地佐辛聯合丙泊酚在ESD術中的效果觀察

許家春

摘要：目的 觀察地佐辛聯合丙泊酚麻醉在內鏡黏膜下剝離術中的應用效果，為臨床合理用藥提供依據。方法 擇期行ESD患者44例，隨機分成兩組，每組22例。觀察組為地佐辛聯合丙泊酚組，對比組為芬太尼聯合丙泊酚組。觀察兩組患者術中丙泊酚總用量、手術時間、術畢蘇醒時間（停藥至患者呼喚姓名睜眼）、清醒時間（停藥至患者依指令指鼻）、記錄患者術后麻醉蘇醒后30 min、1 h、2 h、3 h時腹痛程度視覺模擬評分以及不良反應（術中呼吸抑制、嗆咳、體動和術后躁動）的發生情況。結果 觀察組術中丙泊酚用量明顯少于對照組，且前者術中體動、呼吸抑制情況較后者明顯減少，均P<0.05；兩組手術時間無明顯差異性，但術后蘇醒時間及清醒時間對比中可見觀察組明顯短于對照組（P<0.05）；術后不同時段患者腹疼VAS評分顯示，觀察組明顯在術后各時間點的鎮痛效果優于對照組（均P<0.05）。結論 地佐辛聯合丙泊酚在降低ESD后疼痛中的效果較佳，且可以降低術中丙泊酚用量，同時具有減輕術中躁動及術后不良反應，降低患者術后痛苦，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：地佐辛；丙泊酚；內鏡黏膜下剝離術；無痛

內鏡黏膜下剝離術（ESD）是近年來發展起來的治療胃腸早期癌或癌前病變的一種微創方法，因其創傷小、術后恢復快、治療效果與外科手術相當而廣泛應用于臨床。為提高患者對ESD的耐受性，確保其成功率及患者術中的安全，則要采取安全有效的靜脈麻醉方式。目前國內ESD最常見的麻醉方法是丙泊酚聯合芬太尼靜脈麻醉下完成。雖然術中鎮靜效果尚可，但是術中疼痛、呼吸抑制風險大，且不能有效緩解患者蘇醒后的腹痛。而地佐辛作為一種新型人工合成的阿片受體激動-拮抗藥，它的鎮痛等效劑量與嗎啡相當[1]。在國內臨床廣泛應用于全麻誘導和維持、區域麻醉輔助、超前鎮痛、術后靜脈鎮痛、癌性鎮痛，甚至應用于硬膜外鎮痛[2-4]。為了保證患者ESD術中安全性及降低其術后不適反應，筆者將地佐辛聯合丙泊酚用于ESD，探討其對ESD術中及術后不良反應及腹疼變化的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在本院于2013年3月～2015年10月擬行ESD術患者44例，男28例，女16例，年齡28～78歲，體重波動范圍在39～90 kg。ASA（美國麻醉師協會分級）等級Ⅰ～Ⅱ之間。胃間質瘤18例，胃平滑肌瘤9例，胃腺瘤2例，胃類癌2例，胃脂肪瘤1例，結腸腺瘤8例，結腸側生息肉2例，結腸類癌2例。所有患者術前檢查均未提示嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全。排除心動過緩、凝血功能障礙、肝腎功能異常、嚴重肥胖以及長期使用鎮靜、鎮痛藥物者。無阿片類藥物過敏及濫用史。所有患者術前均行胃腸鏡及超聲內鏡檢查確診為消化道隆起病變，需行內鏡下治療。采用隨機數字表法均分為年齡、性別構成比和病情等基本資料相仿的兩組，觀察組（地佐辛-丙泊酚麻醉）和對照組（芬太尼-丙泊酚麻醉），每組22例（P>0.05）。研究經醫院倫理委員會批準，并與患者簽署ESD知情同意書。

1.2麻醉方法 所有患者在檢查前8 h禁飲、禁食，進行術前準備。術前常規開放靜脈通路，常規監測血壓（MAP）、心率（HR）、呼吸（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。面罩吸氧，氧流量為3 L/min。地佐辛-丙泊酚組患者隨即給予地佐辛5 mg靜脈注射，10 min后再靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg進行麻醉誘導；芬太尼-丙泊酚組患者隨即給予芬太尼0.5 μg/kg靜脈注射，10 min后再靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg進行麻醉誘導。待患者意識消失、睫毛反射消失后兩組患者均開始進行內鏡檢查及手術，術中出現體動或痛苦表情者可適當追加丙泊酚1 mg/kg。

1.3 ESD方法 ①標記：應用氬離子血漿凝固術于病變邊緣0.5～1.0 cm進行電凝標記；②抬起病灶：標記病變點內外進行多點粘膜下注射100 ml生理鹽水、1 ml腎上腺素及靛胭脂混合液，每點約2～3 ml，重復注射直至病灶明顯抬起；③將病變外側緣的黏膜切開：選用鉤形電切刀，從患者病灶邊緣標記的地方將粘膜下層以及黏膜切開；④創面處理：切除過程中及切除結束后，對創面顯露及出血的小血管，及時應用氬離子血漿凝固術進行預防性止血。對術中發生的穿孔或切除后病變薄弱處給予鈦夾封閉。所有手術均由同一組醫護人員完成。術后按照ESD術后常規治療。

1.4觀察指標 記錄兩組患者術中丙泊酚總用量、手術時間、術畢蘇醒時間（停藥至患者呼喚姓名睜眼）、清醒時間（停藥至患者依指令指鼻）、記錄患者術后麻醉蘇醒后30 min、1 h、2 h、3 h時腹痛程度視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）以及不良反應（術中呼吸抑制、嗆咳、體動和術后躁動）的發生情況。VAS評分標準：無痛：0分；輕微疼痛但可忍受：1～3分；疼痛影響睡眠但可忍受：4～6分；疼痛劇烈，難以忍受，影響睡眠和食欲：7～10分[5]。

1.5統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行統計學處理，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組丙泊酚用量具有顯著差異性，觀察組丙泊酚使用量較對照組明顯減少（P<0.05）。在術中不良反應發生例數上，觀察組患者術中體動及呼吸抑制例數明顯較對照組減少，兩組比較具有差異性（P<0.05）；而兩組患者惡心嘔吐表現情況無差異性（P>0.05），見表1。

2.2兩組手術時間分別為（42.1±8.2）min、（45.2±5.9）min，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。但術畢蘇醒時間（停藥至患者呼喚姓名睜眼）和清醒時間（停藥至患者依指令指鼻）的比較中，可見觀察組與對照組間存在顯著差異性（P<0.05），見表2。

2.3兩組在ESD術后不同時段腹疼癥狀VAS評分比較，提示觀察組術后各時段腹疼VAS評分均低于對照組患者，兩組間在術后監測的4個時段存在顯著差異性（P<0.05），見表3。

3 討論

由于ESD具有創傷小、恢復快、費用低及并發癥少等優勢，目前在日本、韓國已成為治療早期消化道腫瘤和癌前病變的首選方案[6]。但該項技術是一種侵入性治療，經口或肛門入鏡操作，對患者通氣的影響較大，且與普通胃腸鏡檢查相比，操作時間更長、痛苦更大，粗口徑鏡體局部反復刺激咽喉部及肛門部、消化道內充氣壓力高、內臟牽拉反應重。患者通常難以耐受，故應當實施必要的鎮靜與鎮痛，以安全有效地緩解患者焦慮和不適，為ESD安全順利進行創造條件，也可減少及消除患者對操作過程的不良記憶。丙泊酚起效、蘇醒快但無明顯的鎮痛作用，大劑量快速應用時有明顯的抑制循環、呼吸的作用[7]。臨床上常需要聯合阿片類藥物同時應用，以增加鎮痛效果。ESD因其操作時間長、體位特殊等原因，對麻醉的要求更高，必須選擇鎮痛效果好、安全的阿片類藥物，增強療效，降低麻醉風險。但芬太尼本身具有一定不良反應，包括呼吸抑制、頭暈、嗜睡等，可引起胸壁僵直、血壓下降等，不利于內鏡手術治療。而地佐辛在有創檢查及治療的臨床及試驗研究數據顯示了其確切的鎮痛效果和輕微的不良反應，既具有快速康復外科理念，又能夠降低麻醉期間不良反應發生率及減少麻醉后并發癥等優勢，與本研究結論相似[8-13]。

綜上所述，筆者認為地佐辛聯合丙泊酚在降低ESD后疼痛中的效果較佳，且可以降低術中丙泊酚用量，同時具有減輕術中躁動及術后不良反應，降低患者術后痛苦，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]岳修勤.地佐辛與芬太尼應用于術后靜脈鎮痛的臨床效果比較[J].中國疼痛醫學雜志，2010，16（4）：255-256.

[2]ZHOU X，ZHANG C，WANG M，et al.Dezocine for preventing postoperative pain：a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. PLoS One，2015，10（8）：e0136091.

[3]黃燕芳，佘守章，謝曉青.地佐辛與0.2%羅哌卡因配伍用于腹式全子宮切除術后患者硬膜外自控鎮痛最佳劑量的篩選[J].廣東醫學，2014，35（6）：753-756.

[4]郭小花，佘守章，宋興榮，等.地佐辛用于經腹全子宮切除術后自控靜脈鎮痛的量效關系[J].廣東醫學，2012，33（10）：3092-3094.

[5]曹卉娟，邢建民，劉建平.視覺模擬評分法在癥狀類結局評價測量中的應用[J].中醫雜志，2009，50（7）：600-602.

[6]沈陳波，楊建民，徐啟順，等.內鏡黏膜下剝離術和外科手術治療消化道早癌及癌前病變的比較研究[J].中國內鏡雜志，2015，21（6）：571-574.

[7]劉燕，劉敏，高紅艷.地佐辛聯合丙泊酚應用于老年無痛胃鏡術中的效果觀察[J].現代診斷與治療，2013，24（1）：45-46.

[8]楊云，王亞杰，梁輝，等.地佐辛-丙泊酚與芬太尼-丙泊酚在無痛腸鏡麻醉中的效果[J].世界華人消化雜志，2014，22（22）：3340-3343.

[9]王盛明，周淵.噴他佐辛聯合丙泊酚應用于無痛結腸鏡檢查中的麻醉效果[J].臨床合理用藥，2015，8（12C）：22-23.

[10]孫士東，杜倩，王淑芳，等.笑氣吸入聯合地佐辛用于無痛結腸鏡檢查的效果分析[J].現代消化及介入診療，2015，20（4）：405-407.

[11]顧學明，李朝光.地佐辛復合丙泊酚用于內窺鏡結腸息肉摘除術的麻醉與術后鎮痛效果[J].江蘇醫藥，2015，41（8）：958-959.

[12]李娜，李少巖.地佐辛復合丙泊酚靶控輸注在胃腫瘤內鏡黏膜下剝除術麻醉中的應用[J].吉林醫學，2015，36（17）：3838-3839.

[13]劉嵩，楊林，時昭紅，等.地佐辛聯合丙泊酚用于內鏡下黏膜剝離術鎮痛效果觀察[J].臨床消化病雜志，2014，26（6）：365-367.

編輯/張建婷