張 斌

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面部和外陰部皮膚惡性腫瘤切除后創面缺損的修復

張 斌

皮膚惡性腫瘤的發生不僅損害皮膚，還會侵襲重要組織和器官，嚴重者可危及生命。外科手術徹底切除病灶組織仍是治療首選[1]。1995-2014年我們共治療471例特殊部位的皮膚惡性腫瘤患者，取得了滿意的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般情況 皮膚惡性腫瘤住院患者471例，男254例，女217例，年齡33～89歲，平均62.7歲。皮損位于眼部82例，鼻部97例，上唇42例，下唇53例，耳部36例，女性乳房17例，男性乳房2例，男性外陰部69例，女性外陰部73例。臨床類型基底細胞癌209例，其中上眼瞼54例，下眼瞼 11例，鼻部75例，上唇42例，下唇4例，耳部11例，乳房5例，陰囊5例，小陰唇2例。鱗狀細胞癌174例，其中下眼瞼16例，鼻部18例，下唇46例，耳部25例，陰囊27例，大小陰唇42例。疣狀癌5例，其中下唇3例，陰莖2例。鮑溫病18例：鼻部4例，男性外陰部5例，女性外陰部9例。惡性黑色素瘤下眼瞼1例。濕疹樣癌64例，其中女性乳房14例，陰囊和陰莖包皮以及腹股溝30例，陰阜和大小陰唇以及腹股溝20例。創面缺損0.8 cm×1.0 cm～12 cm×6 cm。

1.2 手術切除 設計手術切口并畫線，鮑溫病沿皮損外3 mm左右，基底細胞癌、疣狀癌和高分化鱗狀細胞癌沿皮損外5 mm左右，高分化鱗狀細胞癌和濕疹樣癌沿皮損外10 mm左右，惡性黑色素瘤按照美國抗癌協會和國際抗癌聯盟制定的標準實施。局部浸潤麻醉滿意后，切開皮膚至皮下組織，病灶組織切除后送檢術中病理確定邊緣和底部已全部切凈后再行修復，其中47例為邊界不清或形狀不規則以及復發性的基底細胞癌患者，應用Mohs顯微描記手術1～2次后切緣和底部切除干凈，其余通過術中多點取材(上、下、左、右和底部等)來確定手術切除邊界。

2 修復方法

2.1 修復方式 經術中冰凍切片病理組織學確定邊界安全后，缺損創面均不能直接拉攏縫合，若勉強直接縫合后可導致眼、鼻、唇等重要器官牽拉變形。經過以下植皮、單個局部皮瓣、帶蒂軸型皮瓣、聯合皮瓣等四種方式修復(圖1)。

圖1 皮膚惡性腫瘤切除術后創面修復方式

2.1.1 植皮(65例) 取皮部位為耳后或腹部，徒手取皮。供皮區畫出切取皮膚的大小，一般大于皮損面積的10%左右，手術刀切取帶有皮下組織的皮膚，用小剪刀修剪成中厚皮片移植于缺損處，間斷縫合后打包推，術后12～14天拆除縫線。

2.1.2 局部皮瓣(324例) 推進皮瓣：在缺損外側皮膚松弛處設計兩個側方延伸平行或曲線切口，形成皮瓣后牽拉覆蓋創面。

旋轉皮瓣：在缺損外側設計弧形的延伸切口，弧形切口的長度與缺損長度的比約為4∶1，形成皮瓣旋轉覆蓋創面。

易位皮瓣：在缺損外側設計皮瓣，形成皮瓣后經側方旋轉方式覆蓋鄰近的創面。

2.1.3 帶血管蒂軸型皮瓣(35例) 額部皮瓣：常用為正中額部皮瓣或旁正中前額皮瓣，主要血供為兩側或一側的滑車上A及內眥A，可以修復鼻部大的缺損[2]。術前多普勒血流探測儀測定軸心血管的體表投影并標記。一期形成帶血管蒂的皮瓣旋轉180°修復創面，皮瓣轉移后3～4周后可以二期斷蒂。如果手術一期完成，可將蒂部皮膚去表皮后通過眉間皮下隧道將皮瓣轉移至受區。

鼻唇溝皮瓣：血供為多源性，可以面動脈、面橫動脈或其分支為蒂，也可以內眥動脈、眶下動脈、上唇動脈為蒂，皮瓣的蒂可以選擇在上、下、內、外4個方向。鼻唇溝皮瓣是一個軸型皮瓣，如果深部穿支未保留則轉化成隨意皮瓣，皮瓣的長寬比例可適當增加到4∶1，鼻唇溝皮瓣適合于鼻背、鼻側壁、鼻尖和鼻翼的中小程度缺損修復[3]。

口唇Abbe-Estlander瓣：Abbe瓣是以下唇兩側唇動脈為蒂，修復上唇缺損或反之上唇設計皮瓣修復下唇。一期形成皮瓣修復缺損，術后3周二期斷蒂。設計在唇中為Abbe瓣，在唇側口角區為Estlander瓣。

陰股溝皮瓣：為多源性血供，主要有陰部外淺動脈、陰(囊)唇后動脈、閉孔動脈前皮支以及旋股內側動脈皮支等吻合在陰股溝區形成豐富的血管網[4]。術前多普勒探測陰唇后動脈淺出深筋膜的位置及走向并標出，以陰部內動脈的陰唇后動脈外側支為血管蒂，以會陰部與大腿之間的股會陰溝為長軸形成皮瓣覆蓋創面，供區創面直接拉攏縫合[5]。

2.1.4 聯合皮瓣(47例) 一個皮瓣不能很好地修復創面，往往需要設計2個或2個以上的皮瓣來修復缺損創面[6]。

2.2 特殊部位 眼部82例，植皮23例，局部皮瓣59例，聯合皮瓣7例。眼部缺損分為全層缺損和非全層缺損，按部位分為上瞼、下瞼、內眥、外眥、以及瞼緣等缺損，按深度分為前層缺損和后層缺損。眼瞼缺損應根據分區修復，上下眼瞼的閉合功能和美容外觀要同時兼顧。

鼻部97例：植皮37例，局部皮瓣42例，帶蒂軸型皮瓣15例(額部皮瓣3例、額鼻皮瓣5例、鼻唇溝皮瓣7例)，聯合皮瓣11例。鼻部分為上1/3、中1/3、下1/3缺損。下1/3缺損修復相對困難，應遵循鼻亞單位美學原則修復，全層缺損需要外層皮膚、內襯、中間支架的修復[7,8]。

上唇部位42例：植皮2例，局部皮瓣29例，帶蒂軸型皮瓣5例，聯合皮瓣5例。下唇53例，局部皮瓣47例，帶蒂軸型皮瓣4例，聯合皮瓣5例。唇缺損的修復主要是皮膚缺損[9]，若全層缺損超過1/2應用唇瓣修復，口唇的修復并防止小口畸形。

耳部25例：植皮7例，局部皮瓣18例。老年人全耳再造的愿望不太強烈，主要是殘耳修復，保留耳根可佩戴眼鏡[10,11]。

女性乳房17例：局部皮瓣17例。乳房濕疹樣癌應行乳房單純切除術。男性乳房2例：局部皮瓣2例。

男性外陰69例：局部皮瓣47例，帶蒂軸型皮瓣4例，聯合皮瓣11例。陰囊皮瓣可以為軸型皮瓣也可隨意皮瓣[12,13]。女性外陰73例：局部皮瓣56例，帶蒂軸型皮瓣7例，聯合皮瓣9例。陰唇瓣可以修復小陰唇等的缺損[14]，陰股溝皮瓣可以修復同側陰阜、大小陰唇以及腹股溝等處的缺損。

3 結果

471例手術患者，其中所植皮片全部成活。皮瓣術后感染2例，血腫12例，皮瓣遠端部分表皮壞死1例，經過外科對癥處理后愈合良好。所植皮膚和轉移皮瓣術后317例得到隨訪，時間為1～5年，外觀滿意。基癌術后2年復發1例，術后5年復發1例。面部鱗癌術后淋巴轉移2例，術后2年內死亡3例，外陰部濕疹樣癌術后5年復發1例。其余隨訪患者局部病變未見復發。

4 討論

面部和外陰部的體表器官解剖結構精細復雜，最外層覆蓋著皮膚組織，是皮膚惡性腫瘤好發和復發的高危解剖部位[15]，即使小的皮損也可導致器官的畸形和毀容。手術的原則為惡性皮損的徹底切除，創面無瘤組織是首要原則的，其次才是缺損創面的閉合，Mohs顯微描記手術和術中冰凍切片可以最大限度的保留正常皮膚組織[1]。

惡性皮損切除后的缺損創面修復主要包括植皮和皮瓣兩種方式修復。本組植皮占13.80%；皮瓣占86.20%,其中局部皮瓣占68.79%，帶血管蒂軸型皮瓣占7.43%，聯合皮瓣占9.98%。局部皮瓣與受區最近，可以帶蒂即時轉移，與受區部位的色澤、質地、厚薄以及組織結構的特點等均接近，匹配性最好，術后美容效果最佳，具有美學價值。因此，局部皮瓣仍是皮膚外科最常用的首選皮瓣。

手術修復的原則是次要組織修復重要組織。眼、鼻、唇、耳等較小的缺損可以應用眼部、鼻部、唇部、耳部以及其周圍的皮膚形成局部皮瓣修復，較大的可應用額部或面頰部皮膚組織修復，這是因為相對于眼、鼻、唇、耳等是次要組織，是修復面部重要器官缺損最匹配的組織。

注意事項：①為了獲得滿意外觀，眼、鼻、唇等處的缺損修復設計要防止因切口張力過大導致的器官牽拉變形，還要考慮三維解剖立體結構的功能修復和亞單位的美學修復。②局部皮瓣多數為隨意皮瓣，由于面部血供豐富長寬比例的設計可以達到5∶1左右，皮瓣剝離層次要準確，蒂部帶深部筋膜組織可以保障皮瓣更好的血供。③皮瓣切口設計在隱蔽部位或器官輪廓線以及美容單位分界線(鼻唇溝、鼻翼溝、唇紅緣、瞼緣等)，要盡量順應皮紋走向。④帶血管蒂軸型皮瓣不受長寬比例的限制，形成皮瓣時不要刻意解剖軸心血管，適當保留血管蒂周圍組織，以避免損傷軸心血管而導致手術失敗。⑤對于較大的缺損，單個皮瓣難以修復，可以遵循亞單位分區原則，在不同區域使用多個或多種皮瓣聯合修復[5]。⑥對于復發癌建議Mohs顯微描記外科手術切除，創面修復方法最好是創面植皮，而不是皮瓣轉移。

皮膚惡性腫瘤多侵犯皮膚，若不及時治療可以導致體表器官全層及深部組織的癌組織侵襲，最終導致面部和外陰等重要器官的擴大切除，而體表器官的重建與再造是一個巨大的挑戰，需要多學科的協作。因此，皮膚惡性腫瘤的早期診斷和治療對于皮膚科醫生十分重要，可以避免重要器官功能和外觀的進一步破壞，從而提高了患者的生活質量。

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[15] 羅西尼,李航,主譯.皮膚外科學：治療皮膚外科[M].北京：人民衛生出版社,2012.280-314.

(收稿：2014-10-31)

大連市皮膚病醫院外科,116021