右美托咪啶在上消化道出血老年危重患者急診胃鏡檢查中的應(yīng)用

梁永濤

摘要：目的 探討右美托咪定對上消化道出血老年危重患者急診胃鏡檢查呼吸、循環(huán)影響。方法 選擇年齡70歲以上，ASAIII級，擬行急診胃鏡檢查的上消化道出血患者80例，隨機分為A、B兩組，每組40例。兩組患者均在達到上述鎮(zhèn)靜評分后行胃鏡檢查操作。觀察并比較兩組患者變化。結(jié)果 兩組患者T1生命體征無明顯差異；T2、T3兩個時間點A組MAP、RR、SpO2較B組顯著降低（P<0.05），B組HR較A組顯著降低（P<0.05）。結(jié)論 年齡>70歲，ASAⅢ級消化道出血患者使用右美托米定輔助小劑量丙泊酚麻醉下行急診胃鏡檢查較單用丙泊酚麻醉循環(huán)、呼吸更穩(wěn)定。

關(guān)鍵詞：右美托咪啶；丙泊酚；胃鏡檢查

Application of Dexmedetomidine in Emergency Gastroscopy in Elderly Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding

LIANG Yong-tao

（Department of Anesthesiology，Ya'an People's Hospital，Ya'an 625000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on elderly critical patients in emergency gastroscopy breathing，upper gastrointestinal bleeding cycles.Methods More than 70 years of age， grade ASAIII，undergoing emergency gastroscopy in patients with upper gastrointestinal bleeding in 80 cases，were randomly divided into A，B two groups，40 cases in each group.The two groups of patients were gastroscopy after operation in the calm. The two groups were observed and compared.Results There was no significant difference in T1 vital signs between the two groups.The levels of MAP， RR and SpO2 in group A and T2 were significantly lower than those in group B at T2 and T3（P<0.05），and HR in group B was significantly lower than that in group A（P<0.05）.Conclusion Age >70， ASA III patients with gastrointestinal bleeding using dextromethorphan assisted low dose propofol had compared with propofol anesthesia underwent emergency gastroscopy anesthesia，breathing more stable.

Key words：Dexmedetomidine；Propofol；Gastroscopy

對于急性上消化道出血患者，為盡快找到出血部位和原因行針對性治療，需盡早行胃鏡檢查[1]。然而，該類患者存在急性血容量丟失，血流動力學(xué)甚至呼吸功能狀態(tài)多不穩(wěn)定，特別是一些高齡、存在心肺等基礎(chǔ)疾患的病人，圍術(shù)期麻醉風險較高。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺受體激動藥，通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體最密集的區(qū)域腦干藍斑核產(chǎn)生一種獨特的，與自然睡眠相似的鎮(zhèn)靜作用[2]。筆者在臨床工作中采用小劑量舒芬太尼、右美托咪定必要時輔以小劑量丙泊酚用于上消化道出血老年危重患者急診胃鏡檢查麻醉，獲得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)雅安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患者家屬簽屬知情同意書。選擇急診行胃鏡檢查的上消化道出血患者80例，年齡70歲以上，ASAIII級，隨機分為A、B兩組，每組40例，其中男53例，女27例，年齡70～90歲，體重40～70 kg。排除標準：ASAⅣ級或以上，24 h內(nèi)有嘔血病史，檢查前要求患者血色素（Hb）>70 g/L，經(jīng)適當?shù)难a液、對癥等處理后呼吸、循環(huán)功能基本穩(wěn)定。

1.2 麻醉方法 入室后行常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、SPO2，鼻氧管吸氧2～4 L/min，患者操作前的目標Ramsay鎮(zhèn)靜評分為6分。建立靜脈通道后兩組患者均靜脈注射舒芬太尼0.05 μg/kg，A組靜脈注射丙泊酚達到目標鎮(zhèn)靜狀態(tài)，B組給予1 μg/kg右美托咪定作為負荷量，10 min泵注完畢，后再予以1 μg/kg/h維持，負荷量泵注完畢后如果Ramsay鎮(zhèn)靜評分﹤6分，再靜脈注射丙泊酚使患者達到目標鎮(zhèn)靜狀態(tài)。兩組患者均在達到目標鎮(zhèn)靜評分后行胃鏡檢查操作。比較兩組患者注射舒芬太尼后1min（T1），Ramsay鎮(zhèn)靜評分達6分時（T2），胃鏡檢查開始后3min（T3）的HR、MAP、RR、SpO2，并比較兩組患者術(shù)中丙泊酚使用劑量。患者SpO2低于95%面罩吸氧，當SPO2低于90%時托下頜并使用簡易呼吸器正壓通氣，血壓低于術(shù)前30%以上靜脈注射血管升壓藥物維持血壓，比較兩組患者上述呼吸循環(huán)不良事件發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)組間比較采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 術(shù)中生命體征比較 兩組患者T1生命體征無明顯差異；T2、T3兩個時間點A組MAP、RR、SpO2較B組顯著降低（P<0.05），B組HR較A組顯著降低（P<0.05），見表1。

2.2 術(shù)中丙泊酚劑量和不良事件比較 A組丙泊酚使用劑量為（92.3±13.4）mg，B組丙泊酚使用劑量為（33.2±7.3）mg，B組較A組顯著降低（P<0.05）， B組4例在給予右美托咪定負荷量后Ramsay鎮(zhèn)靜評分達到6分直接行胃鏡操作。達到目標鎮(zhèn)靜評分后B組需要呼吸和循環(huán)輔助的發(fā)生率顯著低于A（P<0.05），其中A組18例使用升壓藥物，12例行面罩正壓通氣，B組2例使用升壓藥物，沒有患者行輔助呼吸，見表2。

3討論

對于急性上消化道出血患者，盡快行胃鏡檢查明確診斷的意義重大。然而，患者器官功能狀態(tài)的不穩(wěn)定性和快速診斷的迫切性存在較大矛盾。尤其是高齡患者，本身存在基礎(chǔ)心肺功能紊亂和肝腎功能不良以及其他多種合并癥，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性血容量丟失，血流動力學(xué)狀態(tài)甚至呼吸功能狀態(tài)紊亂讓上述矛盾更進一步加深[3]。在該類患者中實施胃鏡檢查和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜甚至麻醉，圍術(shù)期風險不言而喻。常規(guī)的阿片類藥物復(fù)合丙泊酚的麻醉方法極易讓患者的呼吸循環(huán)狀態(tài)"雪上加霜"甚至快速崩潰。尋找一種相對安全的麻醉方法，無疑是麻醉醫(yī)生和內(nèi)窺鏡醫(yī)師共同的目標[4]。

國內(nèi)專家指導(dǎo)意見指出：在麻醉誘導(dǎo)期、維持期、蘇醒期使用右美托咪定能夠讓患者氣管插管應(yīng)激反應(yīng)減輕，術(shù)中血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，術(shù)后嗆咳、躁動發(fā)生率顯著降低。對于達到ASAIII級的上消化道出血患者實施胃鏡檢查，在追求血流力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上最大限度降低患者應(yīng)激反應(yīng)無疑是"精準麻醉"、"快通道麻醉"等理念的具體臨床體現(xiàn)[5，6]。該研究采用用小劑量舒芬太尼、右美托咪定、丙泊酚復(fù)合麻醉，操作期間患者呼吸循環(huán)抑制作用明顯降低，安全性增加。研究結(jié)果顯示：在小劑量舒芬太尼基礎(chǔ)上使用右美托咪定后部分患者即達到了鎮(zhèn)靜目標，而另一部分患者后續(xù)丙泊酚使用劑量顯著降低，術(shù)中MAP、RR、SpO2較單用丙泊酚組明顯趨于穩(wěn)定。A組術(shù)中血壓穩(wěn)定的基礎(chǔ)上心率顯著較B組減慢，一方面有賴于患者良好的循環(huán)狀態(tài)，另一方面可能與右美托咪定降低心率的效應(yīng)大于降低血壓的效應(yīng)有關(guān)。同時達到目標鎮(zhèn)靜評分后B組需要呼吸和循環(huán)輔助的發(fā)生率顯著低于A組， 僅5例使用升壓藥物，沒有患者行輔助呼吸。可見，B組患者操作中的呼吸循環(huán)狀態(tài)顯著優(yōu)于A組。

綜上所述，對于高齡、ASAⅢ級消化道出血患者胃鏡檢查時，使用舒芬太尼0.05 μg/kg，右美托咪定1.0 μg/kg，負荷量10min泵注，必要時再輔助小劑量丙泊酚使，患者呼吸循環(huán)狀態(tài)更穩(wěn)定，風險更可控。

參考文獻：

[1]孫建明，羅世凱，趙旭林，等.鎮(zhèn)靜監(jiān)護技術(shù)在上消化道出血胃鏡檢查中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（5）：388-389.

[2]張沛，趙蕾，吳利娟，等.鹽酸右美托咪定復(fù)合丙泊酚在老年患者無痛胃鏡中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2014，（9）：2387-2389.

[3]盧盛位，劉志群，吳論，等.右美托咪定對高血壓患者胃鏡檢查中血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（7）：658-660.

[4]劉詩穩(wěn)，鐘聲宏.右美托咪定對預(yù)防無痛胃鏡檢查中引起嗆咳的臨床觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（16）：3013-3014.

[5]歐陽賀月，翟英姬，尤趣居，等.無痛胃鏡在上消化道出血治療中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，02（18）：111-112.

[6]朱炳良，陳萍，孫建明，等.丙泊酚靜脈麻醉在上消化道出血胃鏡檢查142例中的應(yīng)用[J].南通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2006，26（1）：66-67.

編輯/李樺