輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡在治療腎結石的安全性及療效的對比性研究

程世權　劉暉　鄧永洪　董寧　鄧東成

【摘要】 目的 比較輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡對治療腎結石的安全性及臨床療效。方法 200例腎結石患者， 按隨機數(shù)字表分為觀察組與對照組， 每組100例。觀察組患者應用輸尿管軟鏡碎石術治療， 對照組患者應用經(jīng)皮腎鏡碎石術治療。比較兩組患者的圍術期臨床指標及結石清除率， 評估兩種術式的安全性及臨床治療效果。結果 觀察組患者術后1 d及3 d血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）指標低于對照組患者， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者術中出血量、結石清除率、住院時間、住院費用及術后感染率分別為（6.17±1.38）ml、95.00%、（4.15±1.02）d、（3327.40±415.70）元、3.00%， 均優(yōu)于對照組的（25.33±6.41）ml、87.00%、（7.36±2.08）d、（4238.00±544.30）元、10.00%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 臨床應用輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡治療腎結石， 輸尿管軟鏡治療方法在結石清除率、術中出血量、住院時間等指標方面優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡治療， 值得臨床廣泛推廣應用。

【關鍵詞】 輸尿管軟鏡；經(jīng)皮腎鏡；腎結石；安全性；療效

【Abstract】 Objective To compare the security and curative effect of flexible ureteroscope and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of kidney stone. Methods A total of 200 kidney stone patients were divided by random number table into observation group and control group， with 100 cases in each group. The observation group received flexible ureteroscope lithotripsy， and the control group received percutaneous nephrolithotomy lithotripsy. Comparison were made on perioperative clinical indicators and stone-free rate in two groups， and evaluation were made on safety and clinical treatment effect of the two operative methods. Results The observation group had lower blood urea nitrogen （BUN）， creatinine （Cr） in postoperative 1 and 3 d than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had intraoperative bleeding volume， stone-free rate， hospital stay time， hospitalization fee and postoperative infection rate respectively as （6.17±1.38） ml， 95.00%， （4.15±1.02） d， （3327.40±415.70） yuan and 3.00%， which were all better than （25.33±6.41） ml， 87.00%， （7.36±2.08） d， （4238.00±544.30） yuan， and 10.00% in the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion In clinical application of flexible ureteroscope and percutaneous nephrolithotomy for the treatment of kidney stones， flexible ureteroscope treatment method is better than than that of percutaneous nephrolithotomy treatment in stone-free rate， intraoperative bleeding volume and hospital stay time. So it is worth to be widely applied in clinic.

【Key words】 Flexible ureteroscope； Percutaneous nephrolithotomy； Kidney stone； Security； Curative effect

泌尿系結石為泌尿外科的高發(fā)病癥， 在本市其發(fā)病率位列泌尿外科第一?；颊吣I結石阻塞尿路， 影響正常尿液排出， 給患者帶來疼痛、積水等臨床癥狀， 重癥者發(fā)展為尿毒癥、膿毒血癥等， 嚴重損害患者的機體健康[1]。本院從2015年10月開始研究輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡對治療腎結石的安全性及臨床療效， 研究結果如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年10月～2016年11月入院治療的200例腎結石患者做為研究對象， 所有患者均符合輸尿管軟鏡碎石術與經(jīng)皮腎鏡碎石術的臨床指征[2]?；颊吣I結石數(shù)量均多于3 顆， 并分布于不同的腎盞， 結石大小>2 cm；心功能正常：射血分數(shù)（EF）>55%、軸縮短率（FS）>30%；肺功能正常：血氧飽和度（SO2）>95%、氧分壓（PO2）>85 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 二氧化碳分壓（PCO2）界于35～45 mm Hg；

凝血功能正常：凝血酶原時間（PT）界于10.7～14.4 s， 纖維蛋白原定量（Fbg）界于2～4 g， 活化部分凝血活酶時間（APTT）界于24.5～36 s， 無明顯出血情況；排除輸尿管軟鏡碎石術與經(jīng)皮腎鏡碎石術的禁忌證者， 存在脊柱側彎或泌尿系畸形， 有明顯泌尿系統(tǒng)感染者[3]。將患者按隨機數(shù)字表分為觀察組與對照組， 每組100例。觀察組患者男58例， 女42例；年齡32～65歲， 平均年齡（47.38±10.57）歲；體重50～75 kg， 平均體重（62.37±10.38）kg；結石位置：上盞23例、中盞31例、下盞21例及腎盂25例；結石直徑20～28 mm， 平均結石直徑（23.17±2.31）mm。對照組患者男57例， 女43例；年齡31～66歲， 平均年齡（48.38±10.54）歲；體重51～76 kg， 平均體重（63.37±11.38）kg；結石位置：上盞22例、中盞33例、下盞21例及腎盂24例；結石直徑20～29 mm， 平均結石直徑（24.08±2.52）mm。兩組患者性別、年齡、體重及結石情況等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 觀察組患者應用輸尿管軟鏡碎石術治療?；颊邠衿趯嵤┦中g， 術中截石體位， 全身麻醉， 應用輸尿管硬鏡觀察結石情況， 擴張輸尿管， 置入輸尿管鏡專用導絲， 順著導絲置入輸尿管軟鏡外鞘， 放置好輸尿管軟鏡， 準確定位患者結石所在的具體盞位， 應用鈥激光治療系統(tǒng)碎石處理。術后留置雙J管14～28 d[4]。

1. 2. 2 對照組患者應用經(jīng)皮腎鏡碎石術治療?；颊邠衿趯嵤┦中g， 術中俯臥體位， 全身麻醉， 術前泌尿系B超檢測觀察結石情況， 應用腎穿刺技術， 成功穿刺， 擴張通道達到F18～20創(chuàng)建取石通道。應用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道或鈥激光系統(tǒng)碎石處理。術畢留置雙J管14～28 d、造瘺管3～7 d[5]。

1. 3 觀察指標

1. 3. 1 血常規(guī)檢測 所有患者術前、術后1 d、術后3 d、術后2周測定血常規(guī)， 記錄血紅細胞、血紅蛋白、血白細胞數(shù)值， 評估術中、術后出血情況及術后感染發(fā)生的情況[6]。

1. 3. 2 血液生化檢測 所有患者術前、術后1 d、術后3 d、術后2 周測定血清中BUN、Cr水平變化情況， 評估不同手術方法對患者腎功能損害情況[7]。

1. 3. 3 結石清除率測定 所有患者術前、術后1周、術后30 d行腹平片或泌尿系B超檢測， 評估腎結石的清除率[8]。

1. 3. 4 其他臨床指標 統(tǒng)計兩組患者術中出血量及住院時間、住院費用等。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者不同時間點血清中BUN、Cr水平變化情況比較 觀察組患者術后1 d及3 d血清BUN、Cr指標低于對照組患者， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者圍治療期臨床指標比較 觀察組患者術中出血量、結石清除率、住院時間、住院費用及術后感染率分別為（6.17±1.38）ml、95.00%、（4.15±1.02）d、（3327.40±415.70）元、3.00%， 均優(yōu)于對照組的（25.33±6.41）ml、87.00%、（7.36±2.08）d、

（4238.00±544.30）元、10.00%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

目前腎結石臨床治療措施呈多樣化發(fā)展， 主要有體外沖擊波碎石術、開放性手術、經(jīng)皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術等， 臨床上需要依據(jù)結石的大小及所在位置選擇合適的治療措施[9， 10]。隨著醫(yī)療技術及設備的不斷推陳出新， 腔鏡下微創(chuàng)手術治療措施成為目前首選的臨床術式， 其具有術中損傷小、出血量低、微痛、易于術后恢復的特點， 使得臨床上應用經(jīng)皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術日益廣泛。李武學等[11]研究結果提示， 經(jīng)皮腎鏡作為腎結石直徑>20 mm與數(shù)量>3個復雜型腎結石臨床常用治療術式， 經(jīng)皮腎鏡手術其結石清除率高、術中操作用時少的特點已被廣大臨床醫(yī)師所認可。隨著該項技術的臨床應用日益廣泛， 其作為侵入性碎石技術存在出血感染情況的幾率亦隨之大幅降低。

經(jīng)皮腎鏡取石術出血感染幾率要高于輸尿管軟鏡取石術， 可達到20%～25%， 本次研究中對照組患者的術后感染率為10.00%， 雖低于文獻報道的均值， 但仍高于觀察組患者的3.00%。對照組患者術后感染率高于觀察組患者的結果可能與經(jīng)皮腎鏡碎石術中穿刺導致腎實質出血損傷有關， 還可能與穿刺時腎臟周邊臟器受損誘發(fā)敗血癥有關。約90%的腎結石經(jīng)皮腎鏡治療時可以通過單通道碎石治療， 對于復雜性結石或3個以上不同腎盞位置結石患者， 由于單一通道無法碎石取石治療， 多通道建立可能導致并發(fā)癥幾率增高[12]。經(jīng)皮腎鏡碎石術中手術用時的增加， 患者術中出血量及術后感染率風險隨著增高， 相關實驗結果顯示術中用時接近1 h后， 患者術中失血量增高需要輸血維持手術順利進行。另經(jīng)皮腎鏡取石術影響腎內壓力， 患者血清中BUN、Cr增高， 隨著時間推移， 約14 d上述指標可恢復到術前水平[13]。有學者應用動物實驗結果提示[13]， 實施輸尿管經(jīng)皮腎術后， 術中腎內壓力增高對于實驗動物的腎實質損傷為非可逆性， 且感染幾率大增。經(jīng)皮腎鏡碎石術做為腎臟結石首選的微創(chuàng)術式， 具術中損傷低、術后易于恢復、結石清除率高的特點， 其結石清除率約為78%～88%， 對于臨床上復雜性及多個腎結石療效確切。為了提高經(jīng)皮腎鏡碎石術結石清除率， 少數(shù)患者單一通道與一期手術無法根治結石， 需要通過多通道與多期手術解決殘留結石問題， 提高該術式的結石清除率[14]。

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術具微創(chuàng)、安全性高、結石清除率高的特點業(yè)已成為腎結石的推薦治療措施。其對于結石直徑<20 mm的患者具較高的結石清除率， 且安全有效， 特別是對于老年腎結石患者、肥胖人群及無法實施體外沖擊波碎石術與經(jīng)皮腎鏡碎石術的患者， 其臨床療效確切， 還可對于經(jīng)皮腎鏡碎石術一期結石未徹底清除的患者給予再次結石清除治療[14]。有學者研究結果提示[15]， 臨床上應用輸尿管軟鏡碎石術對于直徑≥20 mm的腎結石患者或復雜型3個以上不同盞位結石患者， 其結石清除率亦較高， 出血感染率低， 對于多個或直徑較大腎結石采取多次分期碎石可根除。對于復雜性或多個腎結石患者， 為了降低出血感染風險及術中失血量， 可采用經(jīng)皮腎鏡與經(jīng)輸尿管軟鏡聯(lián)合治療措施來碎石清除結石。相關研究結果提示[15]， 復雜性腎結石患者在經(jīng)皮腎鏡碎石治療后， 腎鏡無法檢測到或套取位置結石， 可通過二期輸尿管軟鏡結合鈥激光碎石根除殘存結石， 有效避免經(jīng)皮腎鏡多通道對于患者出血感染率的出現(xiàn)， 近遠期患者腎功能損傷低， 患者血清中BUN、Cr變化小。故目前對于如何將經(jīng)皮腎鏡與經(jīng)輸尿管軟鏡有機結合治療復雜性多個腎結石的研究還有待醫(yī)學工作者去實驗。

綜上所述， 應用輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡在治療腎結石， 輸尿管軟鏡治療方法在結石清除率、術中出血量、住院時間等指標方面優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡治療， 值得臨床廣泛推廣應用。

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[收稿日期：2016-12-15]