1例胃癌術(shù)后化療期并發(fā)空腸殘端瘺患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護理

陳云云+王青梅+陳梅+袁瑾

摘要：總結(jié)1例胃癌根治術(shù)后化療期并發(fā)空腸殘端瘺患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理。進行腸液回輸護理；腸內(nèi)營養(yǎng)護理；制定個體化功能鍛煉；心理干預；。在化療期間并發(fā)空腸殘端瘺的患者使用腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)同時，還要重視腸液合理使用，合理的營養(yǎng)支持配合適當?shù)倪\動能促進身體蛋白質(zhì)合成，改善營養(yǎng)情況。

關(guān)鍵詞：空腸殘端瘺；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸液回輸

胃癌是最常見的胃惡性腫瘤，胃癌術(shù)后晚期嚴重的并發(fā)癥是胃吻合口空腸殘端瘺 。屬于高位性腸瘺，發(fā)病率在1%～4%，病死率在10%[1]。胃癌術(shù)后并發(fā)殘端瘺主要因素：患者術(shù)后營養(yǎng)狀況差、術(shù)中手術(shù)方式的選擇、病變發(fā)生的位置等多種因素相關(guān)。一旦發(fā)生殘端瘺后，因腸液及消化液丟失量多，容易并發(fā)嚴重腹腔感染，若持續(xù)時間長易引起多臟器功能衰竭障礙，嚴重營養(yǎng)不良等，嚴重危及生命危險。經(jīng)確診為殘端瘺同時立即采取應(yīng)對措施及早期干預治療，無論是保守治療還是再次手術(shù)的目的都是瘺口愈合，病情轉(zhuǎn)歸，延長生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥。

在腸道功能穩(wěn)定情況下，腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用，才能充分保證營養(yǎng)的需求，腸外營養(yǎng)一般在保證足夠營養(yǎng)支持及液體量的同時，還能減少消化液的分泌量，同時也是糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡的重要途徑[2]。研究證明改善腸瘺患者營養(yǎng)狀況應(yīng)該給予序貫營養(yǎng)支持聯(lián)合腸液回輸方法，有利于早日康復[3]。改善腸道功能、營養(yǎng)狀況及合理輸注消化液也是至關(guān)重要的[4]。而采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵行腸液及消化液回輸，能準確計算并控制消化液的量，降低不良反應(yīng)，在臨床上操作使用簡單易行，減少護士工作量，有利于疾病康復[5]。我科對1例胃癌術(shù)后化療期并發(fā)空腸殘端瘺患者保守治療選取腸造口袋收集和回輸法回輸腸液聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理，收到較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

患者董XX男52歲，在2015年10月14日，因“胃癌術(shù)后一月化療第二周期”入院，入院后完善相關(guān)輔助檢查及護理評估（自理能力評分：100分，深靜脈血栓危險因素評分：4分，NRS2002評分：2分）。術(shù)后病理診斷：胃賁門小彎側(cè)中-低分化腺癌，10月15日行DCF方案化療，10月19日患者左側(cè)腹部原引流管口處皮膚破潰處有大量腸液流出，量1000 ml，無明顯發(fā)熱、畏寒、無腹痛、腹脹等，消化道造影檢查顯示：空腸殘端瘺。立即行鼻腸營養(yǎng)管置入術(shù)，予以腸內(nèi)營養(yǎng)百普力500 ml+GNS500 ml經(jīng)鼻腸管輸注60 ml/h，同時聯(lián)合腸外營養(yǎng)輸注，患者焦慮，焦慮自評量表評估：65分，屬于中度焦慮，拒絕腸內(nèi)營養(yǎng)繼續(xù)治療，予以加強心理護理后接受治療。10月20日，患者腹痛、腹瀉5次，量1000 ml，腸液丟失量500 ml/d，予以調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液速度60 ml/h為40 ml/h，使用腸造口袋收集和回輸，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)回輸消化液300 ml，微量泵維持速度20 ml/h。10月22日臨檢檢驗報告：白細胞計數(shù)：1.96×109/L予以白細胞介素-11 3 mg+重組人粒細胞刺激因子150 μg皮下注射、腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)等支持治療，10月23日，腸液量50 ml/d，遵醫(yī)囑暫停腸液回輸。10月24日15：00患者心率220～230次/min，考慮陣發(fā)性室上性心動過速，予以異搏定5 mg靜推，病情逐漸平穩(wěn)。經(jīng)9 d腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，患者左側(cè)腹部引流口皮膚瘺口處無腸液流出。臨檢檢驗報告：白細胞計數(shù)：7.35×109 /L、紅細胞計數(shù)：3.64×1012/L、血紅蛋白102 g/L，血小板計數(shù)：174×109/L，生化檢驗報告：白蛋白：33.9 g/L，11月2日予以帶鼻腸營養(yǎng)管出院，繼續(xù)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持調(diào)養(yǎng)。

2治療與護理

2.1病情觀察 胃癌術(shù)后第2周期化療并發(fā)空腸殘端瘺，左側(cè)腹部原引流管口處皮膚破潰處有大量腸液流出，患者出現(xiàn)化療副作用，感染并發(fā)心率異常，患者腹痛、腹瀉交替出現(xiàn)，病情錯綜復雜，患者心理焦慮，我們運用個體化護理找出腹痛、腹瀉及感染原因，及時匯報醫(yī)生，采取針對性治療方針，相應(yīng)的護理干預措施。

2.2瘺口周圍皮膚護理 該患者因空腸殘端瘺導致大量腸液外溢，腸液為堿性，所以刺激瘺口周圍皮膚，引起皮膚表層紅腫、疼痛感。對于瘺口的護理也是至關(guān)重要之一。給予及時清除外溢腸液，我科采用的是5585型的造口袋收集腸液，防止瘺口周圍皮膚收到侵蝕。因腸液外溢量較多，給予直接敞露瘺口，將造口袋直接貼于瘺口處，將腸液收集在造口袋內(nèi)，在瘺口周圍涂抹皮膚保護劑可有效防止瘺口周圍皮膚受到刺激和減輕皮膚紅腫后的疼痛癥狀。常用皮膚保護劑有：氧化鋅軟膏、強生牌嬰幼兒護臀霜及爽身粉等，可以有同樣保護皮膚刺激作用。

2.3腸液回輸護理

2.3.1回輸方法 該患者是原腹腔引流切口處形成瘺口，唇狀瘺，為保持胃腸道回輸消化液過程中避免腸液與外界接觸引起細菌污染，對此患者采用5585型造口袋收集外溢腸液，因腸液是自身分泌的液體，參與人體消化吸收，我們將患者的腸液直接引流至造口袋內(nèi)，直接與鼻腸營養(yǎng)管相連接回輸，經(jīng)過腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵回輸，腸液通過造口袋連接“三通閥”與腸內(nèi)營養(yǎng)液專用輸液泵管接鼻腸營養(yǎng)管將腸液輸入患者空腸內(nèi)[6]。回輸消化液預防細菌感染須嚴格執(zhí)行無菌操作原則。在回輸過程中按循序漸進的原則給予回輸，逐漸加快速度，并密切觀察消化液的顏色、量變化，觀察消化液有無雜質(zhì)及絮狀物等，回輸過程中注意保持[7]：濃度、速度及溫度控制原則。速度：第1 d回輸200 ml，第2 d120 ml，速度20～30 ml/h，溫度：37～38℃較為適宜溫度過低，易引起腹痛、腹脹、腹瀉，使用加熱器。回輸時間1次/4 h，夜間暫停，引流管24 h更換[8]。

2.3.3消化液回輸并發(fā)癥的觀察 腸液回輸按腸液“引出多少，補人多少”的原則，通過腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵行腸液持續(xù)輸注、及時回輸，保證消化液新鮮，無污染，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，回輸過程中，密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生。本例患者在采用消化液回輸過程中未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)護理

基于黎院士的經(jīng)典定論“當腸道功能恢復且安全時就應(yīng)使用腸道”[9]，該患者因化療期間病情變化，在確診殘端瘺后，因不能由口進食，化療引起骨髓抑制，多種化驗指標異常，為了達到營養(yǎng)需求，瘺后當日在內(nèi)鏡下行鼻腸管置入術(shù)，遠端位于空腸。運用營養(yǎng)序貫支持療法行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，當日即給予百普力500 ml經(jīng)鼻腸管勻速泵入，按照需熱量25 kcal/kg ·d計算，不足的部分予以補充性腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)輸住原則：①遵循“六度”管理原則：輸注速度、濃度、溫度、舒適度、角度和清潔的。“濃度由低到高、由少到多、由慢到快”的原則。②輸注營養(yǎng)液期間我們采用的是“4-2-1”法沖管原則，其使用的營養(yǎng)泵管是佰通的24 h更換，若需經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管內(nèi)給藥，應(yīng)將藥物碾碎完全溶解后注入，再次沖管，防止堵管。

2.5加強功能鍛煉 根據(jù)患者病情變化及腸內(nèi)營養(yǎng)輸注同時制定合理的個體化運動是必不可少的，采用循序漸進的運動原則。殘端瘺第2 d在營養(yǎng)治療同時由責任護士按活動計劃指導患者開始功能鍛煉，如：①抬臀運動下肢屈膝，兩上肢撐床抬臀運動，1次/3 h，5～10組/次，次日增加，②踝泵運動，雙足同時做靜力性屈伸踝關(guān)節(jié)活動，1次/3 h，15～20組/次，10月21日在責任護士協(xié)助下，③下床活動，開始1次/3 h，20～30 min/次，次日改為1次/2 h，④10月23日開始爬樓梯鍛煉，開始每日早、中、晚3次，2層/次，次日加1層，循序漸進，功能鍛煉過程中無意外情況發(fā)生。

2.6心理護理 由于患者病情變化、治療時間及病程加長，加上并發(fā)空腸殘端瘺，患者心情抑郁，對疾病變化不理解，家屬的不滿情緒，導致直接影響患者對治療的依從性。對患者及家屬進行心理交流，了解焦慮、抑郁心理狀態(tài)的原因；進行心理疏導，鼓勵患者宣泄，如：改變患者對疾病方式上的不良認知；告知殘端瘺發(fā)生的原因，列舉相關(guān)疾病好的案例，告知患者疾病的治療效果，如：查閱相關(guān)文獻了解到術(shù)后殘端瘺治療效果，病程時間及疾病預后情況，降低患者對疾病的擔心焦慮感，使其做好提前干預心理措施準備。避免治療過程中患者情緒的反復焦躁，加強相關(guān)疾病知識宣教，轉(zhuǎn)移其注意力，保持心態(tài)平和配合治療與護理。

3結(jié)論

空腸殘端瘺是腹部手術(shù)后晚期常見并發(fā)癥，胃癌術(shù)后殘端瘺患者因病程較長，延誤后續(xù)治療，給患者經(jīng)濟及心理帶來負擔，造成患者及家屬的情緒焦躁，針對該患者醫(yī)護人員應(yīng)細化、用心及耐心對待各個環(huán)節(jié)，提前干預做好患者心理護理，避免了不良事件的發(fā)生。在此患者護理中重點是腸液回輸和腸內(nèi)營養(yǎng)護理，難點是如何實施腸內(nèi)營養(yǎng)輸注及腸液回輸中如何減少并發(fā)癥發(fā)生，所以加強營養(yǎng)管理護理同時遵循“六度”輸注原則，將心理護理貫穿腸內(nèi)營養(yǎng)的全過程，可減輕患者焦慮及降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，在基于腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持同時，還要重視消化液合理使用，合理的營養(yǎng)支持配合適當?shù)倪\動能促進身體蛋白質(zhì)合成，改善營養(yǎng)情況，對提高患者的生存質(zhì)量和延長生存期具有積極意義。胃手術(shù)后瘺的患者得到及時診斷、合理的治療和護理，是患者康復的有效保證。

參考文獻：

[1]Zhao Z K，Shao Q S，Wang Y X，et al.[Clinical application of pocks embedding in duodenal stump closure after radical gastrectomy for gastric carcinoma][J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2011，91（21）：1475-1478.

[2]唐云，李榮，陳凜，等.胃癌切除術(shù)后胃腸道瘺的治療[J].中華普通外科雜志，2010，25（3）：205-208.

[3]葉向紅，江方正，彭南海，等.重癥腸瘺患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合消化液回輸?shù)墓芾韀J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2014，21（3）：189-192.

[4]范學朋，柳梅，冷德文.消化液回輸在重癥急性胰腺炎營養(yǎng)支持治療中的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013，20（3）：145-147，150.

[5]徐金中，葉向紅，彭南海.1例腸瘺患者三種消化液同時回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的護理[J].護理學雜志，2015，12：34-35.

[6]江方正，葉向紅.精密引流袋在消化液回輸中的巧用[J].護理研究，2010，24（36）：3320.

[7]呂琳，傅巧美.全胃腸外營養(yǎng)患者導管相關(guān)性血流感染的預防及控制[J].解放軍護理雜志，2011，28（11B）：44-46.

[8]劉玉芳.自體消化液回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)29例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2009，15（22）：60-61.

[9]徐美文.消化液收集與腸內(nèi)營養(yǎng)液混合回輸治療腸外瘺的應(yīng)用及護[J].護士進修雜志，2013，28（10）：944-945.

編輯/雷華