病灶持續(xù)沖洗在脊柱結(jié)核并發(fā)膿腫手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值

劉豐勝，姚黎明，賈晨光，姚曉偉，李 卓，董昭良(河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050041)

·論 著·

病灶持續(xù)沖洗在脊柱結(jié)核并發(fā)膿腫手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值

劉豐勝，姚黎明，賈晨光，姚曉偉，李 卓，董昭良*
(河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050041)

目的探討病灶持續(xù)沖洗在脊柱結(jié)核并發(fā)椎旁膿腫手術(shù)治療中的效果及應(yīng)用價(jià)值。方法選取脊柱結(jié)核并發(fā)椎旁膿腫患者97例，所有患者術(shù)前均常規(guī)應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療2～4周，手術(shù)均采用病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，將97例患者隨機(jī)分為病灶持續(xù)沖洗組(沖洗組)51例和常規(guī)引流組(引流組)46例。沖洗組術(shù)后沖洗時(shí)間7～21 d，平均沖洗時(shí)間(16.0±4.8) d；常規(guī)引流組46例，術(shù)后常規(guī)引流2～10 d，平均(7.0±2.3) d，引流液<50 mL/24 h時(shí)拔除引流管。觀察2組切口愈合、局部積液、早期體溫變化、骨融合情況。結(jié)果術(shù)后1～7 d沖洗組體溫呈降低趨勢(shì)，引流組體溫上下波動(dòng)，沖洗組低于引流組，組間、不同時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而組間·不同時(shí)點(diǎn)交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后21 d 2組紅細(xì)胞沉降率均低于術(shù)前，但2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后積液發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，竇道發(fā)生率、二次手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后1年均達(dá)到骨性融合。結(jié)論脊柱結(jié)核行病灶清除植骨內(nèi)固定后行持續(xù)病灶沖洗可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，能夠明顯降低術(shù)后發(fā)熱、積液、積膿以及病灶早期不愈的發(fā)生率，對(duì)骨病灶愈合和植骨融合無(wú)不良影響。對(duì)有適應(yīng)證的患者進(jìn)行此項(xiàng)治療是治療脊柱結(jié)核的有效方法之一。

結(jié)核,脊柱；膿腫；病灶沖洗

手術(shù)是治療中重度脊柱結(jié)核的快速有效的方法，已被大家所公認(rèn)[1-3]。脊柱結(jié)核術(shù)后再次病灶積液、積膿，早期病灶不愈，膿腫和竇道形成是脊柱結(jié)核治療的難點(diǎn)之一[4]。病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)是否同時(shí)結(jié)合持續(xù)病灶沖洗以達(dá)到降低上述并發(fā)癥的作用在臨床上仍有爭(zhēng)議。為驗(yàn)證病灶持續(xù)沖洗對(duì)脊柱結(jié)核手術(shù)療效的影響，我科對(duì)97例脊柱結(jié)核患者進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月—2014年12月在我院住院手術(shù)的脊柱結(jié)核伴膿腫患者97例，隨機(jī)分為病灶持續(xù)沖洗組(沖洗組)和常規(guī)引流組(引流組)。沖洗組51例，男性27例，女性24例，年齡22～66歲，平均(45.4±12.8)歲，術(shù)前體溫(37.01±0.44) ℃；病變節(jié)段：頸椎2例，胸椎20例，腰椎23例，腰骶椎6例。引流組46例，男性25例，女性21例，年齡23～68歲，平均(46.7±13.2)歲，術(shù)前體溫(37.05±0.45) ℃；病變節(jié)段：頸椎1例，胸椎17例，腰椎23例，腰骶椎5例。2組性別、年齡、術(shù)前體溫、病變節(jié)段差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

所有病例均得到6～24個(gè)月隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)為診斷明確、具備手術(shù)指征同時(shí)伴有膿腫并行手術(shù)治療的患者，術(shù)后標(biāo)本均經(jīng)病理診斷證實(shí)為脊柱結(jié)核。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 拍攝脊柱正側(cè)位X線片，行CT及MRI等影像學(xué)檢查，明確病變椎體節(jié)段，了解膿腫及死骨位置、大小，脊髓受壓情況。同時(shí)行胸部X線片、腹部彩色超聲等常規(guī)檢查除外并發(fā)其他器官結(jié)核感染。術(shù)前無(wú)結(jié)核菌培養(yǎng)藥物敏感結(jié)果者，遵循聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程的原則應(yīng)用抗結(jié)核藥物。常規(guī)給予異煙肼0.3 g口服，1次/d；利福平0.45 g靜脈滴注，1次/d；吡嗪酰胺0.5 g口服，3次/d；乙胺丁醇0.75 g 口服，1次/d。用藥時(shí)間為2～4周。如有結(jié)核菌培養(yǎng)藥物敏感結(jié)果，根據(jù)其結(jié)果應(yīng)用相應(yīng)敏感的抗結(jié)核藥物。對(duì)低蛋白血癥患者行全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，所有患者均定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率[5]，依據(jù)結(jié)果合理調(diào)整用藥方案。

1.2.2 手術(shù)方法 沖洗組行常規(guī)氣管插管及全身麻醉，根據(jù)病灶部位不同及范圍行不同入路：頸椎結(jié)核采用前路手術(shù)病灶清除植骨內(nèi)固定，于病灶內(nèi)置入2根直徑0.4 cm硅膠引流管，另戳孔引出(一進(jìn)一出方式)；胸椎結(jié)核采用經(jīng)胸入路病灶清除植骨內(nèi)固定，于椎旁膿腫病灶內(nèi)置入2根直徑0.4 cm硅膠管另戳孔引出，另置胸腔閉式引流管1根(一進(jìn)二出方式)；腰椎、骶椎結(jié)核采用側(cè)前方入路病灶清除植骨內(nèi)固定，于病灶內(nèi)置入直徑0.4 cm硅膠管2根，另戳孔引出(一進(jìn)一出方式)。引流組采用與沖洗組同樣的麻醉方式及同樣的病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，不同的是頸椎、腰椎、骶椎結(jié)核于椎體病灶內(nèi)置入直徑0.4 cm硅膠管1根，另戳孔引出，作為常規(guī)引流。胸椎結(jié)核內(nèi)置胸腔閉式引流管1根。

2組患者手術(shù)均為同一組手術(shù)人員完成，術(shù)中均行徹底病灶清除、植骨融合內(nèi)固定恢復(fù)脊柱生理彎曲和椎間高度。并發(fā)脊髓神經(jīng)功能障礙則行椎管減壓。閉合切口前嚴(yán)密止血，避免術(shù)后滲血、凝血塊堵塞引流管。沖洗組在關(guān)閉切口前用生理鹽水試驗(yàn)沖洗，直視下檢查并確保沖洗引流管路的通暢性。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h沖洗組應(yīng)用生理鹽水間斷快速?zèng)_洗，保證沖洗引流管不堵塞。無(wú)藥物禁忌者均每12 h應(yīng)用阿米卡星0.4 g加入生理鹽水500 mL內(nèi)持續(xù)沖洗1次，其間隔時(shí)間段用生理鹽水沖洗。同時(shí)記錄液體出入量，觀察出入量平衡情況。此外，全身繼續(xù)遵循聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程的原則應(yīng)用抗結(jié)核藥物，術(shù)后計(jì)劃抗結(jié)核治療時(shí)間18～24個(gè)月。

1.2.4 拔管時(shí)間及指征 沖洗組術(shù)后沖洗7～21 d，平均(16.0±4.8)d。拔管指征：①引流液為清亮，不渾濁，無(wú)膿性分泌物及絮狀沉淀；②引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性；③體溫正常；④病灶部位無(wú)明顯叩擊痛；⑤切口愈合良好，局部皮膚無(wú)紅腫熱痛。引流組術(shù)后常規(guī)引流2～10 d，平均(7.0±2.3)d。胸腔閉式引流<50 mL/24 h，胸部X線片示肺膨脹良好，給予拔管。頸椎、腰椎、骶椎結(jié)核引流液體<50 mL/24 h，給予拔管。

1.3 療效評(píng)價(jià) ①監(jiān)測(cè)術(shù)后體溫、紅細(xì)胞沉降率變化，觀察持續(xù)沖洗對(duì)術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響。測(cè)量術(shù)后1～7 d腋下體溫，術(shù)后21 d紅細(xì)胞沉降率變化。②應(yīng)用B型超聲觀察胸腔及腰大肌積液發(fā)生率，判斷持續(xù)沖洗對(duì)積液的影響。③觀察竇道的發(fā)生率。④觀察術(shù)后二次手術(shù)率。⑤觀察術(shù)后1年植骨融合率。骨融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：①優(yōu)，X線及CT示植骨面已明確有骨小梁完全通過(guò)，完全融合；②良，X線及CT示植骨面無(wú)明顯骨小梁通過(guò)，但植骨面未見可識(shí)別的間隙及骨小梁，沒(méi)有可發(fā)覺(jué)的活動(dòng)，表示可能融合；③可，無(wú)骨小梁通過(guò)，無(wú)活動(dòng)，植骨面有明顯的間隙，可能形成假關(guān)節(jié)；④差，無(wú)骨小梁通過(guò)，有明顯的間隙，椎間活動(dòng)度過(guò)伸過(guò)屈位片大于3 °，形成假關(guān)節(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較分別采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 體溫變化 術(shù)后1～7 d沖洗組體溫呈降低趨勢(shì)，引流組體溫上下波動(dòng)，沖洗組低于引流組，組間、不同時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而組間·不同時(shí)點(diǎn)交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，圖1。

表1 2組術(shù)后1～7 d平均體溫比較 Table 1 Comparison of average body temperature of two groups during 1-7 d after operations ±s，℃)

圖1 2組術(shù)后體溫變化趨勢(shì)圖

Figure 1 The trend of body temperature changes among two groups after operations

2.2 紅細(xì)胞沉降率變化 術(shù)前2組紅細(xì)胞沉降率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后21 d 2組紅細(xì)胞沉降率均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組紅細(xì)胞沉降率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組紅細(xì)胞沉降率變化Table 2 The changes of erythrocyte sedimentation rate in two groups ±s，mm/1 h)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 沖洗組發(fā)生腰大肌少量積液2例，未行特殊處理自行吸收；拔管后形成竇道1例，經(jīng)換藥處理3周愈合。引流組發(fā)生腰大肌積液4例，胸腔積液5例，8例行穿刺抽液后消失，1例拔管后形成竇道，換藥處理3周愈合；1例胸椎結(jié)核術(shù)后17d出現(xiàn)胸腔膿腫，二次清理后行持續(xù)沖洗，21d后拔管形成竇道，經(jīng)換藥3周后愈合。2組術(shù)后積液發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，竇道發(fā)生率和二次手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 3 The comparison of incidence of complications between two groups (例數(shù)，%)

2.4 骨融合情況 2組術(shù)后1年椎間植骨塊均獲得良好的融合，沖洗組51例達(dá)到優(yōu)級(jí)48例、良級(jí)3例(優(yōu)良率100.0%)，常規(guī)引流組46例達(dá)到優(yōu)級(jí)42例、良級(jí)4例(優(yōu)良率100.0%)，2組優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P>0.05)。

3 討 論

病灶持續(xù)沖洗在治療化膿性骨髓炎及其他深部化膿菌感染病例中經(jīng)常被使用，并被證實(shí)為有效[7-8]。脊柱結(jié)核手術(shù)能否應(yīng)用或是否有必要應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議[9-10]，但臨床經(jīng)常會(huì)遇到脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)病灶部位積液、積膿以及早期病灶不愈等現(xiàn)象，二次手術(shù)清理時(shí)再應(yīng)用持續(xù)病灶沖洗可治愈病灶。因?yàn)閭鹘y(tǒng)病灶清除術(shù)后往往存在殘腔，被術(shù)后的凝血塊填塞，成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，術(shù)后持續(xù)病灶沖洗可避免血腫形成，抑制致病菌繁殖炎癥擴(kuò)散。稀釋減少結(jié)核菌群密度可降低致病能力。稀釋和沖洗掉病灶內(nèi)的炎癥因子、滲出物和致病菌，可減輕組織的炎癥反應(yīng)。沖洗液內(nèi)的抗菌藥物直達(dá)病灶，可起到殺滅結(jié)核菌的作用。有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用微創(chuàng)置管病灶內(nèi)給藥治療脊柱結(jié)核取得較好療效[11-15]。從另一個(gè)角度說(shuō)明病灶內(nèi)給藥是脊柱結(jié)核治療中的有效方法之一。

本研究結(jié)果顯示，沖洗組術(shù)后體溫均較引流組低，表明持續(xù)病灶沖洗能夠減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，對(duì)術(shù)后感染控制有積極作用；沖洗組術(shù)后積液發(fā)生率低于引流組，表明持續(xù)病灶沖洗能夠及時(shí)將積液沖走，減少術(shù)后積液發(fā)生率，對(duì)減少術(shù)后積液和早期病灶未愈有積極作用；術(shù)后1年病灶愈合率和植骨融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明持續(xù)病灶沖洗對(duì)骨病灶愈合和植骨融合無(wú)明顯不良影響；2組術(shù)后竇道形成率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明持續(xù)病灶沖洗未增加竇道形成發(fā)生率。

有研究表明，大部分脊柱結(jié)核行常規(guī)藥物和手術(shù)治療之后可以達(dá)到病灶愈合目的[16-17]。筆者在臨床工作中體會(huì)在并發(fā)下列情況之一時(shí)才選擇持續(xù)病灶沖洗：①膿腫較大，預(yù)計(jì)術(shù)后殘腔滲液較多；②術(shù)中見病灶處于活動(dòng)期，預(yù)計(jì)術(shù)后產(chǎn)生較多滲液；③結(jié)核與化膿感染不能明確鑒別，或存在化膿菌感染時(shí)；④術(shù)后病灶未愈行二次病灶清除。沖洗時(shí)間過(guò)短往往起不到治療作用，過(guò)長(zhǎng)容易導(dǎo)致逆行感染和經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。依據(jù)病灶輕重程度不同，沖洗時(shí)間選擇為7～21 d，一般不超過(guò)28 d。筆者既往曾對(duì)持續(xù)沖洗達(dá)28 d以上的10例患者行沖洗管內(nèi)液體細(xì)菌培養(yǎng)，有2例患者培養(yǎng)出真菌生長(zhǎng)。因此，沖洗療程掌握在7～21 d為宜。沖洗時(shí)間超過(guò)20 d有引起逆行感染的可能。本研究2例培養(yǎng)真菌陽(yáng)性病例雖未出現(xiàn)真菌感染癥狀，但引流管腔內(nèi)已有真菌生長(zhǎng)，應(yīng)引起重視。

總之，脊柱結(jié)核治療是一個(gè)復(fù)雜的綜合治療過(guò)程，臨床醫(yī)生要依據(jù)患者的具體情況作出具體分析，為患者制定個(gè)體化治療方案，包括抗結(jié)核藥物組合、手術(shù)指征、手術(shù)方法。每一種治療措施在治療中起不同的作用，不能以任何單一的方法代替整體的綜合治療。脊柱結(jié)核行病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，對(duì)有適應(yīng)證的患者配合持續(xù)病灶沖洗可減輕術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)，控制發(fā)熱程度，減少術(shù)后病灶積液、積膿發(fā)生率，降低術(shù)后早期病灶未愈率，對(duì)提高脊柱結(jié)核手術(shù)療效有良好作用。

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(本文編輯：趙麗潔)

The application of continuous irrigation of lesions in the surgery of spinal tuberculosis combined with paraspinal abscess

LIU Feng-sheng, YAO Li-ming, JIA Chen-guang, YAO Xiao-wei, LI Zhuo, DONG Zhao-liang*
(DepartmentofOrthopedics,theChestHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050041,China)

Objective To investigate the effect and value of application of continuous irrigation of lesions in the surgery of spinal tuberculosis combined with paraspinal abscess. Methods The clinical data of 97 patients with spinal tuberculosis complicated with paraspinal abscess were selected, all patients were routinely treated with antituberculosis drugs for 2 to 4 weeks before the operations of debridement and bone grafting with internal fixation. Ninety-seven patients were randomly divided into two groups, 51 cases in the continuous irrigating group and 46 cases in the conventional drainage group. The washing time of the continuous irrigating group was 7-21 days, average(16.0±4.8) days. Forty-six cases in the conventional drainage group were given routine drainage for 2-10 days, average(7.0±2.3) days. The drainage tube were removed when the drainage fluid<50 mL/24 h. The incision healed, local effusion, early body temperature change and bone fusion of the two groups of patients were observed. Results From day 1 to day 7 after operation, the body temperature of the continuous irrigating group decreased, while the conventional drainage group fluctuated up and down. the body temperature of the continuous irrigating group was lower than the other group. The body temperatures at different points between two groups were statistically significant(P<0.05). The difference of interaction of groups and time points were no statistically significant(P>0.05). In both groups, the erythrocyte sedimentation 21 days after operation were significantly decreased compared with pre-operation, but there were on statistically significant difference(P>0.05). The postoperative effusion rate between two groups were statistically significant(P<0.05). The incidence of sinus and the rate of secondary surgery were no statistically significant(P>0.05). Two groups of patients achieved bony fusion 1 year after surgery. Conclusion For the patients with spinal tuberculosis, continuous irrigation after the surgery of debridement and internal fixation can significantly reduce the postoperative effusion, empyema and the incidence of early unhealed lesions, reduce the postoperative fever incidence significantly, which is one of the effective methods of treating spinal tuberculosis.

tuberculosis, spinal； abscess； lesions irrigation

2017-01-04；

2017-03-01

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20150142)

劉豐勝(1962-)，男，滿族，河北承德人，河北省胸科

R529.2

A

1007-3205(2017)04-0408-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.009

醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:dongzhaoliang316@163.com