雙能CTA在腎癌術前評估中的新應用

王仕軍　湯春貴　謝應朗　馬婉軍　程維高

[摘要]目的通過雙能CTA與常規CTA在腎癌術前評估中的對比研究，探討雙能CTA在腎癌術前評估中的新應用。方法從腎癌患者中隨機挑選行雙能CTA檢查的30例，行常規CTA檢查的30例，分別重建VR、MIP、CPR圖像；對行雙能CTA的患者行虛擬平掃及碘分布圖重建；對比兩種方法在腎癌供血動脈、變異血管的圖像質量、圖像重建效率、輻射劑量、定性診斷價值方面各自的優勢。結果雙能CTA組圖像質量評分為：1分7例（23.4%）、2分12例（40.0%）、3分10例（33.3%）、4分1例（3.3%）；常規CTA組圖像質量評分為：1分8例（26.7%）、2分13例（43.3%）、3分9例（30.0%）、4分0例（0），P值均大于0.05，故兩組顯示血管圖像質量無明顯差異。雙能CTA圖像處理時間為（303±18）秒，常規CTA圖像處理時間為（581±36）s，兩組圖像重建時間對比差異具有統計學意義（P<0.05）。雙能CTA組因為有虛擬平掃功能，從而較常規CTA組減少一次平掃，故輻射劑量低于常規CTA組，并且雙能CTA能定量分析腎癌瘤體的強化程度。結論雙能CTA與常規CTA相比，不僅優化了常規CTA的圖像后處理功能，還增加了虛擬平掃及碘分布圖重建功能，使腎癌的術前評估更加準確、快捷、安全、全面。

[關鍵詞]雙能CTA；常規CTA；腎癌；術前評估

腎癌亦稱腎細胞癌，是最常見的腎實質惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的3.5%。腎癌的治療主要是手術切除，腹腔鏡腎癌根治術在臨床上已得到廣泛應用，逐步發展成為治療腎癌最安全、最有效的微創方法。如今CTA已被認為是腹腔鏡下腎癌根治術術前評估的常用手段，隨著雙源CT技術的臨床應用，雙能CTA不僅具備常規CTA的圖像后處理功能，還增加了新的圖像后處理技術，本文主要探討雙能CTA在腎癌術前評估中的新應用。

1.資料與方法

1.1一般資料

收集我院2015年3月～2016年7月期間經手術病理證實為腎癌患者的資料，根據技師操作習慣不同分為雙能CTA組和常規CTA組，分別為其從中隨機挑選行雙能CTA檢查的30例，行常規CTA檢查的30例。雙能CTA組：男17例，女13例，年齡22～79歲，平均59.8歲，其中透明細胞癌23例，顆粒細胞癌6例，混合細胞癌1例；常規CTA組：男19例，女11例，年齡23～85歲，平均65.2歲，其中透明細胞癌18例，顆粒細胞癌9例，混合細胞癌2例，腎嫌色細胞癌1例。兩組間男女比例、年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

采用Simens Somatom Definition Flash炫速第二代雙源CT機進行檢查，掃描范圍為肝臟上緣至腎臟下緣。雙能CTA組掃描參數：A、B管球管峰值電壓分別為Snl 40kV、80kV，采用管電流調節（CARE Dosed4D）技術，球管旋轉時間0.5s，螺距因子0.6。常規CTA組掃描參數：球管電壓為140kV，最大毫安秒為105mAs，球管旋轉時間0.5s，螺距因子0.6。雙能CTA組經肘正中靜脈注射對比劑碘普羅胺（300mgl/ml）注射液80ml，注射流速4ml/s；常規CTA組注射對比劑碘普羅胺（370mgI/mL）注射液80mL，注射流速5mL/s，兩組均采用高壓注射器，感興趣區置于右腎門水平的腹主動脈，觸發閾值110HU，自動觸發，注射完對比劑20秒后常規皮髓質早期掃描、80秒后腎實質期的掃描，雙能CTA組分別可得Snl 40kV、80kV及混合能量圖像，并將掃描數據傳至Siemens syngo.via220501工作站；常規CTA組的掃描數據傳至MMWP72117工作站。均由2名有經驗的高年資醫師采用雙盲法進行MIP、VR、CPR、虛擬平掃、碘分布圖等圖像后處理。

1.3腎癌供血動脈、變異血管的圖像質量評估標準

腎動脈CT顯示分支的分級標準：腎動脈主干為1級分支；腎動脈前支、后支為2級分支；段支動脈為3級分支；段支以下的細小分支為4～5級分支。本研究根據上述分級將腎動脈的圖像質量評分分為四個等級：顯示1級分支評為1分；顯示2級分支評為2分；顯示3級分支評為3分，顯示4～5級分支評為4分。

1.4統計學處理

采用SPSS19.0統計軟件，兩組計量資料以（x±s）表示，重建圖像質量比較采用x2檢驗，重建時間比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1雙能CTA組與常規CTA組圖像質量比較

兩組顯示血管圖像質量評分無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2雙能CTA組與常規CTA組重建時間比較

兩組圖像重建時間對比差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3雙能CTA組與常規CTA組輻射劑量比較

雙能CTA組因有虛擬平掃功能，從而較常規CTA組減少一次平掃，故輻射劑量低于常規CTA組。

3.討論

腎癌的治療方法首選外科治療，且腎癌根治術是得到公認的可能治愈腎癌的方法，目前腎癌根治術分為開放腎癌根治術和腹腔鏡下腎癌根治術。由于腹腔鏡下腎癌根治術具有住院時間短、創傷小、失血量少、術后恢復快等優勢，使其成為目前首選的手術方式。故對于局限性腎癌，首選腹腔鏡下腎癌根治術，腹腔鏡下腎癌根治術中最主要的并發癥是大血管的損傷和術中、術后出血。腎癌除腎動脈供血外，常出現多種渠道的血供。如果術前未能準確評估腎血管的解剖形態、走行及是否存在變異等情況，那么術中會增加手術難度，導致手術時間延長，特別是術中熱缺血時間延長，術中出血量、術后滲血量增高，相關并發癥增多，住院時間延長。

通過數據比較，兩組采用VR、MIP及CPR重建方式生成的圖像質量無明顯差異（圖1～2），其在腹腔鏡下腎癌根治術術前評估中的共同臨床價值主要有以下幾點：（1）VR圖直觀、準確地顯示腎癌的血管系統，特別是腎癌的供血動脈和變異血管，并且可以從多個角度觀察腎癌供血動脈及變異血管的數目、走行、以及與腫瘤的關系，為手術方案的制定提供客觀依據。（2）MIP可以清晰顯示腎癌與集合系統之間的最短距離，有助于選擇最佳的手術路徑，防止術中損傷集合系統，從而避免術后漏尿。并且MIP以類似血管造影的方法顯示血管，圖像中增強的血管與周圍組織結構有鮮明對比，可以清晰地顯示管壁散在的鈣化、管腔內的充盈缺損，同時還可以提供腫瘤大小、位置及其侵潤腎實質的深度，有利于術前評估手術的范圍。（3）CPR可準確顯示腎靜脈及下腔靜脈癌栓情況，從而為腫瘤的分期和治療方式提供依據。

常規CTA僅單純基于物質CT值的衰減自動去骨，常常造成去骨過度或去骨不全，需要人工手動去骨修正，明顯增加了圖像重建的工作量。而雙能CTA基于碘劑與骨骼對不同能級x線衰減率不同而產生不同的能譜曲線，采用雙能去骨血管成像軟件的一健操作功能，從而快速、準確地篩選出血管，減少重建時間，提高重建效率。

雙源雙能量CT減影功能可以利用血管內含碘對比劑的碘分離技術產生非增強的虛擬圖像，通過計算出虛擬平掃圖像，從而代替常規的平掃。有文獻報道虛擬平掃圖像質量與真實平掃無明顯差別，與本次實驗結果一致（圖3～5）。那么在患者檢查時就可以只進行動脈期和靜脈期掃描，省去一次常規平掃，故患者所受射線劑量為常規3期增強掃描的61%，從而大大降低了患者所受的輻射劑量。

利用雙能量軟件中Liver VNC功能，運用偽彩色蒙版顯示圖像中碘的分布，選取瘤體的不同部位定量測量病灶的含碘量，碘分布圖中碘強化值可用于評價腫瘤的血供程度。金原等研究認為在皮髓交界期腎透明細胞癌碘分布圖像碘值[（2.75±1.05）mg/mL]高于非透明細胞癌[（1.25±0.72）mg/mL]。故碘分布圖可定量分析腎癌瘤體的強化程度，利于對病變性質進行定性或分型（圖6～8）。

雙能CTA因其超快的掃描速度與超低的輻射劑量和快速的重建方法得到越來越多專業人士的認可，與常規CTA不同的是，雙能CTA不僅能提供VR、MIP及CPR等重建技術，還能提供虛擬平掃、碘分布圖，在清晰全面地顯示腎血管及變異血管的解剖結構、走行及數目等情況下，同時取消常規平掃，減少輻射劑量；并且碘強化值能定量分析腎癌瘤體的強化程度，利于對病變性質進行定性或分型，從而使腎癌的術前評估更加準確、快捷、安全、全面。