PFNA與InterTan內固定系統治療股骨轉子間骨折療效比較研究

王小芃

[摘要]目的比較PFNA與InterTan系統在治療股骨轉子間骨折的療效，為股骨轉子間骨折手術方式的選擇提供依據。方法對我科2013年2月～2014年1月采用PFNA或InterTan系統內固定治療的64例股骨轉子間骨折患者進行前瞻性對照研究，28例為PFNA治療，36例采取InterTan治療。比較兩組的手術時間、術中出血量、住院時間、1年后髖關節功能等。結果PFNA組較InterTan組手術時間相對較短，兩者術中出血量、住院時間、1年后Harris評分沒有明顯差異。結論PFNA和InterTan兩種內固定設計均符合轉子間骨折的生物力學要求，符合微創手術理念，其中PFNA組件更少，操作相對簡單，手術時間短，對需要減少手術時間的老年患者更為有利，InterTan理論上具有更高的穩定性，更適合復雜骨折、不穩定骨折且相對較年輕的股骨轉子間骨折患者使用。

[關鍵詞]股骨轉子間骨折；PFNA；InterTan；內固定

90%的老年股骨轉子間骨折由低能量的跌倒引起的。高齡股骨轉子間骨折患者死亡率為15%～20%；而且存活的老年患者不能恢復到骨折前的功能水平。給社會造成了嚴重的醫療與經濟負擔。保守治療容易引發各種合并癥，死亡率高。目前大多數學者主張早期手術治療。DHS內固定系統曾在治療股骨轉子間骨折領域得到了廣泛的應用，但髓內釘固定系統在力學穩定性上強于DHS系統、手術操作簡便、切口微創，逐漸成為股骨轉子間骨折治療的主流。目前對于PFNA、InterTan這兩種常見的髓內固定方式的比較，有學者回顧性分析，認為兩種固定系統在手術時間、術中出血量、術后恢復時間、術后功能上無統計學意義差異，而另一部分學者的回顧性分析得出不相同的結論。為此我們進行前瞻性對照研究，分析比較PFNA系統與IntrenTan系統治療股骨轉子間骨折的臨床療效，為股骨轉子間骨折手術方式的選擇提供依據。

1.資料與方法

1.1一般資料

所作的比較研究經本院倫理委員會討論通過，患者及家屬簽署知情同意書，依照入院順序進行隨機化數字處理后分組進行手術，2013年2月～2014年1月本科治療的股骨轉子間骨折患者共64例，均經雙髖正位、患髖側位x線片及CT三維重建確診、分型。年齡65～103歲，平均（67.0±3.2）歲，手術時間約為傷后1～2周內進行，平均5.1d。骨折分型按AO分型，其中A1型11例、A2型39例、A3型14例，術前用美國麻醉學會ASA評級進行風險評估，1級患者3例，2級患者36例，3級24例，4級1例。其中28例為PFNA治療，36例采取了InterTan治療，兩組患者男女比例、年齡、性別、術前ASA評分、患病程度（AO骨折分型）差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2納入與排除標準

納入標準：（1）單側股骨轉子間骨折；（2）新發骨折；（3）第一次手術。

排除標準：（1）年齡<64歲；（2）多發骨折；（3）凝血功能異常。（4）已存在下肢深靜脈血栓者。（5）失聯、死亡患者。

1.3方法

患者入院后即采用脛骨結節骨牽引等方法減輕疼痛，圍手術期調控高血壓、糖尿病、心功能不全，治療肺部感染等合并癥，將血紅蛋白改善到90～100g，L以上，等待手術期間積極進行擴胸運動等肺部體療、傷肢股四頭肌等長收縮。

1.3.1PFNA組 采用椎管內麻醉+神經阻滯，或者全麻，平臥于牽引床上，“C”臂機透視下復位，消毒鋪單，大轉子頂點上方縱行切口2～3 cm。于大轉子頂點，通常更稍偏向內側進針，依次開口、擴大主釘入口，盡可能避免插釘時髖內翻及外側壁劈裂，透視下測量髓內釘合適長度，隨后將主釘置入髓腔，在輔助瞄準器下打入股骨頸防旋螺釘并置遠端鎖釘。

1.3.2InterTan組 采用與PFNA組相同麻醉、體位、骨折復位及置人導針方法，擴髓器擴髓后植入InterTan主釘，瞄準器輔助下向股骨頸置入合適長度的拉力螺釘與加壓螺釘，透視證實加壓效果良好，在瞄準器輔助下置入遠端鎖釘。

1.4術中及術后管理

所有手術均由本院副高以上職稱骨科醫師進行。術后動態監測血液分析、血沉、C反應蛋白及肝腎功能，術后預防下肢深靜脈血栓，并監測凝血功能。術后第1天床上行下肢股四頭肌等長收縮，次日開始患髖功能鍛煉，隨后逐步過渡到患肢部分負重站立、行走，術后4～12周x線片示骨折端有連接骨痂生長后逐漸增加負重直至完全負重（認知能力及機體協調能力低下的老年患者負重時間酌情延遲）。術后1年內每月對病人進行隨訪，內容包括影像學檢查、髖關節功能測定等，最終獲得1年后的影像學資料及髖關節功能評分。

1.5觀察指標

比較兩組手術時間、手術失血量、住院時間、1年后髖關節功能評估（按Harris評分。Harris評分：評分的內容包括疼痛、功能、畸形和關節活動度四個方面，該評分系統是由Harris（1969）提出，其分數分配比例為44：47：4：5。該系統主要強調了疼痛與功能的重要性。

1.6統計學處理

數據處理在SPSS19.0統計分析軟件上進行。兩組數據對比分析，計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本f檢驗，無序分類資料采用x2檢驗，單向有序分類資料采用秩和檢驗，假設檢驗統一使用雙側檢驗，給出檢驗統計量及其對應的P值，以P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1統計結果

觀察對比1年后兩治療組的療效，PFNA組較InterTan組手術時間相對較短，P<0.05，存在顯著性差異，兩者術中出血量、住院時間、1年后Harris評分比較，P>0.05，沒有明顯差異。結果見表1。

2.2典型病例

PFNA典型病例，女性，87歲，圖1A為術前正位片，圖1B、1C為術后正、側位片；InterTan組典型病例，女性，76歲，圖2A為術前正位片，圖2B、2c為術后正、側位片。兩種固定方式均屬于髓內固定，皆可獲得良好的復位與骨折穩定。

3.討論

手術治療已成為目前治療股骨轉子間骨折的基本原則。目前髓內固定的微創操作被大部分骨科醫生掌握，微創的切口更容易被普通病患接受。同時隨著設計進步、技術工藝的提升，髓內釘適應癥進一步擴大，涵蓋了幾乎所有模式的轉子間骨折，髓內固定系統及后續衍生、改良系統已成為臨床醫師治療轉子間骨折的“全天候武器”，在手術經驗大量積累的基礎上，產生豐富多樣的手術技巧及輔助固定方式（增加鋼板、克氏針、骨水泥等），增加了髓內系統治療轉子間骨折的廣度及深度，髓內釘固定系統逐漸成為治療這類骨折的主流術式[16]。

PFNA為改進型股骨近端髓內釘系統，使得固定更有效、操作更簡單。螺旋刀片代替PFN的兩枚螺釘，PFNA遠近端直徑略小，偏心距較PFN減少，更符合股骨近端髓腔的解剖形態，采取自旋方式進入股骨頭并壓填骨質，較大刀片面積最大程度上填壓骨質獲得理想錨固，旋轉刀片打入時填壓過程明顯，而骨質密度相對較高的患者容易導致骨質崩裂或者斷端分離，因此骨質疏松的患者更加適宜。InterTan為互相咬合構成的雙釘系統，增加了抗旋功能，又避免了PFN的“z”字效應，牢靠的內固定更適應不穩定的轉子間骨折，可降低術后頭頸內翻發生，對于想盡早下地、認知能力及協調能力佳的患者更為理想。PFNA和InterTAN兩種術式均有承載負荷平衡、力學合理、微創操作、失血量不大的優點，但是需要良好的透視設備、符合人體工學與手術操作者便利的牽引床，在一定程度上制約了其更好、更廣的運用，但隨著中國各級醫院配置的逐漸改善，將突破這一瓶頸。本研究顯示PFNA組與InterTan組術中出血量、住院時間、1年后髖關節功能評分無明顯統計學差異，但是PFNA組手術時間優于InterTan組，差異有統計學意義，此次對照性研究得出PFNA手術時間相對較少的結果與張金輝等多位作者回顧性研究結果相似，可能原因是InterTan系統需植入2枚大、小拉力釘，進行加壓時c臂透視較PFNA頻密，合理的組合釘定位需要花費一定時間，導致其操作時間較PFNA多，因此對患者耐受能力要求稍高于PFNA。