淺議如何加強對新農合定點醫療機構監管力度和創新措施

孔慶玲

摘要：新農合定點醫療機構是新農合制度實施的主體，是新農合惠民政策體現的載體，是依據有關制度和程序被準入為新農合服務的定點醫療機構。新農合定點醫療機構按行政區域劃分為村、鄉、縣、市、省五等級，參保農民醫療醫藥費報銷據此分級補償。新農合經辦機構對定點醫療機構的監管措施和力度決定了新農合制度落實的成效；加強對新農合定點醫療機構的監管，在實踐中不斷創新措施，是確保新農合基金安全有效使用的關鍵所在。

關鍵詞：定點醫療機構；監管；創新

新農合定點醫療機構包括定點醫院和定點診所，在新農合制度實施過程中，定點醫院承擔主要醫療服務和新農合報銷補償工作，也是加強新農合定點醫療機構監管的重要部分。遼寧省喀左縣自2006年開始開展新農合工作，歷經10年的建立與完善，取得了良好的效果，得到了政府和參合農民的高度認可。但定點醫院和定點診所在執行新農合制度中也出現了很多問題，需要及時給予解決，否則將影響參合農民的繳費積極性和新農合制度的實施效果。

一、新農合定點醫院和定點診所監管體制情況

1. 醫院管理體制多樣，診所家族模式運行。各統籌地區衛生事業發展水平不一樣，醫院管理體制多樣，有的統籌地區國有制醫院多，有的統籌地區國有民營體制多。醫院管理體制多樣化，對新農合定點和監管形成很大障礙。村級診所多以家族模式運行，診所負責人和醫生為同一人，在制度執行和管理上存在隨意性，缺少服務公開化和透明度。

2. 定點標準難統一，準入機構難監管。新農合有關政策和制度中對定點醫療機構準入沒有明確要求，各統籌地區衛生部門和新農合經辦機構根據當地衛生發展情況和醫療機構醫療服務水平自行制定準入標準。為保證統籌地區參合農民就醫方便，在執行定點準入標準的同時，還要考慮參合農民就近就醫。綜合因素考慮，準入的定點醫院和定點診所醫療服務水平參差不齊，監管制度實施有差距。

3. 領導認識不到位，組織制度不健全。有的定點醫院院長對落實新農合制度認識不到位，認為政策是國家的，受益是參合農民的，與醫院沒有直接關系，對內不做重視和強調，對外不做正確引導和宣傳。醫院新農合管理組織制度不健全，有的醫院沒有專職人員負責新農合工作，兼職工作人員居多，造成管理不協調，制度執行不順暢。

4. 醫療服務水平有限，制度落實受影響。醫院和診所在發展過程，由于人員配備和經費投入不足，導致醫院和診所的醫療服務不能滿足就醫患者的需求。雖然新農合的開展給醫院和診所的發展帶來機遇，但有的醫院和診所并沒有從中謀求提高醫療水平，而是利用新農合制度謀取效益和利益；不但沒有很好地落實新農合制度，而且給新農合基金的使用帶來安全隱患。

5. 監管力度有待提高，參合農民受益需保障。目前，定點醫院和診所的財務管理和醫療服務執行有待提高，有的定點醫院是國有民營管理體制，聘請會計公司代理記賬，財務管理缺乏透明度，存有套騙新農合基金的漏洞；有的定點醫院通過讓參合農民掛床住院、巧立明目增加醫療醫藥費用、為參合農民變更診斷就醫等方式增加醫院效益利潤；有的精神病患者把醫院當成敬老院，在醫院終老，期間不但自己住院就醫可以享受新農合待遇，也為精神病醫院套騙新農合基金提供了便利條件；定點診所多以家族模式運行，不設立對公賬戶，財務管理隨意性大；門診刷卡就醫會出現集中斂卡、刷卡現象，在集中刷卡買藥期間出售過期藥物或抬高藥價售賣。

二、創新措施，加強對定點醫院和診所的監管力度

1. 深化醫療體制改革，統一管理模式。雖然醫改推行多年，但有的地區醫改程度不盡人意，醫院管理體制是醫改的瓶頸，財政回購有困難。醫改進度不理想的地區應該借助國家推行城鄉居民醫保的契機，借鑒成功經驗，探索創新醫院管理模式，尋找適合當地衛生事業發展的管理體制，為更好地落實新農合制度做好基礎保障工作。統一的管理模式便于制定新農合統一定點標準，便于新農合經辦機構對定點醫院和診所的監督和管理，有利于保障新農合基金的安全有效使用。

2. 加強認識，提高醫療服務水平。政府和新農合主管部門應該加強對定點醫院和診所負責人責任意識、服務意識的培訓和引導，讓其認識到落實新農合制度的重要性。新農合制度落實情況決定了國家惠民政策的執行情況，體現了參合農民的受益情況，是考核當地政府和新農合主管部門業績的重要指標之一，同時也會影響到醫院的良性發展。新農合制度的實施一定程度上增加了醫院和診所的業務量、收入和效益，醫院和診所應該借此契機加大對醫院人員和設備的投入，提高醫療服務水平，引導參合農民理性就醫，選擇就近就醫，讓參合農民在家門口就能享受良好的醫療服務，使醫院發展和參合農民受益相得益彰。

3. 創新措施，加強對定點醫院和診所的監管。

（1）對定點醫院監管的手段主要有新農合經辦機構與定點醫院簽訂的《服務協議》和有關制度規定。《服務協議》和有關制度執行的主體具有主觀性，執行起來就會有偏差，應該針對制度執行主觀性的問題加強法律方面的約束力。新農合經辦機構根據部門職能設置沒有執法權限，新農合經辦機構可以向政府和相關部門申請執法權，以加大對定點醫院和診所醫療服務行為的執法效力。

（2）定點醫院和診所的財務管理狀況對新農合基金能否安全有效使用起決定性作用。針對定點醫院和診所財務管理松散、不規范的問題，除了制度規范外還應該加強財政部門和新農合經辦機構對其進行監督檢查，加大規范力度和處罰力度；定期或不定期對定點醫院的財務收支業務，包括藥品和醫療器械的購進銷出數量金額、銀行對賬單收支金額等進行檢查核對；加強對定點診所財務的規范，要求定點診所建賬立冊，準確無誤地記錄、報送門診刷卡藥品、補償金額的收支明細。在以后的工作中，應該不斷加大對定點醫院和診所“錢袋子”的監督管理，從“錢”入手，確保新農合制度健康有序執行，確保新農合基金安全有效使用。

（3）定點醫院和診所對新農合制度的執行力雖然不斷加大和提高，但在利用制度執行中的漏洞的方式方法也是推陳出新，新農合經辦機構應該在日常工作中不斷創新舉措彌補漏洞，加強對定點醫院和診所的監管。針對參合農民掛床住院的問題，新農合經辦機構的稽查科要下鄉入戶核對患者是否真實住院，對于定點醫院利用參合農民信息假住院要嚴厲查處。對定點醫院巧立明目、變更患者入院診斷等方式增加參合農民費用負擔，套騙新農合基金的行為，聯合衛生職能部門核查，一經查實根據相關制度和規定給予處罰直至停止定點，情節嚴重的移交司法部門處理。針對精神病醫院和患者的特殊性體現出來的問題，要從人性化角度出發，調查核實精神病患者的住院信息及情況，對于精神病醫院利用患者的特殊性套騙新農合基金的行為，視情節輕重給予從重處理。對定點診所門診刷卡買藥的監督管理，要嚴禁臨時抬高藥價、嚴禁出售過期藥品、嚴禁出售假冒偽劣藥品；加強對定點診所門診刷卡報送信息的審查，確保信息的真實性，嚴厲處罰診所通過不正當渠道獲取參合信息代刷卡。通過實踐創新管理辦法，杜絕“上有政策，下有對策”現象的發生。

（4）為了更好地開展和完善社會事務，公示是必不可少的管理手段，是陽光行為的主要監督方式。新農合制度的有效落實，新農合基金的安全使用，都離不開部門監督、公眾監督和社會監督。監督的作用是無限大的，它可以讓不法份子視而生畏，可以讓不法行為“見光死”。要打破現有公示制度僅要求醫院在醫院所在地公示本院參合患者新農合報銷補償情況，新農合經辦機構可以嘗試匯總統計全縣參合患者住院信息，根據參合患者居住地進行地域公示，讓當地村民相互監督住院信息的真實性。對于獲得大額補償的參合農民信息可以通過電視、網絡等媒體進行公示，起到宣傳和監督的作用。對于社會監督中的舉報行為給予保密和獎勵，形成人人參與新農合，人人關注新農合，促進新農合制度在陽光下持續健康開展。

三、加強監管，務實創新，確保新農合制度受惠于民

隨著國家深化體制改革，加大農村衛生工作力度，新農合制度會在各級政府和部門的共同努下，取得顯著成效。新農合經辦機構要根據實踐工作情況，不斷加強對定點醫院和診所的監督管理；務實創新，穩中求進，探索行之有效的監管辦法，推動新農合工作健康有序開展，確保新農合制度受惠于民，從根本上解決農民就醫難，因病致貧、因病返貧的困境。

（作者單位：遼寧省喀左縣新型農村合作醫療管理中心）