1例胃癌術(shù)后化療期并發(fā)空腸殘端瘺患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理

陳云云+王青梅+陳梅+袁瑾

摘要：總結(jié)1例胃癌根治術(shù)后化療期并發(fā)空腸殘端瘺患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理。進(jìn)行腸液回輸護(hù)理；腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理；制定個(gè)體化功能鍛煉；心理干預(yù)；。在化療期間并發(fā)空腸殘端瘺的患者使用腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)同時(shí)，還要重視腸液合理使用，合理的營養(yǎng)支持配合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能促進(jìn)身體蛋白質(zhì)合成，改善營養(yǎng)情況。

關(guān)鍵詞：空腸殘端瘺；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸液回輸

胃癌是最常見的胃惡性腫瘤，胃癌術(shù)后晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥是胃吻合口空腸殘端瘺 。屬于高位性腸瘺，發(fā)病率在1%～4%，病死率在10%[1]。胃癌術(shù)后并發(fā)殘端瘺主要因素：患者術(shù)后營養(yǎng)狀況差、術(shù)中手術(shù)方式的選擇、病變發(fā)生的位置等多種因素相關(guān)。一旦發(fā)生殘端瘺后，因腸液及消化液丟失量多，容易并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染，若持續(xù)時(shí)間長易引起多臟器功能衰竭障礙，嚴(yán)重營養(yǎng)不良等，嚴(yán)重危及生命危險(xiǎn)。經(jīng)確診為殘端瘺同時(shí)立即采取應(yīng)對(duì)措施及早期干預(yù)治療，無論是保守治療還是再次手術(shù)的目的都是瘺口愈合，病情轉(zhuǎn)歸，延長生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥。

在腸道功能穩(wěn)定情況下，腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用，才能充分保證營養(yǎng)的需求，腸外營養(yǎng)一般在保證足夠營養(yǎng)支持及液體量的同時(shí)，還能減少消化液的分泌量，同時(shí)也是糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡的重要途徑[2]。研究證明改善腸瘺患者營養(yǎng)狀況應(yīng)該給予序貫營養(yǎng)支持聯(lián)合腸液回輸方法，有利于早日康復(fù)[3]。改善腸道功能、營養(yǎng)狀況及合理輸注消化液也是至關(guān)重要的[4]。而采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵行腸液及消化液回輸，能準(zhǔn)確計(jì)算并控制消化液的量，降低不良反應(yīng)，在臨床上操作使用簡單易行，減少護(hù)士工作量，有利于疾病康復(fù)[5]。我科對(duì)1例胃癌術(shù)后化療期并發(fā)空腸殘端瘺患者保守治療選取腸造口袋收集和回輸法回輸腸液聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理，收到較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者董XX男52歲，在2015年10月14日，因“胃癌術(shù)后一月化療第二周期”入院，入院后完善相關(guān)輔助檢查及護(hù)理評(píng)估（自理能力評(píng)分：100分，深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)分：4分，NRS2002評(píng)分：2分）。術(shù)后病理診斷：胃賁門小彎側(cè)中-低分化腺癌，10月15日行DCF方案化療，10月19日患者左側(cè)腹部原引流管口處皮膚破潰處有大量腸液流出，量1000 ml，無明顯發(fā)熱、畏寒、無腹痛、腹脹等，消化道造影檢查顯示：空腸殘端瘺。立即行鼻腸營養(yǎng)管置入術(shù)，予以腸內(nèi)營養(yǎng)百普力500 ml+GNS500 ml經(jīng)鼻腸管輸注60 ml/h，同時(shí)聯(lián)合腸外營養(yǎng)輸注，患者焦慮，焦慮自評(píng)量表評(píng)估：65分，屬于中度焦慮，拒絕腸內(nèi)營養(yǎng)繼續(xù)治療，予以加強(qiáng)心理護(hù)理后接受治療。10月20日，患者腹痛、腹瀉5次，量1000 ml，腸液丟失量500 ml/d，予以調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液速度60 ml/h為40 ml/h，使用腸造口袋收集和回輸，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)回輸消化液300 ml，微量泵維持速度20 ml/h。10月22日臨檢檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：1.96×109/L予以白細(xì)胞介素-11 3 mg+重組人粒細(xì)胞刺激因子150 μg皮下注射、腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)等支持治療，10月23日，腸液量50 ml/d，遵醫(yī)囑暫停腸液回輸。10月24日15：00患者心率220～230次/min，考慮陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，予以異搏定5 mg靜推，病情逐漸平穩(wěn)。經(jīng)9 d腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，患者左側(cè)腹部引流口皮膚瘺口處無腸液流出。臨檢檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.35×109 /L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.64×1012/L、血紅蛋白102 g/L，血小板計(jì)數(shù)：174×109/L，生化檢驗(yàn)報(bào)告：白蛋白：33.9 g/L，11月2日予以帶鼻腸營養(yǎng)管出院，繼續(xù)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持調(diào)養(yǎng)。

2治療與護(hù)理

2.1病情觀察 胃癌術(shù)后第2周期化療并發(fā)空腸殘端瘺，左側(cè)腹部原引流管口處皮膚破潰處有大量腸液流出，患者出現(xiàn)化療副作用，感染并發(fā)心率異常，患者腹痛、腹瀉交替出現(xiàn)，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，患者心理焦慮，我們運(yùn)用個(gè)體化護(hù)理找出腹痛、腹瀉及感染原因，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，采取針對(duì)性治療方針，相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。

2.2瘺口周圍皮膚護(hù)理 該患者因空腸殘端瘺導(dǎo)致大量腸液外溢，腸液為堿性，所以刺激瘺口周圍皮膚，引起皮膚表層紅腫、疼痛感。對(duì)于瘺口的護(hù)理也是至關(guān)重要之一。給予及時(shí)清除外溢腸液，我科采用的是5585型的造口袋收集腸液，防止瘺口周圍皮膚收到侵蝕。因腸液外溢量較多，給予直接敞露瘺口，將造口袋直接貼于瘺口處，將腸液收集在造口袋內(nèi)，在瘺口周圍涂抹皮膚保護(hù)劑可有效防止瘺口周圍皮膚受到刺激和減輕皮膚紅腫后的疼痛癥狀。常用皮膚保護(hù)劑有：氧化鋅軟膏、強(qiáng)生牌嬰幼兒護(hù)臀霜及爽身粉等，可以有同樣保護(hù)皮膚刺激作用。

2.3腸液回輸護(hù)理

2.3.1回輸方法 該患者是原腹腔引流切口處形成瘺口，唇狀瘺，為保持胃腸道回輸消化液過程中避免腸液與外界接觸引起細(xì)菌污染，對(duì)此患者采用5585型造口袋收集外溢腸液，因腸液是自身分泌的液體，參與人體消化吸收，我們將患者的腸液直接引流至造口袋內(nèi)，直接與鼻腸營養(yǎng)管相連接回輸，經(jīng)過腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵回輸，腸液通過造口袋連接“三通閥”與腸內(nèi)營養(yǎng)液專用輸液泵管接鼻腸營養(yǎng)管將腸液輸入患者空腸內(nèi)[6]。回輸消化液預(yù)防細(xì)菌感染須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。在回輸過程中按循序漸進(jìn)的原則給予回輸，逐漸加快速度，并密切觀察消化液的顏色、量變化，觀察消化液有無雜質(zhì)及絮狀物等，回輸過程中注意保持[7]：濃度、速度及溫度控制原則。速度：第1 d回輸200 ml，第2 d120 ml，速度20～30 ml/h，溫度：37～38℃較為適宜溫度過低，易引起腹痛、腹脹、腹瀉，使用加熱器。回輸時(shí)間1次/4 h，夜間暫停，引流管24 h更換[8]。

2.3.3消化液回輸并發(fā)癥的觀察 腸液回輸按腸液“引出多少，補(bǔ)人多少”的原則，通過腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵行腸液持續(xù)輸注、及時(shí)回輸，保證消化液新鮮，無污染，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，回輸過程中，密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生。本例患者在采用消化液回輸過程中未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理

基于黎院士的經(jīng)典定論“當(dāng)腸道功能恢復(fù)且安全時(shí)就應(yīng)使用腸道”[9]，該患者因化療期間病情變化，在確診殘端瘺后，因不能由口進(jìn)食，化療引起骨髓抑制，多種化驗(yàn)指標(biāo)異常，為了達(dá)到營養(yǎng)需求，瘺后當(dāng)日在內(nèi)鏡下行鼻腸管置入術(shù)，遠(yuǎn)端位于空腸。運(yùn)用營養(yǎng)序貫支持療法行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，當(dāng)日即給予百普力500 ml經(jīng)鼻腸管勻速泵入，按照需熱量25 kcal/kg ·d計(jì)算，不足的部分予以補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)輸住原則：①遵循“六度”管理原則：輸注速度、濃度、溫度、舒適度、角度和清潔的。“濃度由低到高、由少到多、由慢到快”的原則。②輸注營養(yǎng)液期間我們采用的是“4-2-1”法沖管原則，其使用的營養(yǎng)泵管是佰通的24 h更換，若需經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管內(nèi)給藥，應(yīng)將藥物碾碎完全溶解后注入，再次沖管，防止堵管。

2.5加強(qiáng)功能鍛煉 根據(jù)患者病情變化及腸內(nèi)營養(yǎng)輸注同時(shí)制定合理的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)是必不可少的，采用循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)原則。殘端瘺第2 d在營養(yǎng)治療同時(shí)由責(zé)任護(hù)士按活動(dòng)計(jì)劃指導(dǎo)患者開始功能鍛煉，如：①抬臀運(yùn)動(dòng)下肢屈膝，兩上肢撐床抬臀運(yùn)動(dòng)，1次/3 h，5～10組/次，次日增加，②踝泵運(yùn)動(dòng)，雙足同時(shí)做靜力性屈伸踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，1次/3 h，15～20組/次，10月21日在責(zé)任護(hù)士協(xié)助下，③下床活動(dòng)，開始1次/3 h，20～30 min/次，次日改為1次/2 h，④10月23日開始爬樓梯鍛煉，開始每日早、中、晚3次，2層/次，次日加1層，循序漸進(jìn)，功能鍛煉過程中無意外情況發(fā)生。

2.6心理護(hù)理 由于患者病情變化、治療時(shí)間及病程加長，加上并發(fā)空腸殘端瘺，患者心情抑郁，對(duì)疾病變化不理解，家屬的不滿情緒，導(dǎo)致直接影響患者對(duì)治療的依從性。對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理交流，了解焦慮、抑郁心理狀態(tài)的原因；進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者宣泄，如：改變患者對(duì)疾病方式上的不良認(rèn)知；告知?dú)埗睡洶l(fā)生的原因，列舉相關(guān)疾病好的案例，告知患者疾病的治療效果，如：查閱相關(guān)文獻(xiàn)了解到術(shù)后殘端瘺治療效果，病程時(shí)間及疾病預(yù)后情況，降低患者對(duì)疾病的擔(dān)心焦慮感，使其做好提前干預(yù)心理措施準(zhǔn)備。避免治療過程中患者情緒的反復(fù)焦躁，加強(qiáng)相關(guān)疾病知識(shí)宣教，轉(zhuǎn)移其注意力，保持心態(tài)平和配合治療與護(hù)理。

3結(jié)論

空腸殘端瘺是腹部手術(shù)后晚期常見并發(fā)癥，胃癌術(shù)后殘端瘺患者因病程較長，延誤后續(xù)治療，給患者經(jīng)濟(jì)及心理帶來負(fù)擔(dān)，造成患者及家屬的情緒焦躁，針對(duì)該患者醫(yī)護(hù)人員應(yīng)細(xì)化、用心及耐心對(duì)待各個(gè)環(huán)節(jié)，提前干預(yù)做好患者心理護(hù)理，避免了不良事件的發(fā)生。在此患者護(hù)理中重點(diǎn)是腸液回輸和腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理，難點(diǎn)是如何實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)輸注及腸液回輸中如何減少并發(fā)癥發(fā)生，所以加強(qiáng)營養(yǎng)管理護(hù)理同時(shí)遵循“六度”輸注原則，將心理護(hù)理貫穿腸內(nèi)營養(yǎng)的全過程，可減輕患者焦慮及降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，在基于腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持同時(shí)，還要重視消化液合理使用，合理的營養(yǎng)支持配合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能促進(jìn)身體蛋白質(zhì)合成，改善營養(yǎng)情況，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量和延長生存期具有積極意義。胃手術(shù)后瘺的患者得到及時(shí)診斷、合理的治療和護(hù)理，是患者康復(fù)的有效保證。

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編輯/雷華