杭州市白塔嶺社區日間照料中心健康管理模式探析

陳以華，陶月仙，唐浥云

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·綜合研究·

杭州市白塔嶺社區日間照料中心健康管理模式探析

陳以華，陶月仙，唐浥云

介紹了杭州市白塔嶺社區日間照料中心與第三方健康管理公司合作的發展模式，以期能更好地為居民提供健康服務，提升社區健康管理水平，并為其他地區社區健康管理發展提供參考。

社區護理；健康管理服務；日間照料中心；服務內容；服務流程；管理模式

2015 年國民經濟和社會發展統計公報數據顯示：2015年中國總人口數量已超13.7億人，60歲以上老齡人口達2.2億人，占總人口的16.1%，其中65歲以上老年人口1.43億人，占總人口的10.5%[1]。老齡化的快速發展，伴隨著未富先老、撫養比快速攀升等特點。眾所周知，人類在步入老年以后，身體的各項機能會逐漸衰退，各種疾病也會悄然而至。調查顯示：我國60歲以上老年人中，慢性病發病率為53.9%，人均患有2種或3種疾病[2]。據統計：中國大部分老年人不知道自身的疾病狀況，對高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全等疾病缺乏相關知識，加上此類疾病初期癥狀不明顯，易被忽視。同時，也有很大一部分老人因為得不到專業的照顧而常年被疾病纏身。如何改變這一現狀，單單依靠醫療衛生機構是遠遠不夠的，更無法實現專門的醫療、護理服務，嚴峻的形勢迫使社區居家養老成為社區居民健康管理服務的重要組成部分。社區日間照料中心是介于居家養老和機構養老之間的形式，目前我國日間照料中心正逐漸得到發展，但服務水平與發達國家相比還存在一定的差異。現以杭州市白塔嶺社區日間照料中心為例，進行初步探討。

1 社區健康管理

健康管理是指對個體或群體的健康進行全面監測、分析、評估，提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程。宗旨是調動個體、群體及整個社會的積極性，利用有限的資源來達到最大的健康效果，為個體和群體(包括政府)提供有針對性的科學健康信息并創造條件采取行動來改善健康。基本步驟就是了解個體的健康、進行健康及疾病風險性評估，最后進行健康干預。基本策略包括生活方式管理、需求管理、疾病管理、災難性病傷管理、殘疾管理和綜合的群體健康管理[3-4]。社區健康管理是以社區全體居民為服務對象，對全社區居民的生命全過程進行系統的監控、指導和維護服務,將預防保健、健康教育和疾病治療結合到一起,落實“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的服務模式,真正實現“治未病”的目標,有效地分流病人,減輕大醫院的壓力,逐步緩解看病難、看病貴的問題[5]。目前，社區衛生服務模式可分為4種[6]:設立社區衛生服務管理中心、行業分散管理、社區衛生服務中心(站)一體化管理和委托經營管理。其本質是為社區居民提供醫療衛生服務和健康管理服務。目前我國的社區健康管理模式主要包括4CH8社區健康管理模式[7]、社區健康管理 HOPE 模式[8-9]、全科團隊模式[10]、基于全科醫生的社區健康管理模式[11]、基于云計算遠程平臺的社區健康管理服務運行模式[12]、健康管理和基本醫療的“分離模式”[13]、中醫藥特色社區健康管理模式[14]和健康促進志愿者模式[15]等。日間照料中心是對社區居民提供健康管理的一種形式，也是目前較普遍的一種服務方式。隨著社會經濟水平的高速發展和人口老齡化的加快，致使慢性病和老年性疾病的患病率和死亡率不斷上升，人們對健康的需求日益增加，不僅包括獲取醫療衛生資源，也包括對健康的維護。當前，我國社區衛生服務中心醫療資源配置不合理，導致不能滿足社區居民的健康需求，因此有必要建立以健康管理為基礎的社區日間照料中心。

2 白塔嶺社區健康管理模式

2.1 白塔嶺社區探索健康管理模式的背景 杭州市南星街道白塔嶺社區處于錢塘江南岸，所住居民共4 079人，退休人員800人，于2013年在社區便民服務中心2層、3層新裝修落成了社區日間照料中心，包含康復指導室、理療休息室、預防保健室等功能模塊。完整的硬性配套使得養老服務得以更好地開展，但是不足也逐漸顯現。調查發現：雖然日間照料中心服務模塊應有盡有，由于沒有各專業人員駐扎與領導管理，老年人來得不多，各種儀器使用率很低，造成了康復醫療資源的浪費，偌大的日間照料中心顯得空空蕩蕩。如何改變日間照料中心的現狀，滿足絕大部分在家沒有享受過日間照料中心福利的老年人的身心需求，是社區管理人員首先要考慮的問題。為此，白塔嶺社區與一家專業的健康管理公司合作，由健康管理公司委派專業的健康管理師、營養師、護士等入住日間照料中心，形成“社區-企業”為一體的日間照料中心，探索一種新型的社區健康管理模式。

2.2 構建白塔嶺社區健康管理服務模式

2.2.1 服務對象 白塔嶺社區日間照料中心的服務對象為居住在本社區的居民，重點是高齡、空巢、獨居、生活困難的老年人。

2.2.2 服務內容 服務內容主要包括：健康體檢、健康教育、微信建群。

2.2.2.1 健康體檢 定期為居民提供簡單的體檢、醫療咨詢以及保健建議，收集數據錄入系統，包括居民基本信息、居民健康數據、醫療服務過程數據，形成居民常規健康數據，實現系統化大數據分析，進行科學分析、科學管理養老服務過程與結果。

2.2.2.2 健康教育 日間照料中心是老年人的主要活動場所，需要加強對老年群體的健康教育，形成全社會關注老年保健教育的氛圍，強化老年人自我保健意識。健康教育方法：深入老年人家庭提供個體宣傳教育；組織健康培訓、健康講座；編制老年疾病知識手冊；開辦相應的健康熱線，組織體育鍛煉活動，如手指操、脊柱保健操、廣場舞等。健康教育內容：①精神衛生教育，定期組織一些有意義的聯歡活動，給予老年人精神寄托，提高其生活品質；②生活衛生教育，指導老年人保持充足睡眠，規律生活作息，預防和減少老年性疾病的發生，同時進行適當的體育鍛煉，促進新陳代謝，提高機體免疫力；③疾病預防教育，指導老年人學習老年疾病預防、老年飲食、生活保健及意外事故自我救助等知識，開展腦卒中預防、腦退化癥預防與護理、老人防跌倒以及照顧者服務等。

2.2.2.3 微信建群 為來日間照料中心進行健康體檢的居民建立電子檔案，通過大數據分析，建立各個亞健康的相關微信群，不定期地在相關群推送針對性的健康小貼士，并由專業的健康管理師回答居民的健康問題。

2.2.3 服務流程 白塔嶺社區日間照料中心的健康管理服務流程由采集信息、排查風險、社區關愛(CTC)檔案、轉化數據、時時咨詢、全面服務6方面組成。

2.2.3.1 采集信息 指采集會員健康信息，并針對信息做相應的檢測。參照美國以病人為中心的醫療之家(PCMH)[16]的工作流程。

圖1 以病人為中心的醫療之家工作流程

2.2.3.2 排查風險 以人群的健康需求為基礎，主要篩查健康的危險因素及疾病，對后期的健康干預具有指導意義。依據丹麥電子人力資源管理(EHR)系統建立規范的健康體檢標準，確保健康體檢的三性：即連續性、定期性、完整性[17-18]。連續性指在同一體檢機構定期進行5年的體檢，在日間照料中心的健康管理系統內形成一條信息鏈，幫助健康管理師細致、正確地了解居民的身體狀況，如有哪些疾病隱患，需要進行哪些方面的健康管理，做到早發現、早預防、早調理、早康復。定期性指跟蹤居民的定期檢查，以幫助健康管理師系統地了解被體檢對象的周期變化情況。完整性指體檢表內設定的一般情況包括婚姻狀況、生活習慣、血型、過敏史、既往病史、診斷及治療狀況、家族病史等，對疾病的早期診斷、不良生活習慣、其他常規、特殊檢查等，既包含反映身體健康狀況的基本項目，又包括一些針對惡性疾病和常見疾病的特殊檢查項目。通過對健康人群、亞健康人群、疾病人群的健康危險因素進行全面的監測、分析、評估、預測和維護，健康管理師將科學的健康生活方式傳授給體檢者，根據不同群體的需求，開展有效的健康教育和健康促進工作，改變傳統體檢單一的模式。

2.2.3.3 CTC檔案 即computer to customer，是為服務對象建立專屬、細致的健康檔案。根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》 提出的“逐步在全國統一建立居民健康檔案，實施規范管理，為電子病歷逐步過渡到電子健康檔案，建立全國統一的、標準化的居民健康檔案的”精神，日間照料中心構建完善個性化個人健康信息網站，發揮其電子病歷終身管理功能，將居民的個人健康信息、體檢報告收錄在其專屬的電子健康檔案中。目前，病人就醫的信息可以保存在醫院系統中，但其信息共享僅為醫院范圍內，不能跟隨病人終身，轉院即意味著重新檢查。而日間照料中心提供的個性化個人健康網站的電子健康檔案功能是居民的醫療信息終身化管理，每個居民可以很快獲取各自的所有醫療保健信息，如病史、過敏史、影像檢查、生化分析等，避免重復檢查，提高了診療效率，為解決現在日益嚴重的醫療資源匱乏和過度醫療的弊病開辟了一條新的解決之道。

2.2.3.4 轉化數據 是為服務對象提供一系列的評估報告，以反映各項檢查指標情況。日間照料中心專業健康管理團隊針對居民的生理、心理等健康狀態進行綜合評估，結合居民的健康檔案資料、體檢報告，根據居民當前及預期健康水平制定改善健康或管理慢性病的計劃，制定出生活方式干預或醫療保健的具體方案，力求做到個性化、人性化、科學化。根據健康計劃(包括飲食營養、運動娛樂、生活方式、行為矯正、心理調適)以及慢性病治療康復指導處方，制定科學的健康教育、健康促進和健康管理措施。致力于以健康檔案為抓手，通過深入收集居民飲食的基本習慣、生活作息數據、整理分析之后定期更新健康檔案中的慢性病信息，不但可以動態掌握居民身體健康狀況以及慢性病相關危險因素水平的變化，還可以對各類高危人群、慢性病病人采取針對性的干預措施，實現連續性的健康和疾病管理，同時為慢性病防控策略評價和政府決策服務，進一步推動慢性病防控工作進展。制定健康指導計劃在健康管理中具有重要作用，營養指導配合心理調節及運動管理等健康保障的措施應用于實踐時，其作用將會得到進一步發揮。而合理設計人性化、健康化、科學化的營養指導正是日間照料中心匹配居民數據的關鍵所在。

2.2.3.5 時時咨詢 提供24 h服務熱線，解釋個人健康信息及健康評估結果及其對健康的影響，并對個人健康管理計劃提供健康指導，制訂隨訪跟蹤計劃等。24 h咨詢服務流程見圖2。

圖2 24 h咨詢服務流程示意圖

2.2.3.6 全面服務 可以根據個人及人群的需求，通過互聯網查詢個人健康信息，進行健康指導，定期寄送健康訊息，提供個性化的健康改善行動計劃，針對就醫需求提供就醫指導及預約、陪診。進行定期電話、網絡或者家庭隨訪，跟蹤病人變化，及時更新計劃，健康管理團隊負責導診及預約專科醫療機構，圍繞居民醫療需求進行定期溝通，可通過適當信息技術的應用(結合相關診治醫生術后的跟進)，為病人提供全方位的醫療決策。三級甲等醫院服務流程圖見圖3。

圖3 三級甲等醫院服務流程圖

3 白塔嶺社區日間照料中心的服務內容

3.1 滿足居民基本健康服務需求 白塔嶺社區日間照料中心引入專業的健康管理服務團隊，為老人檢測生命體征，建立動態的個人電子健康檔案，開設健康講座。與杭州師范大學錢江學院結為戰略合作伙伴關系，針對家有老人尤其是殘障老人的子女及老人日常照護者，以課題研究的形式開展各類社區教學和培訓，例如老年護理知識培訓、殘障護理知識培訓等，降低因護理不當發生事故的風險，提高居民的護理知識。實行獨有的居家養老策運護理，對不便照顧老人的子女提前預訂需求護理，由專業護理員攜帶便攜式推車或爬樓機、上門將長期臥床、無人照護的老人運輸至日間照料中心，妥善安置后使其享受到專業的護理服務，提高日間照料中心的床位利用率，打通居家養老與社區養老的屏障。對于癱瘓老人，由專業的護理員到家中為老人進行更貼心和安全的護理服務。

3.2 滿足居民精神文化需求 白塔嶺社區日間照料中心引進老年大學模式，成立優學堂，以增長知識、豐富生活、陶冶情操、促進健康、服務社會、反哺互助為宗旨，將老人退休后的時間再次利用起來，邀請各高校老人聯手開設優學堂，為社區老人提供保健、藝術、電腦、英語、健身以及互聯網等各類學習交流活動，豐富老年人的業余生活，促進老年人互動，催生友誼，擴大老年人的社會交往，提升社會認同感，提升日間照料中心的人氣。組織養老方面的專家、學者對老齡科學進行綜合研究，為解決老齡化等一系列問題提供政策性建議，使老年人老有所學、老有所為、老有所依、老有所樂，造就與時俱進、自尊、自理、自強、有作為的新一代老年群體。

3.3 建立居民健康管理數據庫 前期通過基礎檢測了解老人的家族史以及現病史，對照社區衛生服務中心提供的各類數據，為居民建立個人或家庭電子動態健康檔案。只要查看數據就能清楚地了解老人目前的健康狀況，子女也可以通過微信查詢父母的健康檔案資料，了解父母基礎身體數據。這些數據可用于提供健康指導，如運動、營養和心理指導；檢測數據變化，用于早期預警、早期篩查，例如失智癥等還可為老年人定制不同的慢性疾病的營養食譜，最終結合社區老年食堂為老年人打造定制額健康套餐。健康檔案的形成使得老年人的健康等得到系統的保障，同時通過數據的推送及分析指導，讓子女參與到老年人的日常生活管理中。

4 小結

白塔嶺社區實施健康管理的主體為第三方健康管理公司，目前該模式已運營近1年，居民的健康服務需求得到了較大的滿足，滿意度較高。不僅為居民提供基本的健康服務，同時建立健康檔案數據庫，保證居民隨時了解自己的健康狀況，建立優學堂等為居民提供基本的精神文化服務，提高居民的健康水平和生活質量，有利于促進社會和諧。

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(本文編輯張建華)

Analysis of health management model of Hangzhou Baita ridge community day care center

Chen Yihua,Tao Yuexian,Tang Yiyun
(Hangzhou Normal University,Zhejiang 310036 China)

2013年中央財政支持地方高校發展專項資金項目，編號：ZX1301300100。

陳以華，護師，碩士研究生在讀，單位：310036，杭州師范大學；陶月仙(通訊作者)單位：310036，杭州師范大學；唐浥云單位：310000，杭州市護佰歲養老服務中心。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.021

1009-6493(2017)12-1478-04

2016-08-13；

2017-01-09)

引用信息 陳以華，陶月仙，唐浥云.杭州市白塔嶺社區日間照料中心健康管理模式探析[J].護理研究，2017，31(12)：1478-1481.