血液凈化在重癥手足口病患兒治療中的應用效果及護理

楊獻玲 李麗景

血液凈化在重癥手足口病患兒治療中的應用效果及護理

楊獻玲 李麗景

目的：探討血液凈化在重癥手足口病患兒治療中的應用效果及有效搶救護理措施。方法：選取2014年5月～2015年8月我科收治的重癥手足口病患兒40例為研究對象，隨機等分為觀察組和對照組，對照組通過密切觀察病情變化，給予積極降顱壓，早期機械通氣，做好高熱的護理，準確給予血管活性藥物，加強基礎護理等常規治療及護理，觀察組在常規治療基礎上給予血液凈化治療護理。結果：觀察組療效明顯優于對照組,兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：重癥手足口病在常規臨床治療基礎上接受血液凈化治療，有助于改善患兒的臨床癥狀，鞏固臨床治療效果，具有較高的臨床應用價值。

重癥手足口病；神經源性肺水腫；血液凈化；護理

手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型：Cox16;腸道病毒71型：EV71)引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高。患兒和隱性感染者為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數患兒可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，多由EV71型病毒感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫[1]。根據《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識》(2011年版)，手足口病分為5期：手足口出疹期、神經系統受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期和恢復期。現就血液凈化在重癥手足口病患兒治療中的應用效果及護理進行探討。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科2014年5月～2015年8月收治重癥手足口病患兒40例，男26例，女14例。年齡：4個月～3歲35例，3～7歲5例。入院時均有不同程度的發熱，體溫37.5～40.1 ℃。手掌、足底、口腔、臀部有散在皮疹的30例，有6例無典型皮疹。患兒臨床表現為呼吸急促，呼吸30～40次/min；表情淡漠或驚恐；心率150～180次/min，出冷汗，四肢涼，皮膚出現花紋，毛細血管再充盈時間延長(>2 s)；收縮壓110～130 mmHg;空腹血糖>8.3 mmol/L;外周血白細胞>15×109；心臟射血分數異常。所有患兒咽拭子EV71核酸檢測陽性。根據《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識》(2011版)，本研究選取的40例患兒均處于手足口病第3期，即呼吸循環衰竭前期，將患兒隨機等分為對照組和觀察組，兩組在性別、年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予積極降顱壓，早期機械通氣，做好高熱護理，遵醫囑給予血管活性藥物，加強基礎護理等常規治療及護理，控制顱內高壓：甘露醇每次0.5～1.0 g/kg，每4～8 h給予1次，與甘油果糖交替應用，提高膠體滲透壓，減輕腦水腫，人血白蛋白每次0.4 g/kg，在輸完白蛋白半小時后給予呋噻米；靜脈滴注免疫球蛋白，總量2.0 g/kg， 每2～5 d給予1次；糖皮質激素沖擊治療，控制炎癥反應，激素沖擊治療時要監測血壓；應用血管活性藥物米力農，首劑靜脈注射0.025～0.075 g，維持量為0.25～0.75 μg/(kg·min)，起到穩定心率，改善循環的作用；酚妥拉明1～2.0 μg/(kg·min)，起到擴張外周血管、減輕心臟后負荷的作用，應用時注意觀察心率和四肢末梢溫度。對于重癥手足口病合并腦干腦炎患兒，因起病急、進展迅速、死亡率高，早期給予氣管插管進行機械通氣。觀察組在對照組的基礎上給予血液凈化治療，具體如下：

1.2.1 建立有效的能夠保證足夠血流量的血管通路是血液濾過的必要條件，本組患兒均采用股靜脈置管，選擇的穿刺導管應內徑合適，不易過小或過大，過小血流量不足，過大易傷及血管，影響下肢血液循環。患兒體重在7 kg以上者選擇7號單針雙腔靜脈導管；體重在7 kg以下者選擇5號單針雙腔靜脈導管。置管時協助醫師穿隔離衣，戴無菌手套，準備肝素鹽水，嚴格無菌操作，使用無菌紗布或半通透性透明輔料覆蓋，側孔引血，直孔回血，結束治療時用肝素鹽水封管，使用前直孔、側孔導管各抽出2 ml血液棄去，防止血凝塊被推入體內，用生理鹽水通暢管路后方可使用。

1.2.2 采用金寶血液凈化機及其配套管路和透析濾過器，選擇連續性靜脈-靜脈血液濾過模式(CVVH)。置換液自行配置，置換液處方為：生理鹽水2000 ml，5%葡萄糖500 ml，5%碳酸氫鈉125 ml，10%氯化鉀10 ml，葡萄糖酸鈣20 ml，硫酸鎂1 ml。根據pH值和電解質調整置換液配方。普通肝素抗凝，使用前肝素鹽水預充，首劑100 U/kg，維持量10 U/kg，觀察置管部位有無滲血，監測凝血功能，使凝血酶原時間(PT)維持在25～40 s，部分凝血活酶時間(APTT)維持在180～200 S，隨時調整肝素劑量。治療劑量：血流速度3～5 ml/(kg·min)，置換液速度25～35 ml/(kg·min)，脫水量根據腎功能、肺水腫及循環功能來調整。

1.2.3 血液凈化期間監測生命體征，維持血液凈化機的工作狀態，輸入壓在50～200 mmHg，回輸壓在50～100 mmHg，跨膜壓在50～120 mmHg，及時處理報警，給予鎮靜，防止患兒煩躁而引起引血不暢，當壓力下降值增大，跨膜壓增高時，應給予還血，更換濾器。

1.2.4 留置尿管，準確記錄尿量，觀察組血液凈化2 h后尿量增加，>1 ml/kg,說明腎臟血流豐富，腎臟灌注良好。

1.3 評價指標 記錄并比較兩組患兒治療前后臨床指標：心率、收縮壓、體溫和經皮血氧飽和度情況，并比較兩組患兒上機時間及住院時間。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.2統計軟件，屬于正態分布的計量資料的比較采用t檢驗或重復測量設計的方差分析，偏態分布的計量資料比較采用M(QR)表示比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患兒治療前后各臨床指標比較(表1)

表1 兩組患兒治療前后各臨床指標比較±s)

注：兩組患兒治療前后各臨床指標比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用有統計學意義，P<0.05

2.2 兩組患兒上機時間及住院時間比較(表2)

表2 兩組患兒上機時間及住院時間比較

注：1)為t值，2)為u值

2.3 臨床轉歸 在對照組中，有2例出現脫機困難，1例放棄治療，1例自購簡易呼吸機在家庭病房繼續治療，2例出現神經系統后遺癥轉入神經內科進行康復治療；觀察組中全部順利脫機，無神經系統后遺癥發生。

3 討 論

腸道病毒71型(EV71)是一種嗜神經病毒，可引起嚴重的神經系統病變，下丘腦、腦干、頸部背髓的相關部位是神經源性肺水腫(NPE)的“觸發區”，這些部位的損傷，觸發了交感神經興奮，進而產生“兒茶酚胺風暴”，兒茶酚胺類物質(去甲腎上腺素和腎上腺素)大量釋放，導致血壓升高[2]、易驚、多汗、四肢厥冷等。血中兒茶酚胺水平顯著增高，引起全身血管收縮，心臟后負荷增加，導致心率增快、心搏指數和射血分數明顯下降[3-5]，體循環內大量血液進入肺循環，毛細血管床的有效濾過壓急劇增高，大量的液體潴留在肺組織間隙，形成肺水腫甚至肺出血。重癥手足口病從第3期到第4期有時僅為數小時，第3期為心肺功能衰竭前期，交感神經興奮為突出表現，此期考慮應用CVVH在減輕炎癥反應的同時，可消除過量釋放的兒茶酚胺，減輕“兒茶酚胺風暴”，從而阻斷病情向第4期進展[6]。結果顯示，觀察組患兒，無1例發展到第4期，而且治療24 h后，心率、血壓、體溫、經皮血氧飽和度改善明顯，上機時間、住院天數都短于對照組，無神經系統后遺癥發生，觀察組中有2例出現穿刺部位滲血，經調整肝素劑量后滲血消失，未發生低體溫、低血壓、出血、血栓形成、血流感染等并發癥。在血液凈化期間專人專護，密切監測生命體征、出凝血時間，取得了較好的療效，血液凈化是治療重癥手足口病的新方法，值得推廣。對于肥胖的小嬰兒，心率快時置管有一定困難，需注意選擇血管。對于如何掌握血液凈化時機，需密切觀察生命體征、心臟超聲檢查等。本研究的樣本量不夠大，血液凈化技術在重癥手足口病中的應用還需進一步探索。

[1] 中華文本庫.手足口病診療指南(2013年版)[EB/OL].(2014-05-16)[2016-08-23]http://www.zhengxiang.gov.cn.

[2] 翁開枝，朱少波，葉小玲，等.危重癥手足口病并神經源性肺水腫相關因素的研究[J].中國小兒急救醫學，2013，20(5)：525-527.

[3] Huang FL,Jan SL,Chen PY,et al.Left ventricular dysfunction in children with fulminant enterovirus 71 infection: an evaluation of the clinical course[J].Clin Infect Dis,2002,34(7):1020-1024.

[4] Fu YC,Chi CS,Jan SL,et al.Pulmonary edema of enterovirus 71 encephalomyelitis is associated with left ventricular failure:implications for treatment[J].Pediatr Pulmonol,2003,35(4):263-268.

[5] Fu YC,Chi CS,Chiu YT,et al.Cardiac complications of enterovirus rhombencephalitis[J].Arch Dis Child,2004,89(4):368-373.

[6] 盧秀蘭，吳 瓊，肖政輝，等.連續性血液濾過治療重癥手足 口病心肺衰竭患兒的臨床研究[J].中國小兒急救醫學，2015，22(3)：145-149，155.

(本文編輯 劉學英)

Application effect of blood purification in the treatment of child patients with severe hand-foot-mouth disease and its nursing

YANG Xian-ling,LI Li-jing

(Children’s Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050031)

Objective:To discuss the application effect of blood purification in the treatment of child patients with severe hand-foot-mouth disease and the effective rescue nursing measures.Methods:Selected 40 child patients with severe hand-foot-mouth disease admitted in our department from May 2014 to August 2015, and they were equally divided into observation group and control group at random. By closely observing the change of diseases, the child patients in the control group received conventional treatment and nursing such as active intracranial pressure reduction, early mechanical ventilation, hyperpyrexia nursing, accurate administration of vasoactive agent and strengthening of basic nursing, and the child patients in the observation group were given the treatment nursing of blood purification on the basis of the conventional treatment.Results:The curative effect of the observation group was significantly better than that of the observation group, and the difference was statistically significant upon comparison of the two groups (P<0.05).Conclusion:The blood purification treatment for the severe hand-foot-mouth disease on the basis of the conventional clinical treatment could improve the child patients' clinical symptoms, consolidate the clinical treatment effect, with a high clinical application value.

Severe hand-foot-mouth disease;Neurogenic pulmonary edema;Blood purification;Nursing

050031 石家莊市 河北省兒童醫院重癥醫學一科

楊獻玲：女，本科，主管護師，副護士長

2016-11-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.029