PPP醫療項目關鍵成功因素分析

陳 龍 馮 蕾

1.中國財政科學研究院博士后流動站 北京 1001422.昆明醫科大學 云南昆明 650500

·專題研究·

PPP醫療項目關鍵成功因素分析

陳 龍1馮 蕾2

1.中國財政科學研究院博士后流動站 北京 1001422.昆明醫科大學 云南昆明 650500

隨著政府與社會資本合作模式(PPP)在中國的推廣運用，越來越多的社會資本參與到公共設施的融資、設計、建造和運營中來。然而，由于PPP本身的復雜性和合同義務的長期性，PPP項目要實現落地并不容易。目前，部分PPP醫療項目在吸引社會資本進入和提供服務上遇到困難。本文通過文獻綜述和專家咨詢獲得中國醫療領域PPP的18個關鍵成功因素(CSF)，包括收益分配合理、政府政策穩定、風險分擔合理、職責劃分明確等，并通過近期財政部PPP中心綜合信息平臺項目庫的公開資料來驗證中國PPP關鍵成功因素體系，為促進PPP成功達成協議提供參考。

PPP； 關鍵成功因素； 醫療基礎設施

隨著國務院大力推進政府與社會資本合作模式(Public-private partnership，PPP)提供公共服務以來，截至2016年10月末，財政部政府與社會資本合作中心(CPPPC)發布的信息季報顯示，全國PPP綜合信息平臺項目庫入庫項目10 471個，總投資12.46萬億元，執行階段的項目共946個，總投資需求額1.56萬億元，落地率26%。醫療衛生類，項目數共466個，占總入庫項目數的4%。在財政部已經公布的三批PPP示范項目名單中，PPP醫療項目共37項，投資需求資金共計226億元人民幣，已明確使用BOT(建造—運營—移交)模式的共26項，占65%。*數據來自部分入庫項目公開資料統計，僅供參考。投資額非實際投資額，而是投資需求額。本文PPP醫療項目統計數據全部來自財政部政府與社會資本合作中心，全國PPP綜合信息平臺項目庫公開資料。

PPP在我國被政府界定為“政府與社會資本合作模式”，它是指政府與社會資本在公共服務領域建立的一種長期合作關系。PPP醫療項目在近期PPP入庫項目中占比不高，在連續三批入庫項目中，增長率為3%，低于平均增長率5.3%。PPP醫療項目與其他行業的不同主要體現為敏感度高，投資回收期長，技術含量高，受價格規制和非營利性規制等。因此，社會資本進入時更加慎重。國外在解決PPP“落地難”的研究成果中，有代表性的是對PPP關鍵成功因素(Critical Success Factor，CSF)的研究。國外有研究認為CSF可以被定義為對管理者實現其目標具有絕對必要意義的關鍵性活動行為。[2]本文首先通過文獻研究獲得國內外PPP關鍵成功因素的基礎指標，并通過專家咨詢和調研篩選出中國醫療領域的四大因素和18個CSF命題，之后通過專家問卷調查得到18個CSF的相對重要程度，最后通過近期財政部PPP中心綜合信息平臺項目庫的公開資料來驗證中國PPP關鍵成功因素指標體系，為促進PPP成功達成協議提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻綜述

過去二十年，PPP的關鍵成功因素受到了多位學者的關注。一項研究通過請澳大利亞、英國和中國香港的專家學者評價18個CSF的重要性，分別得出三個地方的CSF重要性排序，并認為三個地方的CSF有共性，也有差異。共性中“良好的私營機構”貫穿項目始終。而“適當的風險分配和分擔”和“公共部門和私營機構的承諾和責任”也至關重要。差異則體現在某個地區會有特殊的一兩個CSF排在前面。例如澳大利亞“項目技術可行性”排進前5，中國香港則是“穩定的宏觀經濟條件”排進前5。[3]英國一項研究依據英國PPP/PFI過去成功項目的經驗及前人研究成果，總結出18條CSF。并將其歸類為五個原則上的成功因素：購買程序的有效性、項目執行能力、政府擔保、良好的經濟環境和可獲得的金融市場。[4]

有學者通過整理1990—2013年的相關研究成果，得到72篇文獻，其中，中國香港、英國、澳大利亞、新加坡和中國內地的研究成果數量排在前五位。通過詳細整理其中27篇文章，得出37個CSF(至少兩篇文章提到)，至少4篇文章以上提到的有20個CSF，其中以被提到文章數量排序，前五位分別是適當的風險分配和分擔、良好的私營機構、政治支持、公共/社區支持和采購程序的透明度。[5]在國內外文獻研究的基礎上，本文通過專家咨詢篩選和增加了基于中國環境和新醫改背景下的18個CSF，并將其整理歸類為四個一級因素(表1)。

表1 關鍵成功因素[6，24]

1.2 研究方法

調查問卷為自制問卷，采用李克特量表(Likert scale)進行關鍵成功因素的賦值，被調查者根據經驗判斷CSF的重要程度，并進行1～5分的賦值，非常重要5分，一般重要1分。本次調查共發放問卷30份，收回20份有效問卷，回收有效率67%。由于本次調查范圍較廣，發放問卷的形式以電子郵件為主，回收效果受到影響，是本研究的不足。對問卷結果主要進行描述性統計，同時結合財政部PPP中心綜合信息平臺項目庫的公開資料來驗證中國PPP關鍵成功因素。

2 研究結果

2.1 調查對象基本情況

本次調查共收回20位專家、領導和學者的問卷，其中，男性占75%，女性為25%。分別來自政府機關、企業、研究機構、醫院和高校，其中，中高層領導占90%；博碩士占50%(表2)。

2.2 關鍵成功因素

根據專家對18個二級因素重要性的判斷結果平均后得到一級因素的均值和標準差，結果顯示，一級因素重要性排序為社會資本、合同、政府和公共部門、環境。二級因素排在前五位的是收益分配合理、政府政策穩定、風險分擔合理、職責劃分明確、相關法律支持，其中三個是合同因素，兩個是政府因素(表3)。

表2 調查對象基本人口學特征

表3 關鍵成功因素描述性統計分析

3 討論

3.1 社會資本因素

在四個一級因素中，社會資本因素即“良好的私營機構”排在第一位，這與之前的研究結果一致。PPP的本質是通過政府與社會資本合作，實現能力互補，風險共擔，長期向公眾提供公共服務的一種社會共治模式。

政府采用“社會資本”來替代“私營機構”一詞，符合中國的實際情況。一方面社會資本表示非政府預算資金，在市場中的民資、國資都屬于社會資本。[25]另一方面，社會資本不是“一般”的資本。要促成PPP醫療項目的成功，社會資本要具備兩個特征：首先，社會資本是要承擔社會責任的資本，即熱心醫療衛生事業的資本，在近期公布的三批醫療示范項目中，醫院類項目基本都定位為非營利性醫療機構，按照醫療機構分類管理要求，非營利性醫療機構不以營利為目的。其次，社會資本要與政府形成能力互補。第一個能力是資金能力，社會資本方一般被要求以現金形式入股項目公司，從財政部公布的三批示范項目看，PPP醫療項目平均總投資額為6億元(0.5億～14億)，社會資本方平均需要投資2.14億元(0.5～5.5億)，*大多項目在社會資本方出資后，項目公司還需要再向銀行貸款，才能彌補投資缺口。第二個能力是運營管理能力。三批示范項目中，大部分社會資本方負責運營非臨床服務，有的還要承擔藥品器械的供應。因此社會資本方必須具備一定的運營管理能力，才能保障非臨床服務供給不影響臨床服務的正常運轉。第三個能力是可持續發展的能力。三批示范項目的平均期限是23年(10～50年)，項目公司要長期穩定地經營項目，需要較強的可持續發展能力。

3.2 合同因素

二級因素排在前5的有三個來自合同因素：收益分配合理、風險分擔合理、職責劃分明確。與綜述文獻中的研究成果大致吻合。社會資本參與PPP的動機主要是獲得穩定的投資回報，因此，收益是達成協議的關鍵。財政部公布的三批示范項目中，項目的回報機制類型分布為：可行性缺口補助共18項，占49%，使用者付費13項，占35%，政府付費6項，占16%。政府付費和可行性缺口補助兩項共24項，占65%。由于醫療基礎設施項目的投資需求資金巨大，社會資本僅僅依靠運營非臨床服務的收入、藥品器械的供應和使用者付費在短期內很難收回投資成本，再加上公立醫院的基礎設施建設的經費應由地方政府財政負擔，因此，PPP醫療項目以政府付費和可行性缺口補助這兩項為主更符合新醫改政策要求。采取使用者付費的，項目期限應當相對其他付費方式更長，才能讓投資者獲得合理回報，不然就會增大道德風險，項目公司就有誘導消費和過度消費的動機。從三批示范項目看，采取使用者付費的項目平均項目期限是30年，采取可行性缺口補助的平均為21.7年，采取政府付費的平均為13年。

政府發起PPP項目的動機之一是向社會資本轉移風險，也只有適當地轉移風險，才能實現物有所值的要求。PPP項目尋求最佳的風險分擔，恰當的風險分擔能有效的降低服務供給成本。政府與社會資本如何分擔風險是一個談判和博弈的過程，但風險分擔的一般原則是按控制風險的能力進行分擔，即誰最有能力控制風險或處于風險控制的有利地位，就承擔該類風險。另外，合同中必須界定清楚雙方的職責。PPP項目進程主要包括五個階段，每一個階段雙方承擔的職責不盡相同。最后是合同的靈活性，由于PPP項目時間跨度較長，運營期間不確定因素較多，因此對合同的靈活性具有較高要求。

3.3 政府及公共部門因素

調查結果二級因素中兩項來自政府及公共部門因素：政府政策穩定、相關法律支持。這兩個因素在文獻中的重要性程度也置于前列。現階段，我國政府正大力推廣PPP提供公共服務，可以說，這兩個關鍵成功因素已經成為基本條件。

PPP項目可以由政府或社會資本發起。財政部公布的三批醫療示范項目全部由政府發起。作為項目的發起者，地方政府發揮著重要作用，包括政府激勵、政府協調、政府監管。政府激勵，即地方政府對PPP給予全面的支持，體現為各種優惠政策，現階段，根據國家促進健康事業發展和鼓勵社會資本辦醫的相關政策規定，PPP醫療項目定性為非營利醫療機構的，將獲得土地、稅收、運營補貼和簡化審批程序等支持。政府協調即協調政府財政、發改、人力資源、社會保障、工商、衛生等各部門共同完成PPP項目推進。政府監管，指改革過程中，政府對準入、服務質量、安全、價格及退出的監管。最后，來自公立醫院自身的因素。本研究調研結果顯示，公立醫院PPP項目如果涉及人事制度，職工的分流和安置成為改革的一個關鍵點，如果項目沒有充分考慮職工的利益，輕則造成人員的流失，重則造成罷工游行，影響社會穩定。此外，醫院本身的實力也很重要，社會資本在參與醫療PPP項目之前，通常會充分評估醫院是否有可持續發展的潛力，醫院的品牌和實力成為了社會資本考慮的重要因素。

3.4 環境因素

任何一個改革沒有穩定的政治環境和經濟環境是不可能實現的。有利的經濟環境主要指經濟發展持續健康，為社會資本的市場盈利奠定基礎。如果醫療PPP項目長期虧損，則合作協議很難長久。最后，公眾理解和支持也是重要因素。醫療PPP涉及的利益相關方較多，包括衛生行政部門、醫院、醫務人員、病患、社區等利益相關者，涉及到居民搬遷的項目還會面臨更多的挑戰。[22]因此，要建立健全PPP的信息披露機制、做好公眾宣傳，及時回應公眾訴求，解決利益相關方的合理關切，采取措施降低項目對利益相關方的不利影響。

4 結論

PPP有潛在的優點，例如彌補政府在醫療基礎設施和服務投入上的不足，加快醫療衛生事業的發展，同時在控制工程預算超支上，相較傳統的政府采購更具有優勢，還能將運營風險適當地向社會資本方轉移。但PPP也有潛在的缺點，例如存在繼續加大中國現階段醫療資源配置不均的可能，并有助推醫療成本增加的風險。總之，PPP并不能解決所有問題，政府需要盡快制定醫療領域的PPP規范，積極地面對PPP帶來的新挑戰。

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(編輯 劉博)

Analysis on the critical success factors in Public-Private Partnership (PPP) health projects in China

CHENLong1,FENGLei2

1.ChineseAcademyofFiscalSciencesPostdoctoralWorkstation,Beijing100142,China2.KunmingMedicalUniversity,KunmingYunnan650500,China

Recently,Public-private Partnerships (PPPs) are being increasingly used in the public facilities and services provision in China.The procurement system ranges from simple contracting of services to the involvement of the private sector in the infrastructure financing,design,construction,operation and maintenance.However,organizing a PPP is not an easy task due to its complexity and long term contractual obligations and this some projects to fail to attract the private sector in the partnership and in the services provision.18 critical success factors of PPP project in the Chinese health sector were undermined by the investigation of this research.The mostly identified CSFs are thorough and realistic benefit assessment,sound policies,appropriate risk allocation and risk mitigation,and the public/private sector responsibilities.This paper finally puts forward the recommendations based on the statistics that are published from the Integrated Information Platform of CPPPC in order to focus on validating them for successful PPP projects achievement.

Public-private partnerships (PPPs); Critical success factors; Health infrastructure

國家社會科學基金青年項目(13CGL140)

陳龍，男(1979年—)，博士，講師，主要研究方向為衛生政策研究。E-mail: ddk2000@126.com

馮蕾。E-mail: fenglei3017@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.03.001

2016-10-15

2016-11-16