魏子孝教授運用“治未病”思想辨治糖尿病前期思路淺析

楊 明 張廣德 魏子孝

(1 中國中醫科學院研究生院，北京，100700； 2 中國中醫科學院西苑醫院，北京，100091)

魏子孝教授運用“治未病”思想辨治糖尿病前期思路淺析

楊 明1張廣德2魏子孝2

(1 中國中醫科學院研究生院，北京，100700； 2 中國中醫科學院西苑醫院，北京，100091)

糖尿病前期是患者血糖升高但未達到糖尿病診斷標準的一個階段，此階段高血糖的病因、病機要從中醫水谷代謝的理論及“脾癉”的相關論述分析。魏教授運用“治未病”思想辨治糖尿病前期，一是未病先防，對糖尿病前期患者重在補益脾腎治療，加強脾的運化、化生功能及腎的氣化功能；二是既病防變，控制糖尿病前期相關因素和病變，調理脾、腎功能治療的同時，重在燥濕化痰、活血化瘀，祛除痰濁、瘀血等有形之邪，臨床療效明顯。

名老中醫經驗； @ 魏子孝；治未病；糖尿病前期

糖尿病前期[1]是患者出現血糖升高但未達到糖尿病診斷標準的糖調節受損(Impaired Glucose Regulation，IGR)，包括空腹血糖受損(Impaired Fasting Glucose，IFG)和葡萄糖耐量異常(Impaired Glucose Tolerance，IGT)兩部分。我國2007—2008年糖尿病及糖尿病前期的流行病學調查[2]顯示2型糖尿病的患病率為9.7%，糖尿病前期的患病率為15.5%[3]。臨床調查研究顯示，糖尿病前期的患者在4年后，約10.8%可進展成為2型糖尿病。2013年“中國人2型糖尿病預防的專家共識”指出[4]，糖尿病前期的出現意味著未來幾年發生糖尿病、心腦血管疾病、微血管疾病的危險性較高。因此，早期給予干預治療，糾正血糖代謝異常的狀態，可以防止糖尿病前期向糖尿病的轉化，從而降低糖尿病及其并發癥的發病率。

糖尿病前期的西醫治療一般多以生活方式干預，配合二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑等藥物，但在應用西藥時，要顧慮患者用藥的不良反應及需定期復查肝腎功能等相關指標，與之相比，中醫藥治療糖尿病前期有其自身的優勢和特點，同時目前的相關研究[5-9]證實了中醫藥治療糖尿病前期的療效。魏子孝教授為全國第四批名老中醫藥專家學術傳承項目指導老師，從事中醫、中西醫結合內分泌、代謝疾病的臨床、教學、科研工作40余年，在糖尿病及其慢性并發癥、甲狀腺等疾病的診治方面經驗豐富，尤其善于運用“治未病”思想辨治糖尿病前期，現將其經驗總結如下。

中醫“治未病”思想最早源于春秋戰國時期經典著作《黃帝內經》，《黃帝內經·四氣調神大論篇》中論述的“圣人不治已病治未病”“上工治未病”等觀點，唐代孫思邈在《千金要方·論診候第四》中提出“古人善為醫者，上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病”思想理論，張仲景《金匱要略·臟腑經絡先后病篇》提出：“夫治未病者,見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的治療方法，后元代朱震亨在《格致余論》中提及“與其求療于有病之后，不若攝養魚無疾之先；未病而先治療，所以明攝生之理”的思維模式。可以從古代文獻中解讀出“治未病”的2種含義：一種是未病先防，預防疾病的發生與發展；另一種是既病防變，是在疾病發生后，早期診斷、治療，以防止疾病的進一步發展與傳變。

“未病先防，既病防變”是魏教授治療內分泌疾病主要的思路，“治未病”是中醫治療的重要原則之一，特別是在治療內分泌疾病如糖尿病前期等尤為重要，在此原則為指導下，制定的診療方案具有前瞻性，其依據中醫經絡、藏象學、病機等基礎理論，結合現代醫學中病理藥理辨病與辨證相結合的論治方法，可以防止疾病進一步的發展與傳變。

1 病因、病機

1.1 脾、腎不足為本 糖尿病前期是處于健康狀態進展成為糖尿病的一個特殊階段，可認為是一個分水嶺或標志[10]。據文獻論述，糖尿病前期患者就已經存在著胰島素抵抗、血脂代謝紊亂、大、微血管病變等危險因素[11]。古代醫家多將“糖尿病”歸為中醫“消渴”“消癉”“消中”“膈消”等范疇。現代醫家[12-13]多認為糖尿病前期屬于中醫“脾癉”等范疇。“脾癉”之名首見于《黃帝內經》。《素問·奇病論篇》云：“有病口甘者，病名為何?何以得之?岐伯曰：此五氣之溢也，名同脾癉。”《靈樞·五變》云：“臟皆柔弱者，善病消癉”。魏教授認為，糖尿病前期血糖升高但未達到糖尿病診斷標準，此階段高血糖的病機要從中醫關于水谷代謝的理論逆推、結合《黃帝內經》對“脾癉”的相關論述分析。《素問·經脈別論》言：“食入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。脾胃為后天之本，氣血化生之源。胃主受納，脾主運化，脾胃和則清升濁降。其清者為水谷精微，與肺臟吸入的自然之氣結合變化為血。凡水谷精微化生氣血、陰精即為正氣,郁為積聚為瘀血、水濕、痰濁，即是有形之邪。高血糖的成因當是未化為精微的“濁氣”隨清氣(水谷精微)注于血脈，是相對胃強脾弱，受納多而運化不健而致，其“濁氣”并非邪氣，僅是脾氣虛弱不及化生為精微而已，此為脾胃不和、后天不足。另一方面元氣為生命活動的原動力，具有激發五臟六腑生理功能的作用，腎為元氣之本，元氣以腎所藏精氣為主，腎虛腎的氣化作用失常,飲食中有濡潤作用的水谷精微不能吸收并輸布全身，留而為濁,也見血糖升高，此為腎虛氣化功能失常、先天不足。

1.2 痰濕、血瘀為標 按中醫水谷代謝的理論逆推，水谷精微郁為積聚，為瘀血、水濕、痰濁，即有形之邪，并亦可形成高血糖。脾虛產生的痰濕、腎虛產生水濕、氣虛不能推動血液運行導致瘀血、痰濕內阻導致的瘀血等，均是引起高血糖的重要原因。綜合以上分析，糖尿病前期為本虛標實之證，此階段是正氣與邪氣盛衰變化的體現，且以本虛為主、兼夾痰濕、瘀血。其中的本虛主要為脾腎兩虛(氣虛、陰虛)，邪實主要為痰濕、瘀血、痰濁等。

2 主要治則、治法

2.1 “未病先防” 部分糖尿病前期患者，無明顯的“三多一少”的臨床癥狀，現代研究中常將糖尿病前期作為糖尿病“未病”狀態[14]。魏教授把“未病”狀態理解為“無證可辨”狀態，在治療方面，魏教授指出應靈活運用中醫方法學，同時將西醫監測指標納入到“微觀辨證”的范疇之中，而對于臨床體征方面則是通過舌診、體態、脈象等方面進行收集，其中舌診與體態診治疾病比脈診更有意義，在臨床診病過程中應避免犯“舍癥從脈”的錯誤理念[15]。此階段脾胃不和、先天不足者，治療應抑胃健脾，重在加強脾的運化、化生功能，健脾可選“四君子湯”“香砂六君子湯”(因甘草可升血糖，故不常用)以補脾氣，抑胃重在養胃陰而不宜過用苦寒，可從“益胃湯”“沙參麥冬湯”等方劑取之以益胃陰、清虛熱。腎虛先天不足者，多選用六味地黃丸或金匱腎氣丸等加減滋補腎陰、或腎陰陽雙補以補腎固本。六味地黃湯中“三瀉”藥味，魏教授臨床常不用，多辨證選用，或以他藥替代。夾有痰濁者，常選用法半夏9 g、澤瀉10 g、膽南星10 g等以化痰降濁；夾瘀血者，常選用牡丹皮10 g、丹參20 g、赤芍15 g、川芎12 g、紅花10 g以活血化瘀。

2.2 “既病防變” 中醫認為糖尿病慢性并發癥的發生，其主要病機為虛中夾實，其中內生有形之邪滯留于脈絡中，可嚴重影響臟腑、器官的功能行使。有形之邪主要是指瘀血與痰濁。“治未病”的意義在于預防或改善二者(瘀血與痰濁)的病況。因此，魏教授認為，糖尿病前期從“治未病”角度考慮，治標宜祛邪氣燥濕化痰、活血化瘀。燥濕化痰多選用溫膽湯加減、活血化瘀多選用補陽還五湯加減。此外，魏教授臨床還強調，維護氣血暢行，防止水谷精微積聚為邪，還應注意行氣藥的使用。因氣為血帥，氣行則血行，氣順則痰消。糖尿病前期伴發其他疾病是糖尿病前期的較為重要的一個環節，糖尿病前期與肥胖、高脂血癥、多囊卵巢綜合征、大、微血管病變等相關，其中肥胖、高脂血癥疾病較為常見[16]。魏教授認為糖尿病前期、肥胖、高脂血癥(代謝綜合征)，從中醫學理論上分析，三者有著共同的特點，即“精氣過剩則為內生之邪”。病機多以脾虛痰濁為主(其中脾虛為本，痰濁為標)，治法多以“四君子湯”為基礎方進行加減，以健脾行氣、化痰祛濁，體現標本兼顧之治法。若兼肝郁化火證(頭目脹痛)，當解郁化火，加夏枯草10 g、草決明30 g；兼痰火擾心(煩躁、不寐、苔黃膩、脈弦滑)，當清心火，清熱化痰，加天冬12 g、麥冬12 g、浙貝母10 g、膽南星10 g；兼肝郁氣滯證(噯氣、胸脅脹滿)，當疏肝健脾，加柴胡12 g、枳殼10 g；兼胃熱證，當清胃瀉火，加生石膏30 g、黃連3 g；若瘀阻證顯著(如舌質紫暗)，當活血化瘀，在“活絡效靈丹”原方基礎上加姜黃10 g、生蒲黃10 g、法半夏9 g、澤瀉10 g；若兼見濕熱內蘊(如舌苔黃膩)，當清利濕熱，在“瀉黃散”原方及基礎上去甘草，加半夏9 g、澤瀉10 g等。

國醫大師鄧鐵濤教授曾提出，中醫“治未病”是科學、超前的理論，為現代醫學診治疾病方面提供了更為寬廣的思路[17]。“治未病”思想是中醫預防保健的重要理論基礎和準則，已成為現代衛生保健的重要組成部分，該思想對于全民健康素質的提高，可以發揮重要作用。魏教授把“治未病”思想貫穿于糖尿病前期中醫辨治中，病證結合、靈活用藥，極具自身診療特色，同時也彰顯了名老中醫診療疾病的精髓所在。

3 驗案舉隅

某，男，45歲，既往高血壓病史3年余，最高血壓達170/90 mmHg，目前服用纈沙坦膠囊80 mg/次,1次/d，現血壓維持在140/85 mmHg左右。1周前，患者體檢時檢測空腹血糖：6.9 mmol/L，餐后2 h血糖：9.8 mmol/L，糖化血紅蛋白%：5.7%，于2015年8月20日(初診)來魏教授門診就診。患者無明顯口干渴、多食易饑癥狀，時有乏力，偶有胸悶、憋氣，納差，食后腹脹、惡心、嘔吐明顯，小便量少，大便干，排便需要借助通便藥物。舌淡紅，苔薄黃微膩，脈沉細。西醫診斷：糖耐量異常，高血壓2級，中醫診斷：消渴，辨證為脾氣虧虛、胃氣上逆夾濕熱。治以健脾和胃，清熱化濕。方以香砂六君子湯合小陷胸湯加減：木香10 g、姜半夏12 g、陳皮10 g、茯苓15 g、生白術20 g、瓜蔞皮20 g、黃連6 g、熟大黃10 g、冬瓜皮30 g、澤蘭12 g。14劑，水煎服，1劑/d。

二診(2015年9月20日)：藥后乏力，胸悶、憋氣癥狀改善，仍有食后腹脹、惡心、嘔吐，大小便情況也有所改善，大便1～2次/d。查舌淡，苔薄白，脈沉細。查空腹血糖：6.2 mmol/L，餐后2 h血糖：8.1 mmol/L，此時脾氣虧虛尤甚，調整處方：上方木香劑量加至12 g，同時加入砂仁6 g以行氣健脾化濕。14劑，水煎服，1劑/d。配合新清寧片0.6 g,3次/d,口服，通暢大便。服藥后患者腹脹、惡心、嘔吐癥狀好轉，大便通調。囑咐其新清寧片善后，多運動，注意糖尿病飲食。隨訪3個月患者空腹血糖維持在6～6.2 mmol/L左右，餐后2 h血糖維持在7.9～8.3 mmol/L左右，已無腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，且大便通調，無不適感。

按語：結合患者就診的血糖情況，應確診患者處于糖尿病前期狀態，其病機為脾氣虧虛、胃氣上逆夾濕熱，故應體現“未病先防”的治療原則。脾氣虧虛無以運化水谷，則納差；濕熱內蘊，阻滯氣機運化，見胸悶、憋氣；胃失和降，胃氣上逆則腹脹、惡心、嘔吐；熱邪下迫大腸則便干；濕濁耗傷氣陰則乏力。故以“香砂六君子湯合小陷胸湯”加減以健脾和胃，清熱化濕，加入冬瓜皮、澤蘭以清利濕熱。二診時乏力，胸悶憋氣、大小便情況有所改善，效不更方，但仍有腹脹、惡心、嘔吐情況，可謂脾氣虧虛情況較為明顯，故加大木香劑量，同時加入砂仁以增行氣健脾化濕之效。諸藥合劑，效果堪佳。

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(2016-06-27收稿 責任編輯：白樺)

第十四屆世界中醫藥大會暨“一帶一路”中醫藥文化周

第二輪會議通知

各位專家、各位同仁：

企業內部審計預警系統是通過獨立、全面、監督和服務的內部審計視角，以及內外部相關資料信息的大數據分析為出發點，依據可能涉及風險的事件和核心風險預警指標體系，有效地識別各層次的不同程序的風險區域，從而向企業相關管理層發出預警信號的一個有機安全預警體系。

由世界中醫藥學會聯合會主辦的世界中醫藥大會是全球中醫藥領域規模大、參與廣、層次高的學術盛會。至今已在中國、法國、加拿大、西班牙、新西蘭等國家和地區成功舉辦了十三屆。“第十四屆世界中醫藥大會暨‘一帶一路’中醫藥文化周”，將于2017年10月下旬在東南亞舉行。活動期間，來自世界各地的中醫藥專家學者、政府官員、企業家將分享他們的理論研究和臨床經驗、科研成果和新發明新創造，大會附設中醫藥服務貿易展覽會。活動期間將組織多種形式的學術考察調研活動。

現就有關事宜通知如下：

一、地點：泰國、柬埔寨、印度、尼泊爾、菲律賓

二、主題：助力一帶一路，服務民眾健康

三、會議主要議題及征文內容：

涵蓋中醫藥基礎理論研究；中醫藥臨床實踐；針灸推拿研究實踐；中藥研究；中西醫結合研究；中醫手法流派的傳承與發展；中醫藥國際標準化、信息化研究；中醫藥在世界各國的發展及立法情況，各國中醫教育動態、教育制度現狀及科研情況；中醫藥文化與非物質文化遺產保護；道地藥材與瀕危珍稀動植物保護；中醫藥服務貿易理論研究與實踐及經驗交流等議題。

四、會議安排：

1.學術會議：開、閉幕式，主題演講，分會場專題報告，現場演示工作坊，歡迎晚宴。

2.中醫藥服務貿展覽會：每個展位3*3 m，1張桌子，2把座椅，1個插座，基本照明，免2人參會注冊費。

3.參會者可授予中國國家級繼續教育二類學分證書6分，如有需要，請提前告知大會組委會。

4.“一帶一路”中醫藥國際交流考察：具體安排請咨詢世界中聯國際聯絡部。

五、重要日期：

2017年7月1日大會注冊費優惠截止。

2017年8月31日大會論文投稿截止。

六、會議注冊：

即日起接受報名，采用網上會議平臺注冊，網址如下：

http://wccm2017.medmeeting.org/cn

或微信掃描右側會議平臺二維碼，點擊“報名參會”即可。

七、會議咨詢聯系方式如下：

世界中醫藥大會辦公室(國際聯絡部)：王晶、潘昡、李昕雪、農欽、楊柳

電子郵箱：wccm@vip.163.com，電話：010-58650240/58650026/58650058/58650243

學術部：鄒建華、關濤、焦云洞、劉香玉、劉曉婷、陳安

電子郵箱：wfcmsxshb@vip.163.com，電話：010-58650042/58650043

世界中醫藥大會組委會

2017年2月15日

Professor Wei Zixiao′s Treatment Thoughts for Pre-Diabetes by TCM Syndrome Differentiation with the Idea of Preventive Treatment of Disease

Yang Ming1,Zhang Guangde2,Wei Zixiao2

(1GraduteSchool,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100700,China; 2XiyuanHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100091,China)

Pre-diabetes is a stage when patients had elevated blood glucose but not to diagnostic criteria. The cause and pathogenesis of high blood sugar at this stage should be analyzed through the theory of traditional Chinese medicine metabolism and “spleen hate”. Professor Wei applies the idea of preventive treatment for disease to explore the treatment principle for pre-diabetes. First,disease prevention,Wei focuses on reinforcing spleen and kidney,strengthening the transformation and transportation of the spleen and qi formation of the kidney. Second,prevention of the progress of the diseases,control the related factors and disease progress of pre-diabetes by regulating spleen and kidney,relieving dampness and phlegm,activating blood circulation,eliminating the visible evilness,like phlegm or blood stasis. The clinical effect is obvious.

Famous Chinese doctors′ experience; @ Wei Zixiao; Preventive treatment of disease; Pre-diabetes

國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目;中國中醫科學院“名醫名家傳承”項目(編號:CM20141003)——魏子孝學術思想及臨床經驗研究

楊明(1990.01—)，女，2014級在讀碩士研究生，研究方向：內分泌疾病防治研究，E-mail：1069068958@qq.com

張廣德(1964.04—)，男，研究生，主任醫師，博士研究生導師，內分泌科主任，研究方向：內分泌疾病防治研究，E-mail：zgd641101@126.com

R249；R259

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.035