膀胱外周性原始神經外胚層腫瘤1例臨床病理分析

張建東　葉曉星　肖海

摘要：目的 探討膀胱外周性原始神經外胚層腫瘤的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷，以提高對該病的認識。方法 回顧性分析我院收治的1例膀胱外周性原始神經外胚層腫瘤患者的臨床資料，并復習相關文獻。結果 患者以肉眼血尿為主要癥狀。CT檢查示膀胱右側壁內見不規則軟組織腫塊影。鏡下觀察腫瘤組織由較一致的小圓細胞組成，瘤細胞呈片狀、條索狀或巢狀分布，核深染，呈圓形或卵圓形，核仁不明顯，可見較多量核分裂像，胞質少，可見Homer-Wright菊形團。免疫組化：腫瘤細胞CD99、SYN、CGA、NSE、Vim陽性，Ki-67陽性率約40%，CK、EMA、CK19、LCA、CD20、CD3、MyoD-1、Myogenin、Desmin、S-100。結論 膀胱外周性原始神經外胚層腫瘤是一種高度惡性腫瘤，罕見，臨床表現缺乏特異性，組織學特點和免疫組化標記物是診斷該病的主要依據，需與骨外Ewing肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、淋巴瘤等相鑒別。手術切除聯合化療和放療的綜合治療方案是其最有效的治療方法，術后應密切隨訪。

關鍵詞：膀胱腫瘤；外周性原始神經外胚層腫瘤；病理特征

外周性原始神經外胚層腫瘤（peripheral Primitive neuroectodermal tumor，pPNET）由Stout于1918年對其形態特征做了首次描述，1973年由Hart和Earle首次正式命名，1993年WHO正式將其確定為pPNET，發生在膀胱十分罕見。 現將我院收治的1例原發性膀胱胱外周性原始神經外胚層腫瘤，結合文獻對該病的臨床表現、病理特征、診斷、治療及預后進行討論，報告如下。

1臨床資料

患者，男性，78歲。因發現肉眼血尿半月余入院。CT掃描示：膀胱右側壁內見不規則軟組織腫塊影，大小約60 mm×30 mm，向膀胱內突出，向下與前列腺緊鄰；前列腺大小、形態正常，邊緣欠光整，周圍見點狀高密度影；盆腔內未見積液及腫大淋巴結。診斷：①膀胱占位，考慮為癌可能；②前列腺鈣化。2012年10月30日在腰硬麻下行經尿道膀胱腫瘤診斷性電切術。術中見膀胱側壁輕度小梁增生，膀胱右側壁輸尿管開口區域附近見一約4cm×3cm的菜花狀帶蒂新生物，基底寬，切取部分腫瘤組織送病理檢查。于2012年11月7日在全麻下行腹腔鏡根治性膀胱切除+回腸代膀胱術。病理檢查示：鏡下由比較一致的小圓細胞組成，瘤細胞呈片狀、條索狀或巢狀分布，核深染，呈圓形或卵圓形，核仁不明顯，可見較多量核分裂像，胞質少，細胞界限不清，部分區域瘤細胞胞漿透亮，可見Homer-Wright菊形團或菊形團排列趨勢。免疫組化檢查：腫瘤細胞CD99、SYN、CGA、NSE、Vim陽性，Ki-67陽性率約40%，CK、EMA、CK19、LCA、CD20、CD3、MyoD-1、Myogenin、Desmin、S-100均為陰性。病理診斷：（膀胱）外周性原始神經外胚層腫瘤（pPNET）。

2討論

2.1組織來源和分類 原始神經外胚層腫瘤（Primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一種起源于自主神經系統外的神經峭胚胎殘余的少見惡性腫瘤。根據發病部位可分為中樞性原始神經外胚層腫瘤（Central Primitive neuroectodermal tumor，cPNET）和外周性原始神經外胚層腫瘤（peripheral Primitive neuroectodermal tumor，pPNET）兩大類型[1]。

2.2臨床表現 外周性原始神經外胚層腫瘤多見于兒童和青少年，男性略多于女性。外周性原始神經外胚層腫瘤可發生于全身任何部位，其中以軀干及周圍軟組織多見，包括胸壁、脊柱旁、四肢、腹膜后等部位，亦有發生于肺、子宮、卵巢、腎、腎上腺、胰腺、膽囊、睪丸、前列腺等實質臟器以及會陰、皮膚等少見部位的報道[2-3]。主要臨床表現包括生長迅速的腫塊、腫塊引起的壓迫癥狀。本例患者外周性原始神經外胚層腫瘤發生于膀胱，非常罕見。

2.3病理學特征 發生于膀胱的外周性原始神經外胚層腫瘤在病理組織學上與其他部位發生的外周性原始神經外胚層腫瘤形態一致。大體上多表現為多結節狀，切面灰白或灰紅色，魚肉樣，質軟或質韌，體積大者常伴有出血或壞死。鏡下腫瘤由排列成實片狀、小葉狀、條索狀、小梁狀或束狀的小圓細胞組成，細胞大小較一致，細胞核深染，核分裂像易見，可見小核仁，胞質少，可見Homer-Wright假菊形団結構，軸心為神經微纖維物質[4]。少數病例可伴有梭形細胞成分。腫瘤內部可見壞死、囊性變、出血等改變。免疫組化標記顯示瘤細胞伴有神經元或神經膠質細胞的分化。腫瘤細胞表達NSE、CD99、Vim等，并不同程度表達SYN、S-100蛋白、NF和CGA等，其中NSE的陽性表達對診斷外周性原始神經外胚層腫瘤具有較高的特異性。由于外周性原始神經外胚層腫瘤與Ewing肉瘤有相同的細胞形態學特征和t（11；22）（q24；q12） 或t（21；22）（q22；q12）染色體異位故將其歸為Ewing/pPNET家族，兩者的神經分化程度有本質的區別，外周性原始神經外胚層腫瘤至少表達2種以上的神經分化抗原，而Ewing肉瘤則基本不表達[5]。細胞遺傳學對于診斷外周性原始神經外胚層腫瘤具有重要的意義，應用Fish和RT-PCR技術，可以檢測到85%的Ewing/pPNET表現為染色體t（11；22）（q24；q12）的易位和Ewing/FL1融合基因[6]。本例患者雖未行分子遺傳學檢查，根據腫瘤病理組織學特征，結合免疫組化指標診斷為外周性原始神經外胚層腫瘤。

2.4影像學表現 影像學上外周性原始神經外胚層腫瘤通常表現為軟組織腫塊和骨質破壞。發生在軟組織的外周性原始神經外胚層腫瘤，CT表現為局部占位并侵犯周圍鄰近組織，由于腫瘤有豐富的血供，增強后明顯強化，腫塊內可見程度不一的壞死灶。CT和MRI均表現為病灶內密度和信號不均勻；若疾病累及骨骼，CT表現為溶骨性骨質破壞和局部低密度腫塊，增強后不均勻強化，邊緣欠清[7]。本例表現為膀胱的軟組織腫塊影。

2.5診斷和鑒別診斷 外周性原始神經外胚層腫瘤的確診需依靠病理學觀察、免疫組織化學染色、鏡檢瘤細胞內是否含神經內分泌顆粒及糖原顆粒[8]，必要時行細胞遺傳學檢查Ews/FIL融合基因[9]。外周性原始神經外胚層腫瘤是一種少見的發生于軟組織的小圓細胞腫瘤，在形態上與軟組織和骨的Ewing肉瘤、其他小圓細胞腫瘤難以鑒別，病理組織學形態、免疫組化、細胞遺傳學和電鏡檢查有助于與其他小圓細胞腫瘤鑒別 [10-11]。膀胱的外周性原始神經外胚層腫瘤需要與發生于膀胱的骨外Ewing肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、淋巴瘤等腫瘤相鑒別。①骨外Ewing肉瘤：骨外Ewing肉瘤和外周性原始神經外胚層腫瘤的形態學上相似，多數學者在臨床診斷中常采用EWS/pPNET家族的名稱。發病部位沒有明顯區別，骨外Ewing肉瘤很少發生于40歲以上患者，而外周性原始神經外胚層腫瘤可發生在40歲以上。骨外Ewing肉瘤瘤細胞多為規則的圓形，核仁不明顯，染色質細膩，可見PAS染色陽性的小空泡。外周性原始神經外胚層腫瘤瘤細胞多小而不規則，核染色更深，可見小核仁，胞質稀少。外周性原始神經外胚層腫瘤?？梢奌omer-Wright菊形團結構，而骨外Ewing肉瘤較少見菊形團結構。免疫表型骨外Ewing肉瘤表達CD99和Vim，外周性原始神經外胚層腫瘤除了表達CD99和Vim外，還常表達多種神經內分泌標志。②胚胎性橫紋肌肉瘤：胚胎性橫紋肌肉瘤多發生于10歲以下，發生于成人者罕見。腫瘤由原始小圓形細胞核不同分化階段的橫紋肌母細胞構成，細胞異型性明顯，核分裂像明顯。免疫組化瘤細胞表達Des、Myoglobin、Myogenin、Vim 等。③淋巴瘤：瘤細胞表達LCA以及B細胞或T細胞等標記，不表達CD99、NSE、S-100、SYN等可與之鑒別。

2.5治療及預后 膀胱外周性原始神經外胚層腫瘤惡性程度高，預后差。目前認為外周性原始神經外胚層腫瘤最有效的治療方法是手術切除聯合化療和放療的綜合治療方案。綜合治療患者預后明顯好于單純手術者，尤其手術聯合放療時具有更大的生存優勢，有些甚至可以達到長期無瘤生存[12]。

參考文獻：

[1]張碧云，陳自謙，肖慧.外周性原始神經外胚層腫瘤的CT與MRI表現[J].中國醫學影像技術，2006，22（1）：129-131.

[2]Karpate A，Menon S，Basak R，et al.Ewing sarcoma primitive neuroectodermal tumor of the kidney： clinicopathologic analysis of 34 cases[J].Ann Diagn Pathol，2012，16：267-274.

[3]Gupta P，Dhingra KK，Singhal S，et al.Primary primitive neuroectodermal tumour （PNET） of the testis：an unsuspected diagnosis [J].Pathology，2010，42：179-181.

[4]Tan Y，Zhang H，Ma G L，et al.Peripheral primitive neuroectodermal tumor： dynamic CT，MRI and clinicopathological characteristics‐analysis of 36 cases and review of the literature[J].Oncotarget，2014，5（24）： 12968-12977.

[5]劉妍，于小平，張文華.外周性原始神經外胚層腫瘤的影像學表現與病理對照分析[J].影像診斷與介入放射學，2012，21（3）：205-209.

[6]Qian X，Jin L，Shearer B M，et al.Molecular diagnosis of Ewing's sarcoma primitive neuroectodermal tumor in formalin-fixed paraffin-embedded tissdes by RT-PCR and fluorescence in situ hybridization[J]. Diagn Mol Pathol，2005，14（1）：23-28.

[7]陳靜，陳葉珊，周紅霞，等.外周型原始神經外胚層腫瘤的臨床分析[J].臨床腫瘤學雜志，2011，16（10）：887-890.

[8]劉彤華，主編.診斷病理學[M].北京：人民衛生出版社，2010：811-812.

[9]楊郁，王華，衛艷予，等.熒光原位雜交與逆轉錄聚合酶鏈反應在尤文肉瘤/原始神經外胚層瘤分子診斷中應用[J].中華病理學雜志，2006，35（6）：328-332.

[10]董宇杰，王文澤，鐘定榮.外陰原發性外周原始神經外胚層腫瘤3例臨床病理特點[J].臨床與實驗病理學雜志，2012，28（1）：98-100.

[11]貢其星，范欽和，張智弘.涉及EWSR1基因易位的軟組織腫瘤[J].中華病理學雜志，2015，44（2）：140-145.

[12]卜珊珊，王修身，丁丹紅，等.149例原始神經外胚層腫瘤臨床特征及生存分析[J].腫瘤學雜志，2016，22（9）：742-745.

編輯/雷華