括靜脈內膜損傷的因素(同側置管史、穿刺次數多等)、引起靜脈血流緩慢的因素(置管靜脈/導管直徑比例小、活動能力差、導管尖端異位等)、血液呈高凝狀態的因素(血栓史、腫瘤史等)。近年來，國外有研究指出：置管靜脈/導管直徑比例是PICC相關靜脈血栓發生的重要因素[8-9]，但此相關研究國內外報道還甚少，且未見有指南明確指出為減少血栓具體應選擇哪種型號的導管，故需要更多多中心研究對此進行深入探討，本研究將進一步探討置管靜脈/導管直徑比例對PICC相關靜脈血栓產生的影響，旨在為置管者選擇適當型號的導管進行置管提供依據，前瞻性預防血栓的發生。現報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2015年9月—2016年3月在我院新置入PICC病人。納入標準：①年齡≥18歲；②簽署PICC置管知情同意書；③在SiteRite5超聲導引系統導引下放置PICC導管； ④病人和主管醫生同意參與本研究。排除標準：①根據INS標準[7]以下因素為血栓形成的高危因素，有以下任何一種情況則予以排除，如導管尖端異位、同側置管史、血栓史、近期手術史、糖尿病史、置管前1個月內使用過抗凝藥、體力狀況(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評分≥4分等。②排除以下任何一項有關血栓形成的相關指標高于正常的病人，如D-二聚體(D-dimer)≥500 μg/L，血小板計數(PLT)≥300×109/L，紅細胞計數(RBC)≥5.5×1012/L，血漿凝血酶原時間(PT)≤11 s，活化部分凝血活酶時間(APTT)≤31.5 s，纖維蛋白原(FIB)≥4 g/L等。剔除標準：①隨訪期間出院或轉院等原因不能在本院維護的失訪病人；②拔除PICC導管；③置管側上肢出現皮膚過敏、破潰等，不能繼續接受超聲檢查； ④進行手術的病人。2015年9月—2016年3月新置入PICC 241例，排除28例，剔除43例，最終有170例病人符合研究標準。病人年齡(57.29±14.83)歲；男95例，女75例；腫瘤136例，非腫瘤34例。

1.2 置管及觀察方法

1.2.1 步驟

1.2.1.1 置管前 由具有PICC置管資質的護士使用SiteRite5超聲導引系統評估置管靜脈情況，測量置入靜脈內徑大小，計算置管靜脈/導管直徑比例。

1.2.1.2 置管后 在置入PICC后第1天、第3天、第5天、第7天、第14天、第21天、第28天使用SiteRite5超聲導引系統進行PICC相關性血栓隨訪，評估有無血栓產生，測量置入靜脈內徑大小，計算置管靜脈/導管直徑比例，并觀察臨床癥狀。隨訪期間使用SiteRite5超聲評估懷疑產生血栓時通過彩超進行證實，證實血栓產生則告知其主管醫生以及責任護士做進一步的治療，并繼續隨訪至置管后第28天，觀察臨床癥狀和血栓情況有無好轉，在第28天對其余病人進行彩超檢查，觀察有無血栓產生。

1.2.2 篩查和診斷方法

1.2.2.1 篩查 使用SiteRite5超聲評估PICC相關性靜脈血栓，由護士進行操作，從穿刺口處至腋下管腔完全/部分不能被壓癟以及范圍；內膜不光滑；管腔內有高、低實質性回聲產生。

1.2.2.2 彩超診斷血栓 由超聲科醫生進行操作，從穿刺口處至鎖骨下管腔完全/部分不能被壓癟；管腔內有高、低實質性回聲；管腔內血流信號缺損；血流頻譜失去期相性改變；擠壓遠端肢體血流消失或減弱。

1.2.2.3 結合臨床癥狀 評估和診斷PICC相關性靜脈血栓時可結合以下臨床癥狀：病人出現肢體腫脹、疼痛、穿刺口發紅、滲血和滲液、皮膚溫度增高和側支靜脈擴張等。

1.2.3 儀器和材料 隨訪時使用同一臺由美國巴德公司生產的SiteRite5超聲導引系統，探頭頻率為5 MHz ～10 MHz，最大探測深度為60 mm；確診血栓使用Philips G4xMATRiXiU22高端彩色多普勒超聲診斷儀。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件包進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或多個獨立樣本的Kruskal-WallisH檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同性別、疾病、置管部位、置管靜脈病人血栓發生情況比較(見表1)

表1 不同性別、疾病、置管側手臂、置管靜脈病人產生血栓情況比較

2.2 血栓篩查和診斷方法 170例病人中使用SiteRite5超聲評估懷疑無PICC相關性靜脈血栓產生113例，評估懷疑血栓產生57例，最終彩超檢查證實未產生PICC相關性靜脈血栓111例(65.3%)，產生血栓59例(34.7%)，其中無臨床癥狀40例(67.8%)、有臨床癥狀有19例(32.2%)；59例確診產生血栓病人中拔管4例(6.8%)，痊愈13例(22.0%)，血栓伴臨床癥狀5例(8.5%)，血栓不伴臨床癥狀37例(62.7%)。

2.3 不同置管靜脈/導管直徑比例病人血栓發生情況比較(見表2)

表2 不同置管靜脈/導管直徑比例病人產生血栓情況比較

經多個樣本率間的多重比較發現：置管靜脈/導管直徑比例<2 組和>3組病人以及2 ～3組和>3組病人的PICC相關性靜脈血栓發生率相比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 置管靜脈/導管直徑比例與PICC相關性靜脈血栓產生的關系 本研究中病人置入的導管是外徑為1.40 mm的4Fr的PICC導管，置管靜脈/導管直徑比例由置管靜脈直徑來決定。本研究結果表明：置管靜脈/導管直徑比例影響血栓的發生，且比例越小血栓發生率越高。國外有臨床研究以及前瞻性調查表明[3,10-12]：靜脈直徑和導管直徑大小與血栓發生率有關，置入的靜脈直徑越小或導管直徑越大，血栓產生率越高。2015年Rebecca等[9]研究發現：置管靜脈/導管直徑比例為2的血栓發生率是大于2的8倍，建議置管前選擇其比例大于2以減少深靜脈血栓發生率。Scott等[11]報道：50例使用規格為6Fr 的PICC導管血栓發生率高達78%。Jay等研究結果顯示：規格3Fr、4Fr、5Fr、6Fr的PICC導管血栓產生率分別為0、1.0%、6.6%、9.8%，導管直徑越大，血栓產生率越高[12]。公認的產生血栓的因素包括血流緩慢、靜脈內膜損傷和血液呈高凝狀態，置管靜脈/導管直徑比例引起靜脈血栓產生可能與血流緩慢和靜脈內膜損傷有關。

3.2 置管靜脈/導管直徑比例影響PICC相關性靜脈血栓產生的原因分析

3.2.1 置管靜脈/導管直徑比例越小，靜脈血流越緩慢 靜脈腔內血流速度可分層為位于靜脈腔內中心位置速度最快的軸流和往靜脈壁兩側速度逐漸減小的邊流，作為中心阻塞物的PICC會明顯降低軸流的血流速度[13]，造成靜脈血流緩慢甚至血液淤滯，導致血栓形成；同時靜脈內血流緩慢，管腔內血流量減少，導致局部組織缺氧，內皮細胞變性壞死而受損，從而產生血栓。2011年Thomas等建立了PICC體外模型以探討置管靜脈/導管直徑比例對血流速度的影響，研究中將4 mm、5 mm、6 mm直徑的鋼絲(代表置入導管)置入不同直徑的圓柱體(代表置管靜脈)，結果證明中心阻塞物的置入大大降低了流速，假設靜脈腔內的血液流速與其研究的模型相似，臨床中PICC的置入可能會降低血液流速高達93%，這項研究量化了置管靜脈/導管直徑比例的改變是如何影響流速的，合理地解釋了置管靜脈/導管直徑比例越小，血栓發生率越高的原因[14]。

3.2.2 置管靜脈/導管直徑比例越小，靜脈管壁越易受損 本研究中置管靜脈/導管直徑比例≤2時，靜脈管壁易受損可能是因為置管過程中使用的置入靜脈內的塞丁格置管鞘外徑為2.3 mm，當置管靜脈≤2.5 mm時，其內膜易在置管過程中與置管鞘相互摩擦而受損，受損的內膜喪失了合成和分泌抗凝血因子功能以及內膜下膠原暴露，進而可觸發內源性和外源性凝血過程，促進血栓形成，直徑為2.5 mm的靜脈與直徑為1.4 mm的4Fr的PICC導管直徑比例約為2，故本研究中置管靜脈/導管直徑比例≤2時更易發生血栓。

3.3 評估置管靜脈/導管直徑比例的意義 INS指出[7]：在滿足臨床治療需求的前提下，選擇規格較小的導管或直徑較大的靜脈置入；使用導管相關的靜脈血栓評估工具來預測靜脈血栓的產生，比使用抗凝劑進行預防、治療有更大的益處。目前國內臨床中廣泛存在為成人病人選擇置入外徑為1.4 mm的4FrPICC導管的現象，究其原因主要是置管者根據病人靜脈情況主動選擇適合型號導管的意識不強、缺乏可視化工具或是未充分利用可視化工具來評估靜脈直徑。本研究結果說明了不同置管靜脈/導管直徑比例大小所引起的血栓發生率不同，指出比例越小血栓發生率越高，以此來指導臨床操作，建議置管前使用可視化評估工具SiteRite5超聲評估靜脈情況，根據靜脈直徑主動選擇適當型號的導管，以增加置管靜脈/導管直徑比例大小，前瞻性預防PICC相關性靜脈血栓的發生。

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(本文編輯張建華)

Influence of ratio of diameter of catheter vein / catheter on PICC related venous thrombosis

Song Yanling,He Jinai,Liu Yindian,etal
(The First Affilited Hospital of Jinan University,Guangdong 510632 China)

Objective:To probe into the influence of peripherally inserted central venous catheter(PICC) on the ratio of diameter of catheter to the vein(PICC),and to provide the basis for the selection of appropriate catheter.Methods:A total of 170 patients who met the criteria were selected as the subjects from September 2015 to March 2016 before and after catheter using SiteRite5 ultrasound for vascular assessment,measuring catheter vein diameter,venous catheter catheterization calculation / diameter ratio,and assessed the occurrence of thrombosis.Up to 28 days,they were suspected to have thrombosis by ultrasound confirmed that there was no thrombus formation,on the different venous thrombosis/catheter diameter ratio were compared.Results:Ultrasound confirmed 59 cases(34.7%) of catheter thrombosis,venous catheter/diameter ratio less than 2,2 to 3,and the incidence of thrombosis in 3 patients were 52.6%,40.7%,21.5%,the difference was statistically significant(χ2=9.030,P=0.011).Conclusions:Catheter vein catheter/diameter ratio was smaller,the higher the incidence of thrombosis it recommended the use of visualization tools to evaluate venous venous catheter size,according to the size of the initiative to select the appropriate type of catheter,venous catheter catheterization increased/diameter ratio,prevention of thrombosis prospective.

peripherally inserted central catheter;catheter related venous thrombosis;catheter vein;catheter diameter;vascular assessment;blood flow velocity;intimal injury

廣東省省級科技計劃項目，編號：2014A020212218。

宋燕伶，護士，碩士研究生在讀，單位：510632，暨南大學附屬第一醫院；何金愛(通訊作者)、李倩玲單位：510632，暨南大學附屬第一醫院；劉胤佃、鄒曉春單位：510632，暨南大學。

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.019

1009-6493(2017)12-1470-04

2016-12-27；

2017-03-20)

引用信息 宋燕伶，何金愛，劉胤佃，等.置管靜脈/導管直徑比例對PICC相關性靜脈血栓的影響[J].護理研究，2017，31(12)：1470-1473.