色素減退性蕈樣肉芽腫一例

顏文良 張 敏 劉 芳 劉海波 桑 紅

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色素減退性蕈樣肉芽腫一例

顏文良 張 敏 劉 芳 劉海波 桑 紅

色素減退性蕈樣肉芽腫是較罕見的MF臨床類型，在疾病的臨床診斷過程中，極易與白癜風、白色糠疹、花斑癬、麻風等混淆，致誤診及漏診，導致延誤治療。為提高對蕈樣肉芽腫以色素減退為主要表現的臨床類型的認識及診斷水平，現將我科收治1例色素減退性蕈樣肉芽腫病例，報道如下。

臨床資料 患者，男，55歲，已婚。因四肢散在色素減退斑1年余入院。患者于2011年2月無明顯誘因出現右大腿1處、左上肢2處小片狀色素減退斑，不伴明顯癢痛等不適。當地醫院予以外用藥物治療(具體不詳)后無明顯變化。2012年6月，患者發現皮損逐漸增大增多，于腰背部出現新發皮疹。右大腿部皮損增大為淡色斑片，境界清楚，上覆薄層鱗屑，外院予以派瑞松軟膏外用后可好轉。2012年9月患者至我科門診就診，行皮膚活檢考慮蕈樣肉芽腫，遂收住入院治療。既往有高血壓、冠心病病史。發現血糖升高數月，未用藥治療。體格檢查：一般情況良好，心、肺未見明顯異常。皮膚科情況：軀干、四肢散在色素減退斑，主要局限于四肢，境界清楚，上覆薄層鱗屑，軀干部位局限于腰背部(圖1,2)。實驗室及輔助檢查：血、尿、糞常規及血生化均無明顯異常，腫瘤抗原示：鐵蛋白749.1 μg/L。胸片、心電圖及腹部CT均未見明顯異常。皮膚活檢示：真皮淺層少量異型淋巴細胞浸潤并見表皮浸潤(圖3)，結合免疫組化標記，考慮蕈樣肉芽腫(早期改變)。免疫組化結果示：CD3++,CD43+++,CD5+++,CD4+(圖4),CD8 +(散),CD20-,CD79a-,GranB-,TIA-1-,Pf-,Ki67.5%+。診斷：蕈樣肉芽腫。治療：予以干擾素α-1b針300萬單位肌注隔日1次，窄波UVB照射隔日1次，治療2周皮損明顯好轉后出院，出院后繼續行紫外線UVB治療每周2次，門診隨訪1年余，患者原有皮損色素均明顯加深，未見新發皮疹。現仍在隨訪中。

圖1 左側腰背部見散在色素減退斑 圖2 雙側大腿可見色素減退性斑片，表面覆薄層鱗屑 圖3 表皮內異型淋巴樣細胞浸潤,可見Pautrier微膿腫(HE,×400)

4a:CD3++,4b:CD43+++,4c:CD4+,4d:CD5+++

討論 色素減退性蕈樣肉芽腫由Ryan等[1]于 1973年首先報道 ,是蕈樣肉芽腫中較少見的種類，好發于有色人種。起始發病年齡相對較年輕,國外報道大多數患者發病年齡20～30歲[2]。國內患者平均年齡為44.6歲，較國外統計平均年齡大，但仍較經典型MF年齡小，國內有統計49例蕈樣肉芽腫患者平均發病年齡為52.3歲[3]。

典型蕈樣肉芽腫臨床表現分為紅斑期、斑塊期及腫瘤期，少數患者可表現為風團、水皰或紫癜樣皮損等多形性表現。色素減退性蕈樣肉芽腫作為蕈樣肉芽腫的一種特殊類型，其臨床主要表現為色素減退斑，大部分為多發性皮損表現，少數也可單發，軀干及四肢均可發生，也可同時伴有紅色斑片和斑塊，皮損常無自覺癥狀。因其發病年齡相對較輕，且皮損臨床表現的非特異性，臨床上常易誤診為麻風、白癜風、花斑癬、炎癥后色素減退等疾病。因此，臨床中應該重視并加強皮膚活檢，避免漏診、誤診。

蕈樣肉芽腫臨床表現多樣，無明顯特異性，診斷主要依靠組織病理及免疫組化結果。色素減退性蕈樣肉芽腫主要病理表現為表皮內異型淋巴樣細胞浸潤,可見Pautrier微膿腫，與經典MF無明顯差別。

國外的研究結果較為多樣，Neuhaus等[4]發現CD8陽性表達于60%的印度HMF患者，而Ardig'o等[5]發現CD4陽性表達于57%的白種人的HMF患者，結果的差異可能與患者的種族和地域差異有關，尚待進一步研究。在文獻統計的5例病例中，有 2例表現為CD4陽性，1例表現為CD8陽性，2例CD4和CD8均為陽性表達，因病例數相對較少，尚不能說明問題。T細胞受體基因重排有助于明確單克隆T細胞，對于明確診斷有一定的幫助。但TCR陽性也可出現在炎癥性皮膚病，如炎癥期白癜風患者中。

HMF的發病機制不明,有推測可能與抑制CD8+T細胞破壞黑素細胞有關，與白癜風相似。 El-Darouti等[6]發現白癜風和HMF在發病機制上，CD3,CD4,和CD8的免疫表型沒有明顯的差別。Singh等[7]認為CD8+T細胞的細胞毒效應導致CD117不穩定及表達下降，從而使表皮的黑素細胞功能紊亂，數量下降。也有認為腫瘤壞死因子表達的增加和成纖維生長因子mRNA表達下降可能與HMF色素減退有關[8]。

HMF通常表現為慢性、良性的生物學過程，跟傳統的蕈樣肉芽腫相比預后較好 ,對多種治療方法，反應均較良好。常用的治療方法有光化學療法、局部外用氮芥、強效糖皮質激素等。近年來窄波 UVB被證明是一種有效而簡便的治療手段，它避免了因服用補骨脂導致的惡心、嘔吐、肝損害以及形成白內障的風險，國外文獻報道亞洲人群HMF患者使用窄波UVB治療，一周2次，可取得較好療效[9]。本例患者使用窄波UVB治療，同樣取得較好療效。而黑種人治療所需劑量及頻次均應較淡色人群高，因為大量黑色素的作用，黑種人皮膚對UVB輻射光阻擋作用較白種人高兩倍[10]。

[1] Ryan EA, Sanderson KV, Bartak P, et al. Can mycosis fungoides begin in the epidermis? A hypothesis[J]. Br J Dermatol,1973,88:419-429.

[2] Uhlenhake EE, Mehregan DM. Annular hypopigmented mycosis fungoides: a novel ringed variant[J]. J Cutan Pathol,2012,39:535-539.

[3] 梁俊琴,迪麗努爾.蕈樣肉芽腫49例臨床分析[J].皮膚病與性病,2012,34(1):36.

[4] Neuhaus IM, Ramos-Caro FA, Hassanein AM. Hypopigmented mycosis fungoides in childhood and adolescence[J]. Pediatr Dermatol,2000,17:403.

[5] Ardig'o M, Borroni G, Muscardin L, et al. Hypopigmented mycosis fungoides in caucasian patients: a clinicopathologic study of 7 cases[J]. J Am Acad Dermatol,2003,49:264.

[6] El-Darouti MA, Marzouk SA.Vitiligo vs. hypopigmented mycosis fungoides(histopathological and immunohistochemicalstudy, univariate analysis)[J]. Eur J Dermatol,2006,16:17.

[7] Singh ZN, Tretiakova MS, Shea CR, et al. Decreased CD117 expression inhypopigmented mycosis fungoides correlateswith hypomelanosis: lessons learned from vitiligo[J]. Mod Pathol,2006,19:1255.

[8] Seif El, Nasr H, Shaker OG, et al. Basic fibroblast growth factor andtumour necrosis factor alpha in vitiligo andother hypopigmented disorders: suggestivepossible therapeutic targets[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol,2013,27:103.

[9] Kanokrungsee S, Rajatanavin N, Rutnin S, et al. Vachiramon. Efficacy of narrowband ultraviolet B twice weekly for hypopigmented mycosis fungoides in asians[J]. Clin Exp Dermatol,2012,37:149-152.

[10] Brenner M, Hearing VJ. The protective role of melanin against UV damage in human skin[J]. Photochem Photobiol,2008,84:539-549.

(收稿：2014-07-15 修回：2014-08-25)

南京軍區南京總醫院皮膚科， 210002

桑紅，E-mail: shzwqzsl@163.com