健、患側腦室外引流術治療高血壓腦出血破入腦室與術后早期再出血對比研究

楊攀+楊福兵

摘要：目的 對比健側與患側腦室外引流術治療高血壓腦出血破入腦室與術后早期再出血的發生率。方法 回顧于2014年1月～2016年4月西南醫科大學神經外科經單側側腦室外引流手術治療的高血壓腦出血破入腦室患者88例，根據患者穿刺部位將患者分為健側組40例與患側組48例，所有患者均于術前及術后24 h行頭顱CT檢查，通過2次CT對比，比較兩組術后再出血的發生情況。結果 健側組再出血5例，再出血率14.29%，患側組再出血0例，再出血率0，健側組術后再出血率高于患側組（P<0.05）。結論 健側側腦室外引流治療高血壓腦出血破入腦室術后再出血發生率較患側高。

關鍵詞：腦室出血；健側腦室；患側腦室；腦室外引流；再出血

A Comparative Study on the Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage in Patients with Hypertensive Cerebral Hemorrhage in the Early Postoperative Rebleeding

YANG Pan，YANG Fu-bing

（Department of Neurosurgery，Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To compare the incidence of hypertensive intracerebral hemorrhage in the ventricle and early postoperative rebleeding by contralateral and lateral ventricle drainage.Methods From January 2014 to April 2016，88 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage treated by unilateral lateral ventricle drainage were enrolled in the department of Neurosurgery of Southwest Medical University，and the patients were divided into the contralateral group 40 according to the puncture site cases and 48 cases of ipsilateral group，all patients were preoperative and postoperative 24 h after head CT examination， through two CT contrast，compared the two groups after the occurrence of rebleeding.Results The contralateral group 5 cases of rebleeding，rebleeding rate 14.29%，ipsilateral group 0 cases of hemorrhage，bleeding rate was 0，the contralateral group postoperative rebleeding rate is higher than the ipsilateral group（P<0.05）.Conclusion The contralateral ventricle drainage hemorrhage and rebleeding rate than the ipsilateral high breaking into ventricle after the treatment of hypertensive cerebral.

Key words：Ventricle hemorrhage；Contralateral ventricle；Ipsilateral ventricle；Extraventricular drainage；Rebleeding

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）破入腦室是神經外科常見疾病，腦室外引流術是治療HICH破入腦室常用方法。術后再出血是導致患者術后早期患者病情加重的常見原因。有相關文獻報道HICH術后再出血約占5%～21%[1]。現就健側、患側單側側腦室外引流與術后再出血發生情況國內尚無人研究。本研究通過對比健、患側腦室外引流術后再出血發生率評判兩種手術方式對術后再出血的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月～2016年4月西南醫科大學（原瀘州醫學院）附屬醫院神經外科經單側側腦室外引流手術治療的HICH破入腦室的患者88例為研究對象。患者均有明確高血壓病史，均符合2014年中國腦出血診治指南診斷標準，均行頭顱CT提示基底節區或丘腦出血。其中男53例，女35例；年齡40～87歲，平均年齡（60.95±9.03）歲；基底節區出血30例，丘腦出血58例；發病到手術時間<6 h 36例，>6 h 52例；出血量9～39ml，平均（19.14±9.88）ml。排除標準：①小腦、腦干出血破入腦室者，瘤卒中、動靜脈畸形、動脈瘤、外傷所致腦出血，原發性腦室出血者；②術后血壓控制不滿意者；③行雙側腦室外引流或腦室外引流合并開顱血腫清除術者。依據穿刺部位將88例患者分為健側組40例，患側組48例。

1.2方法 所有患者均行傳統經額單側側腦室外引流術，根據患者是否有腦室鑄型形成且腦室內血凝塊是否占據整個側腦室，如存在上述情況，為防止引流管堵塞部分采用健側腦室外引流（大部分采用雙側腦室外引流），余患者隨機采用健側或患側引流，引流管放入深度為剛穿刺出腦脊液后再深入10 mm，術后引流管距腦室平面抬高15 cm，控制引流量200～300 ml/d，術后均常規止血、鎮靜、脫水、營養神經、控制血壓、抗感染等藥物治療。

1.3再出血判斷 患者均于術后24 h內復查頭顱CT，觀察患者意識有無加深，引流管是否有鮮紅色引流液流出，復查頭顱CT，根據多田公式（出血量=病灶最大層面長×寬×層厚×層數×π/6）計算原腦實質內出血有無增多。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行數據處理，計量治療統計分析結果以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組基本資料比較 兩組性別、年齡、出血部位、手術時機構成比差異無統計學意義（P>0.05），兩組出血量差別無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組術后再出血率比較 健側組再出血5例，再出血率14.29%，患側組再出血0例，再出血率0，健側組術后再出血率高于患側組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

HICH破入腦室所致腦室內出血（intraventricular hemorrhage，IVH）血屬繼發性腦室內出血（secondary intraventricular hemorrhage，SIVH），為IVH的最常見原因。基底節區出血破入腦室率為28.50%，其中尾狀核出血破入腦室率高達86.10%，丘腦出血破入腦室率占49.20%[2]。本文所有病例均為基底節區或丘腦出血破入腦室。

正常腦脊液循環主要由雙側側腦室脈絡叢產生經室間孔流經三腦室，與三腦室脈絡叢產生的腦脊液經中腦水管流入四腦室，腦脊液分別通過四腦室中央孔及兩側孔進入蛛網膜下腔，經蛛網膜顆粒吸收進入血液循環。HICH破入腦室后因血凝塊、血細胞及其分解產物等導致腦脊液循環障礙進而發生腦積水。目前認為HICH破入腦室后致腦積水主要原因有：①腦脊液引流障礙，為血液凝固直接堵塞三腦室、四腦室等及腦組織水腫，腦組織移位壓迫腦脊液循環通路；②腦脊液吸收障礙，為血細胞團塊阻塞蛛網膜顆粒及炎癥反應導致蛛網膜顆粒絨毛壞死以致吸收功能減弱[3-5]。腦積水形成后顱內壓急劇上升，可導致患者病情進行性加重。

對滿足手術指針的HICH破入腦室患者目前主要的手術方式有開顱血腫清除術，經腦室鏡血腫清除術、腦室外引流術及四腦室底造瘺術等。腦室外引流術目前被認為是解決腦脊液循環障礙及腦積水，緩解顱內高壓有效且最快捷的方法，持續腦室外引流可減少蛛網膜下腔中血液，在一定程度上可緩解遲發性腦積水的發生及嚴重程度。腦室外引流術后常存在各種并發癥，如顱內感染、術后再出血、腦脊液漏等。其中術后再出血常發生于術后早期，是術后早期患者病情加重甚至死亡的常見原因。有相關文獻表明，腦出血患者術后6 h再出血率為17.00%，而24 h再出血率為0[6]。Morgenstern等通過前瞻性研究表明，術后再出血率與死亡率之間有密切的關系。

目前研究表明，與術后再出血的相關原因如下：術后血壓控制情況、手術時機、止血困難與否、出血部位、是否存在凝血機制異常、出血量及術后低顱壓等[7-8]。結合本次研究所有患者術后均予ICU重癥監護，予持續鎮靜及持續硝普鈉或硝酸甘油靜脈泵入控制血壓，結合兩組再性別、年齡、是否存在凝血異常、出血量、出血部位、手術時機組成上無差異，所有被研究對象術后均予高位引流，控制應流量防止顱內壓過低。腦室外引流術后再出血發生率5.68%，與高血壓腦出血術后再出血發生率基本相符。

現就不同單側腦室外引流術與再出血關系尚無人研究，其再出血率差異的原因尚無報道。健側腦室外引流術后再出血患者5例中，其中有4例復查頭顱CT腦組織中線結構較術前明顯向健側移位，2例三腦室積血量較大，鑄型形成，2例患側側腦室積血覆蓋整個側腦室體部伴鑄型形成。有相關學者認為，室間孔堵塞患者行單側引流會導致腦組織移位[9]。目前認為，HICH后因血腫腔壓力升高可在一定程度上降低出血后二次出血風險，因行單側側腦室引流，不能分析雙側側腦室壓力變化情況，未進行腦脊液動力學檢查。而筆者認為，HICH患者行健側腦室外引流后，健側腦室壓力下降。因室間孔或三腦室堵塞患側腦室內腦脊液及出血不能順利流向對側腦室減壓，血腫側壓力較高，腦組織被推動向健側移位，因組織牽拉可能為術后再出血原因。

綜上所述，健側側腦室外引流治療高血壓腦出血破入腦室再出血風險較患側高，再出血常導致患者病情加重甚至導致患者死亡，對具有再出血高風險因素患者如凝血異常，出血時間短，室間孔堵塞可能等選擇患側腦室外引流術是一種相對安全的方式。

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編輯/楊倩