快速康復外科理念優化人工全膝關節置換術圍術期護理方案的效果評價

王晶+樊桂蓮+王玉芹+李瑞

摘要：目的 探討快速康復外科（FTS）理念優化人工全膝關節置換術圍術期護理方案的應用效果。方法 2014年5月～2016年10月進行人工全膝關節置換手術的60例患者，隨機分為對照組和觀察組。對照組進行圍術期常規護理，觀察組應用FTS理念優化圍術期護理方案。比較兩組患者術前術后NRS評分、膝關節HSS評分、并發癥發生率、住院時間、患者滿意度等。結果 兩組患者手術前后NRS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者手術前后膝關節HSS評分差異有統計學意義（P<0.05）；患者術后并發癥發生率、平均住院時間比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。結論 快速康復外科理念優化人工全膝關節置換術圍術期護理方案，能夠有效地降低患者疼痛程度，減少術后并發癥發生，更好地促進患者康復。

關鍵詞：快速康復外科理念；全膝關節置換術；圍術期護理

快速康復外科理念（fast-track surgery，FTS）是指運用循證醫學證實的各種有效手段對圍術期的患者進行處理，以減少手術相關生理和心理應激，預防器官功能障礙并加快患者術后康復的速度[1]。目前FTS理念在外科中的應用多集中于結直腸等外科專科，2014年5月起，我院骨科將快速康復外科理念應用于人工全膝關節置換術患者的圍手術期，并以同期開展的常規膝關節置換圍術期護理作為對照組進行研究，取得了較為滿意的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院骨科2014年5月～2016年10月進行人工全膝關節置換的60例患者，男21例，女39例；年齡60～84歲，平均年齡72.1歲；身體質量52～84 kg；左膝關節29例，右膝關節31例；所有患者均為首次及單側膝關節置換，手術均由同一組醫務人員完成。患者排除標準：對擬用麻醉藥物過敏、先天性神經肌肉疾病、過度肥胖（BMI>35）、電解質異常、嚴重糖尿病心臟病、肝腎功能衰竭、關節翻修手術。60例患者隨機分為對照組和觀察組，每組30例。兩組患者在年齡、性別、病情、基礎疾病等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法及麻醉方式 60例患者均在全麻下行人工全膝關節置換術。

1.3護理方法 兩組患者圍術期護理方法的不同主要表現在術前健康教育、術前禁食、術前腸道準備、術中保溫、術中輸液量控制、術后鎮痛、術后進食、尿管拔除時間、并發癥的觀察及護理等方面[2]。對照組采用傳統的骨科護理方法。觀察組則以快速康復外科理念優化全膝關節置換手術圍術期護理方案，具體護理方法如下。

1.3.1心理護理及健康教育 心理護理及健康教育應貫穿膝關節置換圍術期的各個階段，從患者入院開始即由FTS組專門醫師、護士負責，時刻保持良好溝通；針對患者年齡的特點，安排整潔、安靜、溫馨的住院環境；手術對于患者是一個很大的創傷，尤其是對老年人更是一個劇烈的應激反應，老人既希望盡快手術以便生活自理不給子女、家庭增加負擔，又害怕手術麻醉出現意外，難免會有焦慮、恐懼的心理。FTS組所有成員協同工作，向患者介紹疾病知識、手術方法、各階段促進康復的措施，著重講解FTS的意義、方法、注意事項，使患者保持良好的心情，樹立戰勝疾病信心，加速疾病的康復進程。

1.3.2術前胃腸道準備 長時間禁食的不利因素和手術創傷會協同增加機體的消耗，不利于組織修復和切口愈合[3]。FTS理念強調縮短患者術前禁食水時間，術前6 h禁食固體食物，術前2 h可以飲用少量碳水化合物以減少手術后的胰島素抵抗現象，同時減少因禁食引起的液體缺失。

1.3.3術前其他準備 老人合并基礎疾病較多，身體的不適、環境的改變、對手術的恐懼等協同刺激會導致老人術前緊張、無法入睡、血壓血糖急劇升高等反應，因此要在加強心理疏導的基礎上，遵醫囑應用鎮靜劑及相應降糖降壓藥物等。

1.3.4優化麻醉方法及術中護理 全麻時應使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚以及短效的阿片類藥物如瑞芬太尼等。術中低體溫可導致許多并發癥發生，如凝血機制障礙、藥物代謝速度降低、機體免疫力降低、傷口愈合時間延長、感染概率增加、術后蘇醒延遲、住院時間延長，還可引起嚴重的心肺疾病[4]。因此，患者進入手術間前應將室溫調節至24℃～26℃，濕度50%～60%；注意患者保溫，手術床上墊棉床墊，術中使用保溫毯；體腔沖洗液加溫至37℃左右，同時檢測患者鼻咽部溫度，控制在36℃～37℃；術中輸入的液體恒溫箱加溫至37℃再使用；同時術中不做常規輸液，如術中輸血、輸入液量過多，可能導致圍術期體重增加等不良反應，液體限制是患者術后腸道功能恢復的關鍵[5]。

1.3.5鎮痛管理 運用FTS理念進行疼痛管理。患者入院后即進行疼痛理念宣教，由術前責任醫師、護士使用NRS數字疼痛評分方法評定患者疼痛程度，使用塞來昔布等藥物進行鎮痛或預防性疼痛干預。術后由責任醫師、護士、麻醉師根據NRS評分，并結合患者的癥狀體征，共同進行干預。本文60例患者術后均采用連續神經阻滯鎮痛或靜脈自控鎮痛，同時使用特耐、西樂葆等藥物進行聯合鎮痛。

1.3.6術后進食 患者麻醉清醒后以溫水濕潤口唇，術后2 h患者無惡心等不適，予少量溫水試飲，飲水后要注意評估患者有無惡心、嘔吐等癥狀，如無不適術后4 h進米汁等流質飲食，6 h后即進食高熱量、高維生素飲食，因老年胃腸的特殊性，要注意協助患者進食易消化及富含纖維素食物，防便秘。

1.3.7尿管護理 患者術后均保留尿管，如無泌尿系統疾病，術后第1 d即拔除導尿管，協助患者自解小便。

1.3.8并發癥的觀察和護理 TKA手術患者常見的并發癥有切口感染、深靜脈血栓及膝關節強直等，針對以上并發癥，術后應嚴密觀察患者生命體征，注意切口有無紅、腫、熱、痛及滲液等情況，如發現切口處疼痛劇烈、體溫持續升高，應警惕有切口感染的可能；遵醫囑低分子肝素抗凝治療、使用氣壓泵及盡早功能鍛煉等預防深靜脈血栓發生和膝關節強直，TKA術后需要盡早進行功能鍛煉以減少術后關節粘連和功能恢復受限；鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，按摩骨突受壓部位，防止墜積性肺炎和壓瘡的發生。

1.4觀察指標 觀察記錄手術前后NRS評分、膝關節HSS評分、并發癥發生率、平均住院時間、患者滿意度等。

1.5評價標準 膝關節功能評分[6]：用膝關節手術患者評分（KSS）表對術前、術后1月、術后3月的膝關節功能恢復情況進行臨床評分（對關節疼痛、穩定性、活動范圍和缺陷進行評價）和功能評分（對患者行走、上樓梯情況和功能方面的缺陷進行評價），兩部分評分的滿分均為100分（優，85～100分；良，70～84分；可，60～69分；差，<60分）。

1.6數據處理 所有數據均采用SPSS16.0統計軟件包進行統計學分析，計量數據用（x±s）表示，采用t檢驗，計數數據采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組療效比較 兩組患者手術前后不同時間NRS評分比較見表1，兩組患者手術前后HSS評分比較見表2。

2.2兩組患者術后并發癥發生率、平均住院時間、患者滿意度比較 見表3。

3 討論

人工全膝關節置換術目前被廣泛應用于膝骨性關節炎或類風濕性關節炎等患者，它可以減輕膝關節損傷或退變所造成的疼痛，緩解膝關節功能障礙，改善患肢功能，提高生存質量。而老年膝關節置換患者術前常合并有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病，心肺功能儲備明顯降低，患者對手術麻醉的承受力降低，對手術后應激反應耐受力差[7]，患者個人及家庭承受沉重的經濟及精神壓力的同時，也給社會造成了沉重的負擔。因此，對于老年人工全膝關節置換患者實施有效的護理方法具有十分重要的意義。

FTS是一個多學科協作的過程，需要醫師、護士、麻醉師、康復師等多方參與，護理更是其中重要的一個組成部分。本次研究結果顯示：觀察組患者手術前后NRS疼痛評分同對照組患者相比較P>0.05，觀察組患者在術后并發癥發生率、平均住院時間方面明顯低于對照組，患者滿意度明顯高于對照組（P<0.05），兩組患者術前、術后膝關節臨床和功能評分比較P<0.05，說明實施FTS有利于患者的康復。

FTS理念認為，詳細充分的術前健康教育是快速康復過程中很重要的因素。術前有手術醫師、麻醉師、專科護士根據不同患者的生理、心理、改變制定一套符合患者的個性化健康教育方法。通過文字、視頻、真實案例等讓患者及家屬掌握快速康復的配合方法，減少手術應激反應，加速術后康復。

FTS理念主張減少術前禁食水時間、鼓勵術后早期進食。手術前禁食禁飲是一個實施了一個世紀的常規，術前2 h禁食與傳統禁食相比，無不良反應，相反惡心、嘔吐的發生率較低。老年患者長時間禁食禁飲會導致煩躁、頭痛、脫水、血容量減少及低血糖等不適，在患者手術清醒后即用溫開水擦拭口唇，完全清醒后可飲少量溫開水，可以有效減少患者上述不適的發生。

FTS理念認為術后應減少留置導管時間。創腔引流管常規術后48 h拔除。患者尿管術后次晨均拔除（合并泌尿系統器質性病變者除外），研究中除1例患者不能順利排尿需再次導尿外，其余患者均順利排尿。

FTS理念鼓勵患者早期下床活動。患者臥床時間過長將增加肌肉丟失、降低肌肉強度、損壞肺功能，加重靜脈淤滯及深靜脈血栓生成。術前針對患者制定了個性化康復計劃，在有效地鎮痛下，每日由康復師及責任護士指導患者進行功能鍛煉，有效地避免了DVT、肺栓塞、壓瘡、肺部感染等并發癥的發生。

綜上所述，快速康復理念在人工全膝關節置換患者的康復治療護理中體現了全面、人性化、個性化的優點。它降低了手術的各種并發癥，促進關節功能的快速恢復，減少住院費用及住院時間，是效果確切的護理理念，值得在臨床中推廣使用。

參考文獻：

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[2]陳映瓊，彭春華，陳惜遂，等.加速康復外科在老年股骨頭置換患者康復中的應用[J].護理實踐與研究，2014，11（10）：151-152.

[3]朱桂玲，孫麗波，王江濱，等.快速康復外科理念與圍術期護理[J].中華護理雜志，2008，43（3）：264-265.

[4]許婧.手術期間低體溫的護理[J].東南國防醫藥，2010，12（6）：547.

[5]謝浩芬，邱江峰，李益萍，等.快速康復外科在腹腔鏡胃癌根治術圍手術期中的應用[J].護士進修雜志，2014，29（6）：528-530.

[6]蔣嘉，溫洪，周權.不同鎮痛方法對膝關節置換術術后疼痛和功能恢復的影響[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（5）：437-440.

[7]鄭貴亮，莫仕安，梁昌勇，等.高齡患者髖關節置換術麻醉恢復期的處理對策[J].中外醫學研究雜志，2014，12（4）：98-99.

編輯/楊倩