膀胱鏡在泌尿外科尿道會師術中的應用

佟琦弘　孫立征　薛志剛　畢金文　王保平

摘要：目的 探討膀胱鏡在泌尿外科尿道會師術中的應用效果。方法 對21例骨盆骨折合并后尿道斷裂的患者行膀胱鏡下尿道會師術。結果 20例手術獲成功，1例因直腸損傷中轉開放輔助膀胱鏡下尿道會師術。結論 應用膀胱鏡行尿道會師術具有良好的微創手術效果。

關鍵詞：膀胱鏡；后尿道斷裂；尿道會師術

Application of Cystoscope in Urethral Realignment in Department of Urology

TONG Qi-hong，SUN Li-zheng，XUE Zhi-gang，BI Jin-wen，WANG Bao-ping

（Department of Urology，Beijing Huairou Hospital，Beijing 101400，China）

Abstract：Objective To investigate the application effect of intraoperative cystoscopy realignment in the department of Urology of the urethra. Methods Patients with bladder of 21 cases of pelvic fracture with posterior urethral rupture under urethral realignment.Results 20 cases were successful，1 cases with rectal injury open auxiliary by urethroscopy.Conclusion Transurethral resection of the urethra with cystoscope has a good effect of minimally invasive surgery.

Key words：Cystoscope；Posterior urethral disruption；Urethral realignment

近年來泌尿外科微創手術飛速發展，微創手術已取代大多數開放手術，取得了良好的效果。微創手術已經成為泌尿外科手術的發展趨勢。對于骨盆骨折合并后尿道斷裂的患者傳統手術方法為開放手術，恥骨后經膀胱尿道會師術，創傷大，出血多，術后較痛苦，恢復慢。我院位于北京市郊區，其車禍傷發生率較高，患者出現骨盆骨折常合并有尿道損傷，我科自2007年3月～2015年10月膀胱鏡下尿道會師術治療后尿道斷裂21例取得了良好的手術效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組21例患者均為男性，年齡19～57歲，平均年齡43.2歲。致傷原因有以下：其中車禍致傷13例，塌方致傷8例，均合并骨盆骨折。臨床表現：尿道外口出血、伴有不能排尿、陰囊及會陰部局部腫脹，留置導尿均失敗，患者早期均有不同程度的休克癥狀，予以輸血、輸液糾正休克。

1.2手術方法 21例患者均急診就診，我科室會同骨科糾正失血性休克，有尿潴留者行恥骨上膀胱穿刺造瘺術，引流尿液。經過輸血，補液等治療休克癥狀控制后，于傷后72 h內行膀胱鏡下尿道會師術。膀胱鏡下尿道會師術具體方法：患者給予全麻或硬腰聯合麻醉下，膀胱鏡選取為OLYMPUS硬膀胱鏡，患者取膀胱截石位或平臥位（雙下肢略分開以便進入膀胱鏡），沿膀胱造瘺口置入膀胱鏡（稱之為膀胱鏡1），找到尿道內口，向尿道內插入導絲，然后經尿道外口進入另一套膀胱鏡（稱之為膀胱鏡2）到達損傷部位尿道，尋找導絲，找到后將導絲牽出。將FOLEY導尿管頭部開窗，置入導絲，將導尿管充分潤滑后沿導絲置入膀胱，在膀胱鏡1觀察下證實導尿管進入膀胱內后，導尿管水囊注水20 ml，拔除導絲，撤出膀胱鏡，沿造瘺口放置FOLEY導尿管充當膀胱造瘺管，手術結束。若以上方法均未成功，則選擇開放手術治療。

2 結果

本組20例患者成功實施膀胱鏡下尿道會師術，1例患者因膀胱鏡1進入尿道內口過多擬觀察尿道損傷部位，導致直腸損傷，及時發現，改為開放尿道會師術，直腸損傷在三葉肛門鏡下行直腸修補，術后擴肛，未出現并發癥。手術時間20～90 min，未發現尿外滲等并發癥，所有患者術后6 w拔除導尿管，如排尿通暢則拔除膀胱造瘺管，定期尿道擴張。本組12例患者經6個月定期尿道擴張后排尿通常，無尿道狹窄發生，8例定期尿道擴張至12個月，1例患者有瘢痕體質，出現頑固性尿道狹窄，因其拒絕再次手術而長期留置膀胱造瘺管。本組患者未發現尿瘺、尿失禁或嚴重尿道感染者，未有二次手術者。

3 討論

尿道外傷是泌尿外科的常見急癥，依據損傷部位不同分為前尿道損傷及后尿道損傷，前尿道損傷多見于騎跨傷，以尿道球部為主，后尿道損傷多見于骨盆骨折，以尿道膜部損傷為主[1]。尿道損傷多為球部尿道損傷，此部位損傷引起全身癥狀少，不會產生血流動力學改變，此類患者不能導入尿管的情況下本中心多采取急診手術局部尿道修補吻合，國內也有不少報道球部尿道損傷也采取尿道會師術[2]。國外有些研究報道傾向于早期行尿道會師術更有利于患者術后恢復正常排尿機制[3-4]。

隨著泌尿外科腔鏡技術的全面發展，有些泌尿外科學者認為膀胱鏡聯合輸尿管鏡治療尿道損傷可以取得滿意的療效[5]。與傳統的尿道損傷開放手術相比，膀胱鏡下行尿道會師術優點在于：①該術式屬于泌尿外科微創手術，具有手術操作簡單、主治醫師即可操作、手術創傷小、手術時間短、術后患者恢復時間短、縮短平均住院日等優點；②所有操作均在膀胱鏡或輸尿管鏡下進行，術中解剖位置清晰，避免二次損傷，可以防止術中假道形成，有利于術后恢復[6-7]。

對于球部尿道損傷行急診手術清除局部血腫清除壞死挫滅組織后行尿道吻合術，并充分引流尿外滲后術后局部感染，尿道狹窄等并發癥更少。對于骨盆骨折合并后尿道斷裂患者采取膀胱鏡下尿道會師術。骨盆骨折合并后尿道斷裂創傷大，骨盆骨折部位出血多，常有失血性休克出現，行尿道會師術簡便易行，并早期恢復尿道的連續性。但是行傳統的切開膀胱尿道會師術則加重創傷，切開膀胱時可能引起骨盆骨折所致的恥骨后間隙血腫出血并難以控制，同時傳統尿道會師術憑術者手感將兩個尿道探子對合，因損傷部尿道失去正常解剖關系，尿道探子需反復對位，有進一步加重損傷的可能，嚴重者形成假道。采用膀胱鏡下尿道會師術僅行恥骨上膀胱穿刺造瘺，切口小，對患者手術打擊小，出血少，會師術在膀胱鏡觀察下完成，不會進一步加重尿道損傷，減少術后損傷部位瘢痕的形成，降低尿道狹窄發生機率，因為沒有下腹部經膀胱手術切口，為骨科行骨盆骨折手術治療創造了良好的條件，降低骨科手術感染發生率。手術應在傷后72 h內進行，如超過72 h損傷進入炎癥期，手術后感染發生率明顯增加。

目前，膀胱鏡下尿道會師術已經在眾多醫院開展，一些三級醫院應用膀胱軟鏡行尿道會師術，但是基層醫院配備膀胱軟鏡的極少，應用膀胱硬鏡如果操作不當可以發生相應的醫源性損傷，本中心實際操作中出現1例患者直腸損傷。我們的教訓是應用硬質膀胱鏡向尿道內口插入導絲即可，不可將膀胱鏡通過尿道內口進入后尿道觀察損傷部位。有關研究報道進行該手術操作需要注意，膀胱鏡進境到尿道損傷部位時視野被血塊阻擋時，可緩慢進境，不可盲目進境，以免造成尿道假道形成，導致手術失敗，嚴重的后尿道損傷，出現尿道完全斷裂，鏡下無法找到尿道斷端，及早改行開放手術輔助，避免長期盲目操作加重局部損傷甚至出現直腸損傷等并發癥[8-9]。

膀胱鏡下尿道會師術作為微創手術，創傷小，在膀胱鏡觀察下完成手術，避免假道形成，早期恢復尿道連續性，且手術方法簡單易學，易于基層醫生熟練掌握并可以迅速得到推廣，取得滿意的臨床療效，而且能夠顯著降低患者的醫療費用，在一定程度上可以取代傳統開放的尿道會師術。

參考文獻：

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學2004版[M].濟南：山東科學技術出版社，2004：849-850.

[2]陳欽棋，張永良，張燕生，等.尿道鏡下尿道會師術治療尿道損傷20例報告[J].中國實用醫刊，2008，30（7）：22.

[3]Ku JH，Kim ME，Jeon YS，et al.Management of bulbous urethral disruption by blunt eaternal trauma：the sooner，the better[J].J Urol，2001，57（4）：628-632.

[4]Mouraviev VB，Coburn M，Santucci RA.The treatment of posterior urethral disruption associated with pelvic fracture：comparative experience of early realignment versus delayed urethroplasty[J].J Urol，2005，173（3）：873-876.

[5]劉向偉，李建國.纖維膀胱鏡尿道會師術在尿道損傷中的臨床應用[J].中國內鏡雜志，2005，11（8）：875-876.

[6]陳國強，何華亨，涂濤.腔鏡下尿道會師術治療后尿道損傷16例[J].中華創傷雜志，2005，21（10）：782-783.

[7]文瀚東，潘鐵軍，李志強，等.尿道鏡下在急性閉合性尿道損傷治療中的應用價值（附22例報告）[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19（6）：347-349.

[8]陳華忠，黃建新，徐漢新.膀胱鏡下尿道會師術與開放性手術治療尿道球部損傷的比較[J].廣東醫學院學報，2008，26（3）：303-304.

[9]吳永兵，宋體松，張成輝，等.輸尿管鏡行尿道會師術治療后尿道斷裂23例分析[J].微創醫學，2009，4（1）：59-60.編輯/楊倩