ICU分離139株銅綠假單胞菌耐藥性分析

雷蕾

[摘要]目的了解我院重癥監護病房（ICU）銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥情況，指導臨床合理選擇抗菌藥物。方法回顧性分析2013年1月～2015年12月我院ICU臨床標本分離出的銅綠假單胞菌的分布特點及藥敏變化。結果ICU共檢出銅綠假單胞菌139株，來源主要為痰（85.6%）標本。銅綠假單胞菌對氨曲南（33.0%）的耐藥率最高，其次為亞胺培南（22.9%），對阿米卡星（2.2%）耐藥率最低。結論加強銅綠假單胞菌感染的耐藥性監測，根據藥敏結果合理使用抗菌藥物，是控制銅綠假單胞菌感染及耐藥的關鍵因素。

[關鍵詞]銅綠假單胞菌；耐藥性；感染；重癥監護病房

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，Pa）是常見的條件致病菌，因其易定植、易變異以及耐藥機制的復雜性等特征，耐藥率逐年增，臨床抗菌治療比較棘手，ICU為感染Pa高發區。回顧性分析ICU銅綠假單胞菌的分布及耐藥性變化對臨床抗感染治療有重要的意義。為此本研究對2013年1月～2015年12月我院ICU患者分離培養的銅綠假單胞菌調查分析。結果報道如下。

1.資料與方法

1.1菌株來源

2013年1月～2015年12月從我院ICU共分離到銅綠假單胞菌139株（排除同一患者同一部位重復分離的菌株）。

1.2儀器和試劑

儀器：Vitek2-Compac全自動微生物鑒定儀。試劑：Vitek2-CompacGN鑒定卡，哥倫比亞血瓊脂培養基購于鄭州安圖綠科生物工程有限公司，藥敏紙片均購于英國OXOID公司，銅綠假單胞菌ATCC27853由衛生部臨床檢驗中心提供。

1.3方法

1.3.1菌株分離培養及鑒定 按常規方法對各種臨床標本進行細菌的培養、分離單一菌落，挑取單個待測菌落配置成0.5麥氏單位菌液（相當于菌量1.5×10CFU/mL），使用Vitek2-Compac全自動微生物鑒定儀，嚴格按照SOP文件用進行操作鑒定。

1.3.2藥物敏感性試驗 采用Kirby-Bauer法（紙片瓊脂擴散法），試驗方法與判定標準根據美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）標準進行。

1.4統計學方法

用WHONET5.6進行數據統計及分析。

2.結果

2.1Pa在ICU近年的構成比

2013～2015年ICU共檢出銅綠假單胞菌139株，占革蘭陰性菌的17.6%，2014年（20.8%）明顯高于2013（16.2%）和2015年（16.2%）。見表1。

2.2Pa在ICU各類標本來源分布

痰標本分離的Pa占首位，共檢出117株（84.2%），其次為分泌物11株（7.9%）、尿液5株（3.6%），見表2。

2.3Pa的耐藥率變化情況

銅綠假單胞菌對氨曲南（33.0%）耐藥率最高，其次為亞胺培南（22.9%），對阿米卡星的耐藥率最低（2.2%）。銅綠假單胞菌對哌拉西林（20.0%）、頭孢吡肟（18.6%）、頭孢他啶（14.6%）、哌拉西林/他唑巴坦（13.4%）和氟喹諾酮類的耐藥率有升高趨勢，對氨基糖苷類的耐藥率變化不明顯，見表3。

3.討論

銅綠假單胞菌廣泛存在于自然界及健康人的皮膚、呼吸道和消化道等部位，是院內獲得性感染的重要致病菌，也是常見的條件致病菌之一。近幾年來國內外報道呼吸道感染的病原菌主要是革蘭陰性菌，綜合ICU發生的醫院感染主要為下呼吸道感染，感染病原體以銅綠假單胞菌為主，是引起醫院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎最常見的革蘭陰性桿菌，耐藥的銅綠假單胞菌感染常導致非常嚴重的后果，是近年來臨床抗感染治療中的一個重難點。

中國CHINET細菌性耐藥監測資料顯示，2013～2015年綜合性教學醫院銅綠假單胞菌的分離率占陰性菌的13.4%、12.7%、12.9%，位居第3～4位，我院ICU 2013～2015年銅綠假單胞菌占革蘭陰性菌的17.6%，比例略高于細菌耐藥監測網數據。銅綠假單胞菌可感染多部位，從標本來源分布可發現，痰檢出的銅綠假單胞菌最高，與吳瑾濱等的報道一致。我院ICU病房感染銅綠假單胞菌的患者大多數是60歲以上的老人，這類人群基礎疾病較多，侵入性介入治療很難避免，如頻繁地接受吸痰器，呼吸機等醫療器械的治療，容易感染銅綠假單胞菌，對容易造成銅綠假單胞菌感染的侵襲性操作，醫護人員應嚴格按照無菌操作要求執行，防止院內感染的發生。

銅綠假單胞菌對多種藥物存在天然耐藥，同時在使用抗菌藥物后還容易發生獲得性的耐藥，耐藥機制復雜：（1）外膜通透性降低（OprD2突變或丟失）；（2）主動外排機制；（3）金屬酶等。我院ICU銅綠假單孢對各抗生素耐藥統計數據耐藥率普遍低于耐藥監測網數據，可能與2012年后衛生行政部門加強對抗菌藥物管理，指導抗菌藥物合理應用有關。哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦對銅綠假單胞菌耐藥率有升高趨勢，呼吸系統感染銅綠假單胞菌的治療臨床常用第3、4代頭孢、氨曲南等B-內酰胺類抗生素，不僅可用于下呼吸道感染治療，也可用于其他陰性菌感染的治療，臨床應用比較多，耐藥率升高，其中，頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低分別為14.6%、13.4%，可作為治療Pa感染的首選藥物。氨基糖苷類抗生素對銅綠假單胞菌耐藥率均在10%以下，而阿米卡星的耐藥率最低，因有腎毒性，臨床也較少單獨使用，當中、重度感染時氨基糖苷類抗生素需要聯合有抗菌作用的B-內酰胺類抗生素使用。對于氟喹諾酮類來說，耐藥率升高明顯，氟喹諾酮類藥物是依靠外膜蛋白和脂多糖的作用進人細菌體內，外膜蛋白和脂多糖的變異均能導致耐藥。目前，若銅綠假單胞菌對所有B-內酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥，可用美羅培南或亞胺培南聯合多粘菌素。

碳青霉烯類抗生素是非典型的B-內酰胺類抗菌藥物，抗菌作用強，常作為醫院嚴重感染的經驗性治療藥物之一，碳青霉烯類抗生素在臨床應用增多，使得銅綠假單胞菌的耐藥率選擇性地升高，國內外學者一致認為Pa對碳青霉烯類耐藥機制不是由單純的一個因素所致，且對不同碳青霉烯酶類藥物的耐藥機制也不完全一致，我院Icu美羅培南的耐藥率較亞胺培南低，可能是銅綠假單胞菌對兩種碳青霉烯類抗生素耐藥機制有差異，需進一步的研究。同時，銅綠假單胞菌可形成生物膜，如粘液型銅綠假單胞菌，其體外藥敏試驗敏感性較好，但體內用藥治療效果不佳。因此，使用體外藥敏試驗敏感藥物與能抑制細菌表面生物膜作用的藥物聯合使用，治療效果明顯。可見，實驗室對抗菌藥物監控為臨床提供了基礎數據，從而合理使用抗生素，另外，健全消毒劑使用規范，謹慎和合理地使用消毒劑，同時嚴格執行醫務人員手衛生規范，定期培訓，降低患者院內感染的概率。