十二指腸鏡對膽總管結石合并乳頭旁憩室的應用體會

李堃　張炳印　任早亮　龐勇　劉丹青　白文濤

摘要：目的 探討十二指腸鏡對膽總管結石合并乳頭旁憩室患者的的操作技巧及方法。方法 回顧性分析23例膽總管結石合并乳頭旁憩室患者十二指腸乳頭旁憩室與十二指腸乳頭的關系及其對ERCP 、EST成功率及并發癥的影響。結果 該組23例膽總管結石合并乳頭旁憩室患者，占所發現十二指腸乳頭旁憩室的19.2%（23/120）。ERCP 造影成功率100%，23例患者中22例（95.7%）成功施行EST 取石。1例因結石過大網籃圈套困難EST后取石失敗。該組EST術中切緣出血者2例均經局部內鏡止血成功，術中及術后無十二指腸穿孔、急性胰腺炎等嚴重并發癥發生，無死亡病例。結論 膽道結石發生率與十二指腸乳頭旁憩室有關。十二指腸乳頭旁憩室對十二指腸鏡治療膽管結石的影響是有限的，需要采用不同方法。對膽總管結石合并十二指腸乳頭旁憩室時十二指腸鏡仍是一種安全、有效的診斷和治療方法。

關鍵詞：十二指腸鏡；十二指腸乳頭旁憩室；膽總管結石

十二指腸乳頭旁憩室是指位于十二指腸乳頭周圍2 cm內的憩室[1]，可單發或多發，不同的檢查手段，發現率各異，一般在受檢患者中占2%～22%且常見于老年人，發生部位大多數在十二指腸降部內側的十二指腸乳頭旁。憩室可引起反復發作的乳頭炎因而影響到膽汁的排瀉[2]，與膽管結石的發生關系密切，并內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholan-giopancreatography，ERCP）產生一定影響。現就十二指腸鏡對膽總管結石合并乳頭旁憩室患者診療體會報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組23例膽總管結石合并十二指腸乳頭旁憩室患者，占同期所發現十二指腸乳頭旁憩室的19.2%（23/120），男9例，女14例；年齡31～80歲，平均55.5歲。23例患者均有不同程度的間斷性或持續性上腹部脹痛，伴發熱者10例，伴黃疸者14例。膽總管結石合并膽囊結石4 例，合并急性膽源性胰腺炎3例，有膽囊切除史者9例，膽總管單發結石8 例，多發性結石12例。十二指腸憩室與乳頭及膽總管開口的解剖關系：本組23例膽總管結石合并十二指腸乳頭旁憩室中，單腔憩室21 例，雙腔憩室2 例。憩室最大直徑為3.0 cm，多數在0.4～2.0 cm。乳頭位于憩室腔內7 例（30.4%），乳頭位于憩室邊緣16 例（69.6%）。

1.2方法

1.2.1器材 電子十二指腸鏡（日本PENTAX ED-3440T及ED-3630T 型），高頻電凝電切發生器（德國愛爾博ERBOTOM ICC 200 型），波科公司（Boston Scientific）的一體式碎石網籃（Trapezoid Rx）1089型、三腔乳頭括約肌切開刀（Ultratome XL）3590型、三腔取石球囊（Extrator）5047型、鼻膽引流管（Flexima）4013型及Φ0.35 黃斑馬導絲，Olympus 的KD-10Q-1（B）乳頭切開刀及取石網籃（FG-22Q-1）。

1.2.2方法 所有患者均按逆行胰膽管造影常規操作方法，進十二指腸鏡找到乳頭后注意觀察乳頭位置、形態、開口及憩室情況，由十二指腸乳頭與憩室的解剖關系及膽總管末端的開口與憩室的解剖關系確定膽總管的軸向，用標準造影導管或弓狀切開刀內加斑馬導絲沿此軸線進行乳頭選擇性膽管插管。選擇插管困難者可采用針狀刀行膽管“開窗”后進入膽總管。尋找膽管成功后注入造影劑，明確肝內外膽管走向、形態，抓住“早期影像”看清膽總管內結石數量、大小。根據乳頭開口情況及結石大小決定是否行EST，需要切開乳頭括約肌則可采用弓狀刀緩慢切開乳頭括約肌或導絲引導下用針狀刀切開括約肌。切開方位在11～12 點，并根據憩室位置及結石大小進行適當調整切開方向。后用取石網籃伸入到膽總管內將結石套取出，結石過大取出困難時采用碎石器將結石夾碎后套取，并用取石球囊分別插入左右肝管內，根據膽管的擴張程度充氣氣囊并緩慢拖出清掃較小的或泥沙樣結石。最后再次注入造影劑證實無結石殘留。

2 結果

2.1取石效果 本組23例十二指腸乳頭旁憩室合并膽總管結石患者，ERCP造影成功率100%（23/23），21 例患者行EST后經網籃或取石球囊取石，或機械碎石后取石；2例患者乳頭開口較通暢且結石較小，直接用取石球囊或取石網籃取石。23例中22 例結石1 次取凈，取凈率為95.7%。1 例因結石直徑>3.5 cm 網籃圈套困難，置鼻膽管引流后行開腹手術。結石取凈后均行鼻膽管引流術。

2.2并發癥 本組EST術中切緣出血者2 例，1例經電刀高頻電凝、局部噴灑1∶10000 去甲腎上腺素鹽水后出血停止。另1例使用止血夾夾閉出血點后出血停止。本組術中及術后無十二指腸穿孔等并發癥發生，無死亡病例。

3 討論

3.1膽管結石與十二指腸乳頭旁憩室的關系 十二指腸乳頭旁憩室與膽胰疾病關系密切，是誘發膽道結石形成的原因之一。其發生機制多為憩室內因食物滯留機械性壓迫膽管及淤積之食物易繼發細菌感染，引起乳頭炎和/或乳頭功能不全，致膽液排流不暢；同時會增加膽管內逆行感染，誘發膽管炎而促進膽色素結石形成。Shinagaw a[3]報告432例膽囊結石患者有乳頭旁憩室者的膽汁細菌培養陽性率為77.80%，若同時伴有膽紅素結石者膽汁細菌培養陽性率可達94.6%。說明憩室排空不良，壓力升高或因憩室腔較大，食物殘渣滯留，機械性壓迫膽胰管造成排泄不暢，導致膽道細菌感染和結石形成。陳爾東等[4]在651例行ERCP治療的患者中發現憩室104例，檢出率18.1%，得出十二指腸乳頭旁憩室影響膽總管直徑，是膽總管結石形成的重要危險因素。

3.2十二指腸乳頭旁憩室對ERCP的影響 乳頭周圍憩室進行膽管插管可能會有一定的困難，關鍵是要找到插管的適合軸線，可采用“兩點一線”法插管。但一些病例乳頭部分或全部位于憩室腔內，乳頭的形態大多發生變異，甚至乳頭的結構完全消失，由此導致解剖結構的變形使解剖標記不清，很難以乳頭口側隆起來判斷膽總管末端的走向和確定ERCP插管方向[5]。如果乳頭位于憩室腔內并朝向其他方向，采用導管順乳頭縱行皺襞將其挑起，一般均能顯露乳頭的開口。位于乳頭下方及乳頭右側的憩室對ERCP 插管并無大礙。對于憩室內乳頭，由于較易顯示乳頭開口及膽管走向，插管也不存在困難。乳頭上方及乳頭左側的憩室，由于憩室的存在往往使膽管的走行發生變異，特別是當憩室較大時對ERCP 插管會產生一定的影響，應根據膽管走行反復調整插管方向，暴露出乳頭開口方向，必要時用導絲超選或針狀刀開窗及預切開等方法。

3.3十二指腸乳頭旁憩室對EST 的影響 乳頭旁憩室被認為是EST 的危險因素[6]，尤其是乳頭位于憩室邊緣或位于較大的憩室腔內。因為憩室壁一般僅有漿膜層與黏膜層，憩室與膽總管共壁部分組織結構薄弱，憩室壓迫使膽總管走向發生改變，行EST 容易發生穿孔。因此行EST 時，切開方向應隨著膽總管十二指腸壁方向改變而不斷調整，使其在導絲的引導下始終沿著膽總管壁段的方向，乳頭旁憩室插入弓狀切開刀有一定的困難，在回拉刀絲呈弓形時，要切開的部位往往與憩室壁緊貼或被憩室粘膜掩蓋，視野不清，盲目切割易發生出血、穿孔等并發癥。針狀刀可根據乳頭的形態，與憩室腔的關系，調整伸出刀絲的長度，緩慢切割，順利切開乳頭[7]，可用導絲將乳頭下壓顯露乳頭壺腹部再用針狀刀直視下切開。

隨著內鏡在臨床上的廣泛應用和內鏡操作技術的日臻完善，十二指腸鏡已成為治療膽總管結石病的一種普遍方法。在操作過程中，只要熟悉膽總管末端與乳頭旁憩室的解剖關系，明確適當的切開指征并根據憩室位置和結石大小選擇合適的切開長度，必要時可聯合其他輔助手段（如導絲引導下針狀刀切開，機械碎石或激光碎石等），也能避免出血和穿孔等嚴重并發癥的發生。對膽總管結石合并十二指腸乳頭旁憩室的患者，十二指腸鏡仍是一種簡捷、微創、安全、高效的方法。

參考文獻：

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2003：468.

[2]Madanick R D，Barkin J S.Juxtapapillary duodenal diverticula and biliopancreatic disease[J].American Journal of Gastroenterology，2002，97（7）：1834-1835.

[3]Shinagawa N，Fukui T，Maohita K.The relationship between juxtapapillary duodenal diverticula and the presence of bacteria in the bile[J].Jpn J Surg，1991，21（3）：284.

[4]陳爾東，王明濤，叢冰凌，等.十二指腸乳頭旁憩室與膽總管結石的關系[J].齊齊哈爾醫學院學報，2006，27（3） ：271.

[5]莊劍波，張錦華，繆連生，等.十二指腸乳頭旁憩室對診療性內鏡逆行胰膽管造影術的影響[J].胃腸病學，2008，13（3）：179-180.

[6]曾斌，姚育紅，廖愛軍，等.診治性內鏡下逆行胰膽管造影操作技巧及并發癥分析[J].中國內鏡雜志，2007，13（4）：413-415.

[7]張炳印，田伏洲，胡兵，等.內鏡下針狀刀乳頭括約肌切開術476例分析[J].中華消化內鏡雜志，2001，18（2）：97-98.編輯/成森