新醫改下社區衛生服務機構的行為邏輯
——基于扎根理論視角的研究

邵海亞 陶 鵬

1.南京醫科大學第四臨床醫學院 江蘇南京 2100292.南京大學政府管理學院 江蘇南京 210093

·基層衛生·

新醫改下社區衛生服務機構的行為邏輯
——基于扎根理論視角的研究

邵海亞1陶 鵬2

1.南京醫科大學第四臨床醫學院 江蘇南京 2100292.南京大學政府管理學院 江蘇南京 210093

社區衛生服務機構是醫療衛生服務體系的網底，關系到醫療衛生服務的質量與體驗。本文聚焦新醫改背景之下社區衛生服務機構的行為邏輯，通過分析社區衛生服務機構行為來透視醫療衛生體制改革引致的基層實踐情況，通過對N市社區衛生服務機構的訪談數據，以扎根理論方法來構建起社區衛生服務機構的行為邏輯特征。研究發現，公益性導向在社區衛生服務機構的實現，需要內、外部共同協調下得以完成，在利益、定位、激勵、資源要素之間的改革協同程度將決定著社區衛生服務機構行為導向與基本運作實踐，本研究將對認知與優化醫療衛生體制改革政策具有參考價值。

社區衛生服務機構； 行動邏輯； 醫療改革； 扎根理論

1 問題的提出

強化公益性改革導向及政府責任乃是醫療衛生體制改革的重要價值取向，社區衛生服務機構是健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化等改革的實施載體，是醫療衛生服務體系的網底，關系到醫療衛生服務質量與體驗。改革開放后，由于過度強調醫改過程中的市場化原則,政府在公共衛生服務領域嚴重缺位,嚴重損害了醫療服務的公益性。[1]為了扭轉這一局面，新醫改首先堅持把維護人民健康權益放在第一位，基于生命和健康的高度上進行考量；再者，從改革方案設計、衛生制度建立到服務體系建設等方面都強調要遵循公益性的原則。對于社區衛生服務機構的研究已成為當前學界研究的熱點和焦點問題，從整體研究上來看，一是從社區衛生服務機構的內涵、定位思考層面，尋求真正破解社區衛生服務的理論路徑[2]；二是從社區衛生服務的國際比較入手，探尋我國社區衛生服務機構的轉型與發展[3]。三是從政策路徑角度對社區衛生服務機構發展提供優化改革思路。[4]已有研究已為社區衛生服務機構提供諸多可靠的研究支撐，而基于扎根理論視角且期望通過自下而上的認知與理論構建邏輯展開的研究比較缺乏。

社區衛生服務機構作為醫療衛生體制改革的基石，在當前改革環境下的運作邏輯與行為影響都將可能改變整體改革效果，認知和調試好新醫改環境下的社區衛生服務機構行為及其影響將有助于醫療改革的頂層設計。為此，本文所聚焦的關鍵科學研究問題是：新醫改環境下的社區衛生服務機構行為邏輯、影響及其調整。

2 研究設計

2.1 研究方法

扎根理論是以文本分析為基礎的研究方法，其主要觀點是，研究者在研究開始之前一般沒有理論假設，而是帶著研究問題，直接從原始資料中歸納出概念和命題，然后再上升到理論。[5]當前對于社區衛生服務機構行為邏輯的研究還沒有成熟的理論框架和命題假設，因此，本文嘗試采取基于文本分析的扎根理論方法，以保證成功抽取素材中所隱藏的本質性概念和命題，并據此建立模型，同時，時刻關注內生與外生融合視角的要求，以形成更契合現實的理論。具體通過非結構化訪談分別就社區衛生服務機構的目標與功能定位、服務模式以及激勵與監督三個層面展開，通過小組編碼的方式，萃煉出社區衛生服務機構的基本行動邏輯。

2.2 數據來源

資料主要來自于對N市政府部門實務人員、社區衛生服務機構管理人員、高校專家學者的訪談及小組會議，以及公開的政府政策文本。一共訪談了15位專家與管理者，形成訪談報告15份(12份針對社區衛生機構管理人員的個人深度訪談；3份針對社區衛生服務研究專家的集體訪談)，政策文件12份。從訪談對象的構成上，來自一線的實務、管理以及研究人員對于社區衛生服務機構的認知較為全面，同時，在社區衛生服務機構的選取上，根據N市不同區(縣)的改革試點，通過典型機構的訪談來擴大樣本代表性。從不同維度展開對社區衛生服務機構行為邏輯的分析，不同證據在橫向上形成了不同的證據來源，達到了資料或證據的可靠性要求。

2.3 開放式編碼

開放式編碼是將收集的資料打散，賦予概念，然后再以新的方式重新組合起來的操作過程。訪談提綱所設定的問題具有開放性，以社區衛生服務機構的發展環境與未來趨勢為主(表1)。

表1 開放式編碼及范疇

(續)

(續)

2.4 主軸編碼

主軸編碼(關聯式編碼)是將開放性編碼中得到的各項范疇進一步提煉、調整、歸類，將意義相近或相似的部分進行合并，并對范疇之間的內在聯系進行澄清與梳理的過程，通過此項工作，本文共形成利益、定位、激勵、資源4個主范疇。

2.5 選擇性編碼與模型構建

選擇性編碼(selective coding)是從主范疇中發掘核心范疇(core category)，并以故事線的方式分析核心范疇和主范疇之間的相互關系，從而建立起實質性理論。[6]本文所確定的核心范疇為“社區衛生服務機構行為的影響要素與作用機理”，它由內生與外生條件下的利益、定位、激勵、資源4個范疇組成(表2)，內生與外生對于4個范疇的作用強度與方向將推動著社區衛生服務機構的行為模式，本文將此理論稱為社區衛生服務機構行為的“劃槳模型”(圖1)。

表2 主軸編碼形成的主范疇及副范疇

圖1 社區衛生服務機構行為的“劃槳模型”

2.6 理論飽和度檢驗

理論性飽和(theoretical saturation)是指不可獲取額外數據以使分析者進一步發展某一范疇的特征。通過本文對不同機構、不同層級以及專家學者的訪談，并未發現明顯新穎的初始概念、范疇和關系，這表明上述模型具有良好的理論飽和度。同時，本模型也是關于社區衛生服務機構行為邏輯的初始模型，作為初始材料為基礎建構起的模型將為理論框架建構提供幫助，從而形成關于社區衛生服務機構的行為邏輯假設，后續假設檢驗則會提供更多精準證據，以不斷提高本理論的飽和度。

3 社區衛生服務機構行為：劃槳模型與理論命題

社區衛生服務改革啟動以來，社區衛生服務職能處于動態變化之中，總體上呈現出不斷增加的趨向。在厘清社區衛生服務機構的職能與運行設計基礎上進行的機構改革與資源投入之后，當前社區衛生服務機構的現狀如何，對于機構頂層設計目標的回應程度如何將是本部分集中探討的問題，以厘清當前社區衛生服務機構在實現職能過程制度設計的策略與問題。本部分嘗試建構影響社區衛生服務機構因素架構，該框架旨在厘清目前影響社區衛生服務機構行為的基本要素范疇。

總體上看，社區衛生服務機構行為的生成主要基于內生因素與外生因素，其中，內生因素即社區衛生服務機構本身層面在面臨公益性改革時的動機、意愿進而影響到其行為層面，外生因素即存在于社區衛生服務機構之外的外部制度、管理以及服務環境，此類要素多是自上而下或是自下而上觸動社區衛生服務機構行為轉變。從影響社區衛生服務機構要素類型來看，基本可以按照“利益—定位—激勵—資源”四重結構展開，其中，利益維度涉及社區衛生服務過程中的多方主體，包括機構利益、社會利益以及個人利益；定位維度則包括了組織機構目標取向、功能定位、管理理念；激勵維度涵蓋了補償取向、監管取向；資源維度主要包括人力、物力、財力以及技術層面。內外部環境下的四重要素間的作用差異會形成影響社區衛生服務機構行為變異的基礎，同一要素體系在由外部環境推動再到內部行為轉變之間的關系可以簡化為一種自上而下的政策執行過程，顯然社區衛生服務機構作為基層單位，其對于上級政策與管理要求而言處于執行者的地位，由于利益、定位、激勵、資源等方面的矛盾，可能使社區衛生改革執行遭遇變形。政策執行的扭曲帶給社區衛生服務的影響將是多方面的，而正是在這樣扭曲的執行環境下，社區衛生服務機構的生存與發展邏輯更值得探討。

從社區衛生服務機構的“劃槳模型”可以看出，在公益性作為我國衛生體制改革基本理念背景之下，社區衛生服務機構行為的公益性導向需要在內、外部共同協調下得以完成，具體地，利益、定位、激勵、資源四要素之間的強弱以及相互作用將決定著社區衛生服務機構改革的走向與進度。

3.1 社區衛生服務機構公益性改革：“正反著力”效應

內生角度與外生角度作為社區衛生服務機構改革的兩個層面，需要充分調動雙方改革動機與意愿，不能外生力量強大而內生力量阻滯，兩股力量的反向運動必然導致社區衛生服務公益性方向難以維系，改革出現外生壓力與內生阻力相互抵消，整體社區衛生服務喪失發展機會。總體上看，外生改革力量強調公益性改革導向，通過政策、財政以及社區衛生服務機構功能設計推動公益改革目標的實現。試圖通過重塑基層衛生服務過程中的政府各部門間以及中央政府、地方政府、基層社區、社區衛生服務機構之間的關系，擺脫以往市場化發展帶來的衛生服務關系“顧客化”傾向以及社區衛生服務體制結構的行政化影響，而實際結果是改革存在正反著力效果，使得社區衛生服務機構需要尋找符合自身生存和可持續發展的路徑，現實中國背景下的生存邏輯便是游走在“行政與市場”之間。

命題1：社區衛生服務機構受到利益、定位、激勵、資源影響，在改革設計中四要素設計越完整，社區衛生服務改革越有實效。顯然，社區衛生服務機構改革是一個系統改革，不僅涉及醫療服務本身的復雜性，更涉及到公益性改革中政府多部門的聯動。多主體間因利益偏好差異而產生的博弈行為將影響社區衛生服務機構的基本利益。對于社區衛生服務機構的功能定位越是模糊、廣而全則越有可能使其失去著力點和方向。對社區衛生服務機構組織內部人員的激勵補償配套的缺失將產生改革阻力，人財物以及技術資源的更新與支持是社區衛生服務機構的發展根本。綜上，利益、定位、激勵、資源是實現社區衛生服務機構改革發展的基礎性要素，缺少其一將改變社區衛生服務機構向公益性行進的速度。

命題2：內生與外生因素平衡，利益、定位、激勵、資源內外部協同性越好，對社區衛生服務機構公益性方向越有益。現有社區衛生服務機構改革往往是按照頂層設計、基層執行的實施過程，在此過程中，一旦社區衛生服務機構內外部條件要素不配套，便會使得要素內外部以及要素之間的著力不同，容易導致改革目標與改革方向之間的偏移，甚至會出現目標替代(goal displacement)困境。內生視角與外生視角在社區衛生服務機構改革中要實現平衡與協作，二者之間的協調配合越好，社區衛生服務機構改革的方向與力度則更好，反之亦然。

3.2 社區衛生服務機構自身變革動機：“政策選擇性執行”效應

社區衛生服務機構改革過程中首先涉及到社會利益、機構利益以及個人利益的選擇問題，外生制度變量的重要特征是強調社會利益的重要性，如新醫改的基本導向為公益性改革。社會公益性是制度變革的目標即因變量，而外生制度變量真正要達成因變量效果仍需要經歷社區衛生服務機構價值選擇過程。機構會從自身角度權衡多元利益比較結果，依據自身生存與發展面臨的環境采取相應的措施。當社會利益的實現與組織及個體利益不相沖突時，機構會傾向于采取積極配合外生制度變量的變革策略，如“財政收支兩條線”管理問題上，不同社區分別采取完全實施、部分實施以及堅決不實施這三種策略，而這三種策略的選擇本身已經超越了對于社會利益的考量，對機構自身的組織與個人利益考量將成為其政策選擇性執行的基本動機。社區衛生服務改革存在系統性缺失，如相關配套財政能力較弱，使得公益性改革充滿不確定性，基層醫療衛生機構在缺乏財政保障的前提下，具有彈性決策空間去對政策進行選擇性執行。

于是得出命題3：社區衛生服務機構自身變革邏輯基礎并非完全是社會公益改革導向，而更多基于對自身組織利益與個體利益的考量，在機構利益最大化前提下進行政策選擇性執行。

3.3 社區衛生服務機構發展定位：“空轉—擠出”效應

社區衛生服務事業在我國處于快速發展改革過程之中，對于社區衛生服務機構的定位亦在不斷變動，從“六位一體”到雙網底，甚至一些傳統非衛生服務職能亦進入到社區衛生體系，外生制度環境不斷嵌入的職能與社區衛生服務機構的職能目標之間存在巨大差距，其結果便導致職能空轉。從外生維度來看，社區衛生服務改革對于社區衛生服務機構的定位呈現出一種非理性特征。自上而下的職能外部嵌入不利于基層醫療衛生體制功能的有效運轉。一方面由于忽視基層醫療衛生機構能力狀況，加入一些難以執行或實施的職能，職能實現只存在于文件之中。另一方面，忽視區域間職能差異，不同地區的社區衛生服務需求不一、重點相異，一刀切式的職能設計背后更缺乏有效的支持措施，使得社區衛生服務機構間的不公平感劇增，不利于社區衛生事業開展。從內生角度來看，外在制度環境過分注重公共衛生服務而忽視了基礎醫療，使其自身特色難以發揮，一些職能不能被體制識別和吸納，如一些特色門診本來在社區擁有良好的基礎，過分行政干預使其慢慢被市場邊緣化，導致其喪失發展機會。社區衛生服務機構難以在制度上對其進行排斥，而在實際職能履行過程則進展緩慢。對于社區衛生服務機構的目標定位設計缺乏系統協同，規劃注重短期政策目標忽視長期可持續發展目標，不利于社區衛生服務機構行為穩定與可預期發展。

于是得出命題4：社區衛生服務機構發展定位上的內生、外生差距使得社區衛生服務機構職能設定與實施之間存在“空轉”效應，目標定位過于僵化對基礎醫療與特色門診發展呈現“擠出”效應。

3.4 社區衛生服務機構激勵機制：“目標替代”效應

社區衛生服務政策實施過程中的績效管理制度建設本是為了更好的激勵機構提供優質服務，而績效管理的政策本身應當是一套強力行政管理工具，但由于缺乏行政結果激勵機制設計配套，也逐漸失去其規制效果和意義，最終停留在符號化、工具化層面。從外生維度來看，績效政策制定過程實際已經脫離社區衛生服務專業本身，忽視了社區衛生服務現狀，受到來自部門利益與政治錦標賽的影響，使得績效考核目標過高，過于注重結果而忽視過程與質量。同時，由于相關保障制度不健全，績效考核往往給社區衛生服務機構帶來高壓又缺乏能力執行，這種差距使得社區衛生服務機構、直接衛生管理部門之間存在共謀可能，績效考核成為一種形式，通過“完成”績效指標而獲得相應的政府補助，呈現出一種目標替代效應。政府有限的衛生財政投入并沒有發揮其實際效果，激勵錯位、失位、缺位情況突出。在目標替代的邏輯下，社區衛生服務機構往往更加重視指標如何實現，卻忽視了目標背后對于社區衛生服務質量的追求。

于是得出命題5：非理性績效考核導致社區衛生服務機構與直接衛生管理部門間的共謀，呈現出“目標替代”效應，政府衛生財政激勵偏位情形突出。

3.5 社區衛生服務機構資源發展：“相機汲取”效應

社區衛生服務機構所承擔的職能范疇在不斷拓寬，目標定位亦愈發寬泛，尤其是在重視雙向轉診、分級診療機制的背景之下，社區衛生服務機構的資源體系需要更新發展。在新醫改背景之下，社區衛生服務機構的投入依然與現實需求存在諸多矛盾。目前政府衛生財政投入不盡合理，存在總量不足、結構不合理問題，一方面政府對于社區衛生服務投入總量不高，對于社區衛生事業的人員支持上受限于目前編制不足，而缺乏更多彈性創新空間，對于社區衛生財力投入不夠。另一方面，政府更傾向于將有限財政投入到公共衛生服務領域，使之與基礎醫療領域的財政投入存在不平衡狀態。從內生維度來看，社區衛生服務機構所采取的策略往往是相機式(improvision)，即由環境變化來做出有利決策。為了使得資源投入最大化，社區衛生服務機構往往嘗試充分利用政府衛生管理政策，通過政策的執行獲得相關資源投入，此可被作為一種“政策變現”汲取財政機制，而另一種行為邏輯則更為重要，即通過自給自足來增加和更新資源。在有限資源體系之下，兩種社區衛生服務機構汲取資源方式比例存在差異，而不同模式之下的社區衛生服務機構資源能力則存在差距，財政有效投入背景之下，相機汲取資源能力更多取決于社區相機汲取能力，多渠道、多方式的資源獲取方式是社區衛生服務機構在新醫改背景之下的資源策略。

于是得出命題6：有限非均衡衛生財政投入背景之下，社區衛生服務機構資源發展策略更為碎片化，社區衛生服務機構改革不確定性增強。

4 結論與建議

社區衛生服務機構行為導向將決定著新醫改公益性理念的落地。公益性在社區衛生服務機構的實現，需要在內、外部共同協調下得以完成，利益、定位、激勵、資源要素之間的快慢、強弱以及協作將決定著社區衛生服務機構行為導向及其影響。

基于本研究的基本結論對社區衛生服務機構發展與行為規制策略及政策提出政策建議：其一，堅持公益性改革亦應當考慮到基層改革的阻力，作為公共政策執行過程，需要在執行中不斷監督與調試。醫療衛生體制改革過程涉及到利益結構的深度調整，改革成敗的關鍵在于如何積極推動各方利益協調并有效激發各主體積極性。社區衛生服務機構作為醫療改革的重要主體，其行為邏輯對于公共政策執行過程有著重要影響，在醫療衛生體制改革的頂層設計中，應當積極納入來自社區衛生服務機構的經驗思考，改善公共政策執行環境。其二，社區衛生服務改革需要更加關注社區衛生服務機構內外部在利益、定位、激勵、資源方面的協同性，改革一定要注重整體性、協同性。社區衛生服務機構行動導向受到多元因素影響，在醫療衛生體制的頂層設計中，不能僅僅從某一個維度去干預其行為，而是應當注重改革協同性，從全面綜合的維度去思考當前改革中在利益、定位、激勵、資源等方面對于社區衛生服務機構的行為干預現狀、問題及其優化策略。其三，加大社區衛生服務機構的資源能力，防止出現“空轉”形態，切實落實好其基本職責，同時，對其定位不宜過多、過寬，導致其基本能力與職責要求脫節。隨著對基層衛生服務要求的不斷深化，愈發增多的職能被嵌入到基層醫療衛生機構的職能定位之中，雖然一方面增強了服務公眾醫療衛生需求的能力，但另一方面也應看到，不斷增加的對社區衛生服務機構的職能要求與其實際管理與服務能力之間的差距正在不斷顯現，當前亟待科學理性的認識社區衛生服務機構的能力與職能定位。其四，盤活激勵機制，發揮好績效指揮棒效應，不能因為公益性導向完全否定市場化機制，還應當合理利用各類激勵機制以推動社區衛生與基本醫療服務的品質提高。

最后，作為一項扎根理論的研究，本文是探索式的研究，對于理論品質的提升尚不足，在問題揭示層面亦缺少相應資料以分析不同單個主體的行為邏輯及影響，這為后續更為深入的研究提供了空間。

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(編輯 劉博)

Behavioral logic of community health service institutions in the background of the new healthcare reform based on the grounded theory

SHAOHai-ya1,TAOPeng2

1.TheForthSchoolofClinicalMedicine,NanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu210029,China2.SchoolofGovernment,NanjingUniversity,NanjingJiangsu210093,China

Community health service institutions are the basic tentacles of medical services which directly indicates their relation to the quality and experience of health service.This paper focuses on the behavioral logic of community health service institutions under the background of new medical reform,and looks forward to a perspective on the grassroots practice caused by the reform of medical system through the behavioral analysis of the community health service institutions.The behavioral logic features of the community health service institutions were constructed based on the interview data Nanjing City using the grounded theory.It was found that the realization of public welfare orientation of the aforesaid institutions needs to be completed under the internal and external coordination.The degree of coordination among the interests,orientation,incentives and resource elements will determine the behavior orientation and basic operational practices in the community health service institutions.This study will provide a reference value for the cognition and optimization of healthcare reform policies.

Community health service institutions； Behavioral logic； Healthcare reform； Grounded theory

2016年江蘇省社科基金一般項目(16ZHB006)；2016年南京醫科大學衛生政策研究中心重點課題(WSIC001)

邵海亞，男(1973年—)，博士，副教授，主要研究方向為醫療管理與衛生政策。E-mail: shy@njmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.03.010

2016-09-20

2017-01-18