缺血性中風從“痰瘀”論治的臨床研究

楊友高 苗 圃 秦維山 馬芙蓉

(重慶市黔江民族醫院神經內科，重慶，409000)

缺血性中風從“痰瘀”論治的臨床研究

楊友高 苗 圃 秦維山 馬芙蓉

(重慶市黔江民族醫院神經內科，重慶，409000)

目的：觀察缺血性中風從“痰瘀”論治對神經功能缺損程度、血液流變學、血脂的影響及其臨床療效。方法：120例缺血性中風隨機分為對照組和觀察組各60例，對照組予常規西藥治療，觀察組加用加味化痰活血湯，2周為1個療程。比較2組神經功能缺損評分、血液流變學、血脂及臨床療效。結果：治療后，觀察組神經功能缺損評分差值為(3.50±1.06)，高于對照組的(2.37±0.49)(P<0.05)；全血黏度、血漿黏度、膽固醇、三酰甘油水平的改善程度優于對照組(P<0.05)；臨床總有效率為91.67%，高于對照組的76.67%(P<0.05)。結論：以“痰瘀”為主論治缺血性中風思路正確，方選加味化痰活血湯加減治療缺血性中風療效肯定，值得臨床推廣運用。

缺血性中風；痰瘀；加味化痰活血湯；療效

腦卒中分為缺血性和出血性2種，其中缺血性腦卒中占了多數(60%～70%)，缺血性中風屬現代醫學的缺血性腦血管病范疇，包括后循環缺血、短暫性腦缺血發作和腦梗死等，是中老年人一種常見病，具有發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高的特點，及時采取有效治療措施可改善患者預后，目前藥物治療仍是缺血性中風主要的治療方法[1-2]。中醫學早在《黃帝內經》中就記載了對中風的認識，后世醫家在此基礎上不斷完善發展，積累了大量豐富的治療經驗[3-4]。中醫學認為，風、火、痰、虛、瘀為中風的病機，其中，痰(痰凝)、瘀(血瘀)又是缺血性中風的主要病機，痰瘀互阻地存在于缺血性中風的整個過程，因此臨床上痰瘀同治尤為關鍵[5-6]。本文稟承痰瘀同治之法，采用化痰活血湯加減治療60例缺血性中風患者，療效較好，現整理如下，供業內同仁參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例為我科2011年1月至2015年1月的住院患者。按隨機數字表法將患者隨機分為對照組和觀察組各60例。對照組患者中，男32例，女28例，年齡42～74歲，平均年齡(60.2±6.8)歲；病程6 h至15 d，平均病程(5.2±3.8)d。觀察組患者中男34例，女26例，年齡40～75歲，平均年齡(61.2±6.1)歲；病程5 h～15 d，平均病程(5.3±3.4)d。經統計學處理，2組性別、年齡、病程等基本資料無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 中醫診斷：按照1993年中華全國中醫內科學會制定的標準[7]，屬于中風病中經絡或中臟腑輕癥，主癥為半身不遂，或伴言語蹇澀，口舌歪斜，偏身麻木，神志清楚或昏蒙。西醫診斷：按照1995年全國第四屆腦血管病會議制定的標準《各類腦血管疾病診斷要點》[8]中動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死診斷標準。

1.3 納入標準 性別不限；符合中西醫診斷標準；發病12～72 h；患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的中風病；合并有肝、腎、造血系統、重癥糖尿病及骨關節病、精神病、癲癇、嚴重心力衰竭等患者。

1.5 脫落(剔除)標準 患者自行退出；因嚴重不良反應等未完成治療等。

1.6 治療方法 2組患者均常規應用甘露醇、速尿等脫水劑降低顱內壓、阿司匹林抗血小板聚集，血栓通改善腦循環、奧拉西坦改善腦代謝，對合并有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、感染等疾病給予相應的治療和處理。在此基礎上，觀察組加用中藥加味化痰活血湯[9]，組成：法半夏、陳皮、竹茹、枳實、桃仁、赤芍、川芎各10 g、天麻12 g、茯苓20 g、葛根30 g、紅花、水蛭各6 g、制南星9 g、生甘草2 g。依據辨證標準，肝風上擾，加鉤藤、牛膝、菊花各15 g，生石決明30 g(先煎30 min)；痰熱腑實，加生大黃10 g(后下)、全瓜蔞10 g；氣虛，加黃芪30 g、黨參15 g、雞血藤15 g，陰虛，加鱉甲20 g(先煎)、生地黃、麥冬各15 g。上述中藥加水400 mL，先浸泡15 min后，煎至180 mL，分早、中、晚3次溫服，1劑/d，2周為1個療程。

1.7 觀察指標 2組治療前后進行美國國立衛生院神經功能缺損量表(NIHSS)評分，測定血液流變學、血脂指標；治療前后檢測血壓、心率、肝腎功能，血、尿、糞常規，記錄臨床不適。

1.8 療效判定標準[10]基本痊愈：治療后神經功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級，工作學習如常、可操持家務，生活自理；顯著進步：神經功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級，部分生活自理；進步：神經功能缺損評分減少18%～45%，少數生活自理；無變化：神經功能缺損評分減少或增加≤18%，生活無法自理；惡化：未達上述標準或出現死亡。前3種情況記為臨床有效。

1.9 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件統計數據，定性資料用χ2檢驗，定量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后自身比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者NIHSS評分比較 2組治療后NIHSS評分均顯著降低(P<0.05)，組間相比，治療前后評分差值有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 血液流變學及血脂指標比較 治療前，2組患者血液流變學及血脂指標相近(P>0.05)。治療后，對照組全血黏度、血漿黏度及膽固醇顯著降低；觀察組全血黏度、血漿黏度、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白均顯著降低(P<0.05)；組間比較，觀察組全血黏度、血漿黏度、膽固醇、三酰甘油水平更低(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者NIHSS評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；組間治療后比較，△P<0.05。

2.3 2組患者臨床療效比較 治療過程中，2組均無明顯不良反應出現。治療2周后，對照組總有效率為76.67%，觀察組為91.67%，組間差異有統計學意義(χ2=5.065，P=0.024<0.05)。見表3。

表2 2組患者血液流變學及血脂指標比較

注：與治療前比較，*P<0.05；組間治療后比較，△P<0.05。

表3 2組患者臨床療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

中風病機《金匱要略》以外風立論，唐宋以后以內風立論。近代醫家多繼承唐宋以后的內因中風學說，主張從痰瘀論治。痰是津液代謝失常所形成的病理產物，瘀是血液運行不循常道，溢出脈外形成的病理產物。津血同源，均來源于水谷精微。津血是形成痰瘀，導致中風發生的物質基礎。人到老年，五臟漸衰，致氣血津液的化生和血行的調節，水液的輸布功能減退，氣血運行失暢常致血瘀，水液輸布失調易形成痰濕，痰瘀互為因果。痰、瘀形成于發病之前，加重于中風之后，難以驅除，深入經髓絡竅，以致膠結不化，阻礙氣行血流，經脈通行不暢，遷延難愈。

現代社會物質生活水平提高，飲食中油肉蛋魚等明顯增加，而老年人脾胃虛弱，運化不及，肥甘厚味不得運化，黔江地區居民喜食辛辣炙味，生濕助痰，加之老年患者多離休在家，活動減少，脾胃運化功能減弱，而久臥久坐則血脈運行緩慢，易致血瘀痰阻。

對于痰瘀是如何引起中風，各種經方和各位醫家均有自己的觀點。《素問·生所通天論》言“陽氣者，大怒則形氣絕，則血菀于上，使人薄厥”。明代醫家朱丹溪《丹溪心法·論中風》言“中風內者……風火直下直上，將胃中津液頃刻化為痰濁，雍塞上焦……麻痹不流也……濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。名醫沈寶蒲曰“百病兼痰瘀，痰瘀同源”。名老中醫關幼波曰“痰與血同屬陰，易于交結凝固，氣血流暢則津液并行，無痰以生，氣滯則血瘀痰結”，又言“治痰要治血，血活則痰化”。陜西西府名醫張建夫醫師也堅持痰瘀互結是缺血性中風病機的關鍵，痰、瘀同源而異物，二者存在互為因果的關系[11]。因此治療時或以祛瘀通絡為主，輔以化痰；或以化痰為主，佐以活血通絡。上述可歸結為痰瘀同源、痰瘀同病、痰瘀同治。

西醫認為血液成分、血流狀態、血管壁改變是血栓形成的3個因素。血液流變性和血細胞動態變化，在缺血性腦血管病發病中起重要作用。脂質代謝異常是導致冠狀動脈硬化的重要環節和血栓形成的重要原因。因此，改善血液流變學、調控血脂紊亂，對治療缺血性中風意義重大。

《靈樞·血絡論》言“血氣俱盛而陰氣多者，其血滑，刺之則射，陽氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁，故不能射”。其中“其血黑以濁”與西醫學高脂血癥、高黏血癥等相似[6]。周瑕青等[12]利用動物模型比較研究了活血化瘀法(水蛭、川芎)，健脾化痰法(半夏、陳皮、茯苓、竹瀝、甘草)和痰瘀同治法(上述2種方法合并)。3種中醫治法對實驗性高脂血癥家兔動脈內膜脂斑形成及脂質水平的影響，結果表明，在降低血脂、拮抗脂質過氧化、抑制動脈血管脂質斑塊形成，改善細胞膜結構、流動性等方面，后2種方法均較活血化瘀法有較明顯的優勢，而綜合結果顯示，以痰瘀同治法為最佳。梁偉雄教授等的統計數據也顯示：中風證候中血瘀證和痰證的發生率最高，分別達67.5%和52.0%；此外，血瘀證、痰證合并發生的頻率高達43.1%[6]，也突出痰瘀同治的重要性。

本研究以“痰瘀”論治缺血性中風，在常規西藥治療基礎上加化痰活血湯加味治療。化痰活血湯由法半夏、陳皮、竹茹、枳實、赤芍、桃仁、川芎、紅花、天麻、茯苓、葛根、水蛭、制南星和生甘草組成，方中法半夏、陳皮、竹茹、制南星、茯苓燥濕化痰、和中消痞；天麻平肝熄風；桃仁、川芎、赤芍、紅花活血化瘀通絡；葛根引藥上行；甘草調和諸藥。全方具有化痰消痞、活血通絡等功效。隨證加減，每收驗效。本文研究結果證實，中西醫結合治療的觀察組在神經功能缺損恢復、血液流變學(全血黏度、血漿黏度)及血脂(膽固醇、三酰甘油)改善程度及臨床療效(91.67% vs 76.67%)均優于純西藥治療的對照組。推測痰瘀同治法通過作用于血管及血液流變學、脂質代謝等方面，發揮了對缺血性中風治療的良好治療作用。此外，有報道認為痰瘀同治在炎性反應遞質、免疫反應等方面也有較好療效[13]，化痰活血湯加味是否也有類似作用，有待在后續研究中加以探討。

劉新勝等[14]認為缺血性中風急性期痰濁、瘀血癥狀較為突出，可以選定痰瘀同治的化痰活血湯為基礎方進行臨床辨證加減治療，根據證情的差異進行配藥，辨清痰瘀孰輕孰重對化痰藥或袪瘀藥之比重加以調整，同理按寒熱虛實不同配以相應中藥進行治療。

缺血性中風為臨床難治性疾病，本研究發現加用中藥湯劑，除部分患者反映口服中藥湯劑味道較苦外，血尿常規及肝腎功能等均無明顯改變，無不良反應出現，臨床療效肯定，可與西藥起到協同作用，達到標本同治、增強療效的目的。

綜上所述，以“痰瘀”為主論治缺血性中風思路正確，化痰活血湯加味治療缺血性中風療效顯著，且可明顯改善血液流變學及血脂水平，值得臨床推廣運用。

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(2016-05-19收稿 責任編輯：白樺)

Clinical Observation on the Effect of Dissolving Phlegm-stasis in Patients with Ischemic Stroke

Yang Yougao，Miao Pu，Qin Weishan，Ma Furong

(Departmentofneurology，ChongqingQianjiangNationalHospital，Chongqing409000，China)

Objective:To observe the effect of dissolving phlegm-stasis on neurological function deficits，blood rheology，blood lipid and clinical efficacy in patients with ischemic stroke.Methods:Totally 120 patients with ischemic stroke were randomly divided into a control group (60 cases) and a study group (60 cases).The control group received conventional western medicine treatment，the study group Jiawei Huatan Huoxue decoction，additionally.All treated for 2 weeks.Neurological function deficits scores，blood rheology，blood lipids and clinical effects were compared.Results:After treatment，for the study group，the difference of neurological function deficits score was (9.05±1.16)，which was higher than that of control group of (5.25±0.79) (P<0.05); the level of whole blood viscosity，plasma viscosity，cholesterol and triglycerides were all lower than those of control group (P<0.05); the total effective rate was 91.67%，which was significantly higher than that of control group of 76.67% (P<0.05).Conclusion:Dissolving phlegm-stasis with Chinese medicine Jiawei Huatan Huoxue decoction is effective in the treatment of ischemic stroke，and is worthy of clinical use and promotion.

Brain ischemia stroke; Phlegm-stasis; Jiawei Huatan Huoxue decoction; Efficacy

國家自然科學基金項目(編號：81072722)——“瘀血生風”假說檢驗-活血熄風法干預缺血性中風大鼠的作用機理研究

楊友高(1977.12—)，男，本科，副主任醫師，神經內科科主任，研究方向：神經內科疾病診治，E-mail:594355226@qq.com

R243；R255.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.011