中醫(yī)危重癥評分的臨床應(yīng)用評價

黃漢超

(廣東省第二中醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510095)

中醫(yī)危重癥評分的臨床應(yīng)用評價

黃漢超

(廣東省第二中醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510095)

目的 探討中醫(yī)危重癥評分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用價值。方法 選取315例重癥患者(后剔除3例)，采用中醫(yī)危重癥評分進行評估,同時采用英國國家早期預(yù)警評分(NEWS)進行評估。以10、20、30 d的死亡情況作為評價終點，評估中醫(yī)危重癥評分系統(tǒng)對危重癥預(yù)測的最佳評分點，同時比較2種評價系統(tǒng)對危重癥預(yù)測的一致性。結(jié)果 中醫(yī)危重癥5～7分者，20、30 d內(nèi)死亡率顯著增高，與2～4分組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；>7分者，總死亡率達89.19%(66/74)。NEWS評分5～7分者，20 d內(nèi)死亡率開始有所增高，達11.51%(16/139)；>7分者，總死亡率達89.04%(65/73)。2種評分系統(tǒng)的曲線擬合度比較Z=0.239，P=0.81，提示中醫(yī)危重癥評分亦具有很好的評價效能。中醫(yī)危重癥評分>5分者總死亡率開始增高(P<0.05)，此時敏感度達97.01%，特異度為76.2%，曲線下面積為0.943，是預(yù)測危重癥的拐點。結(jié)論 中醫(yī)危重癥評分對危重癥預(yù)后有很好的評價作用，>5分是區(qū)分病情危重和預(yù)測預(yù)后的分界點。

危重病；死亡率

英國國家早期預(yù)警評分(national early warning score,NEWS)是在原改良早期預(yù)警評分(MEWS)的基礎(chǔ)上優(yōu)化修訂的危重癥評分法，NEWS評分不僅重新細化了各項分值，而且增加了經(jīng)皮血氧飽和度、吸氧2項，更能全面反映患者的病理生理狀態(tài)，從而更早、更精確地識別各種潛在危險，有很強的臨床指導(dǎo)價值，故英國皇家醫(yī)學(xué)院2012年起已將這一評分法作為國家標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于各級醫(yī)院[1-2]。但因其過度依賴儀器，仍會有部分假陽性患者。筆者在此基礎(chǔ)上加用中醫(yī)觀察視點進行改良，用自擬中醫(yī)危重癥評分評估危重癥患者，同樣具有良好的敏感性和特異度，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥15歲；到急診主訴為發(fā)熱、氣促、咳嗽、咯血、嘔血、便血、頭胸腹疼痛、嘔吐、腹瀉、頭暈、肢體活動障礙、抽搐、暈厥、昏迷、肢體水腫、外傷疼痛的患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠婦女；年齡<15歲；面部自然膚色偏黑(例如黑人)或超2/3區(qū)域有白癜風(fēng)；橈動脈搏動異常導(dǎo)致不能評分者予以剔除。

1.2 一般資料 全部315例均為2014-01—2016-07期間進行院前急救、留院觀察以及急診住院部患者，其中男166例，年齡17～92歲，平均(46.1±29.12)歲；女149例，年齡16～89歲，平均(45.3±28.31)歲。因不符合入組標(biāo)準(zhǔn)最后剔除3例。

1.3 監(jiān)測項目

1.3.1 中醫(yī)危重癥評分 觀察患者的呼吸、神志、面色、脈象、肢溫等指標(biāo)。其中面色的觀察以兩側(cè)面頰部顏色為準(zhǔn)。觀察出汗?fàn)顩r以前額至眉骨處皮膚為準(zhǔn)。如為黑人或面部超2/3區(qū)域有白癜風(fēng)的患者，此項不做評分并予以剔除。脈診以右側(cè)橈動脈搏動為準(zhǔn)，如因造瘺或先天變異、動脈

穿刺等導(dǎo)致右側(cè)橈動脈搏動消失、捫及震顫等，選對側(cè)橈動脈，如雙側(cè)橈動脈搏動消失或震顫，則此項不做評分并予以剔除。測膚溫時檢測者用手掌并握患者同側(cè)手掌的示指、中指、環(huán)指、小指四指，感知肢末溫度，以手掌的掌背放在患者同側(cè)前臂腕橫紋上內(nèi)側(cè)的皮膚，感知肢節(jié)溫度。

1.3.2 NEWS評分 檢測患者的心率、呼吸、收縮壓、體溫、血氧飽和度、意識等指標(biāo)。其中血壓的測量一律采用腕式血壓計測量，以右腕橈動脈為準(zhǔn)，如行造瘺，則測量對側(cè)，如不能使用腕式血壓計，改用臺式水銀柱血壓計，量右側(cè)肱動脈血壓。血氧飽和度的檢測一律夾右手示指，如右手示指缺失，改左手示指。

1.3.3 儀器 體溫測定選用德國博朗Pro 4000耳溫計；歐姆龍HEM-6111腕式電子血壓計，備用魚躍牌臺式水銀血壓計；康泰CMS50D指血氧儀。

1.4 評分方法 全部患者均采用中醫(yī)危重評分及NEWS評分進行評估。以死亡率作為觀察終點，觀察全部患者10、20、30 d的死亡例數(shù)變化并做相應(yīng)的統(tǒng)計分析比較。中醫(yī)危重癥評分見表1，NEWS評分見表2。

表1 中醫(yī)危重癥評分

說明：①除外情緒激動者出現(xiàn)類似的呼吸形態(tài)改變；②汗出如珠：汗滴如粒狀分布，面積超過前額面積1/2；③數(shù)脈：脈率100～120次/min；④遲脈：脈率<50次/min；⑤疾脈：脈率>120次/min；⑥促脈：脈率>120次/min且有期前收縮；⑦疏-數(shù)脈：脈乍疏乍數(shù)，時而<60次/min，時而>100次/min，有慢快交替、脈率不齊的特點；⑧脈無胃氣：脈體感覺僵硬，并且在搏動后期時較起始期脈體更僵硬，無柔和之象，即所謂的真臟脈；⑨無根神脈：橈動脈搏動微弱，用力重按時脈反彈力更弱更細，類似無，即所謂的微脈、釜沸脈、魚翔脈；⑩肢末厥冷：肢節(jié)溫度和肢末溫度一樣冰冷，溫感無區(qū)別。

表2 NEWS評分

2 結(jié) 果

2.1 2種評分結(jié)果比較 見表3。

表3 2種評分結(jié)果比較 例

注：同一人次30 d內(nèi)多次到急診就診并最終死亡者，死亡時間統(tǒng)計以最后1次評分作為統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)

由表3可見，①評分在2～4分內(nèi)的患者，經(jīng)過積極處理后大都能存活下來，均無死亡病例。②中醫(yī)危重癥評分達5～7分者，20、30 d內(nèi)死亡率顯著增高，分別達10.3%(14/136)和11.8%(16/136)，與2～4分組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中醫(yī)危重癥評分>7分者，死亡率明顯增高，20 d內(nèi)死亡率達41.89%(31/74)，總死亡率達89.19%(66/74)。③NEWS評分在5～7分，20 d內(nèi)死亡率開始有所增高，達11.51%(16/139)；>7分者總死亡率高達89.04%(65/73)，僅有8例在30 d內(nèi)無死亡。

2.2 各項評分ROC曲線 見圖1、2、3。

由圖1、2、3可見，中醫(yī)危重癥評分的最佳截點在5分，此時約登值為0.723，靈敏度為97.01%，特異度為76.2%，曲線下面積為0.943；NEWS的最佳截點為6分，此時約登值為0.722，靈敏度為83.3%，特異度為89.1%，曲線下面積為0.937；2種評分方法曲線下面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(擬合度比較Z=0.239，P=0.81)。

圖1 中醫(yī)危重癥評分的ROC曲線

圖2 NEWS評分的ROC曲線

圖3 2種ROC曲線重合度比較

3 討 論

NEWS評分是近年來英國皇家醫(yī)學(xué)院在原MEWS評分上結(jié)合血氧飽和度、吸氧狀態(tài)等進一步優(yōu)化設(shè)計推出的改良評分[1]，此評分2012年開始被作為英國國家標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。臨床實踐表明，NEWS評分對于預(yù)測16歲以上急診患者死亡率、心源性猝死率、ICU入住率等方面較其他如快速內(nèi)科評分(REMS)、序貫器官衰竭估計評分(SOFA)、MEWS等有更高的靈敏度和特異度[2]，并且使用方便,因此具有很重要的臨床指導(dǎo)價值。

在臨床使用中，我們發(fā)現(xiàn)NEWS評分有以下幾個問題：由于過分依賴儀器檢測，有些數(shù)據(jù)可能不是十分準(zhǔn)確，例如院前由于患者顫抖、救護車或車床搖晃等情況，雖患者已有休克的表現(xiàn)如脈搏細數(shù)無力、出冷汗、意識不清等，但腕式電子血壓計仍顯示為正常血壓值，再用水銀柱復(fù)測顯示為休克血壓；患者動脈血氧飽和度正常，但由于末梢循環(huán)差，經(jīng)皮血氧飽和度并不能真正反映患者的真實缺氧水平；再者，量血壓、體溫、血氧飽和度的儀器有時會出現(xiàn)機器故障。這些都影響了有關(guān)數(shù)據(jù)的及時收集。此外，NEWS評分推薦用于16歲以上的急診患者，而絕大部分兒科患者尚無相應(yīng)的評分。中醫(yī)對急危重癥有諸多論述，尤其以脈診、色診論述居多[3-5]，并且由于不用借助機器檢測，反而能更快捷、方便、客觀地獲取數(shù)據(jù)，但如何具體運用，如何制訂有關(guān)的評分細則，國內(nèi)外仍無文獻報道。

本研究結(jié)果表明，NEWS評分的拐點在6分，其曲線下面積達0.937，超過6分，患者的死亡率會逐漸上升，與國內(nèi)外的一些研究大致相同[2，6-10]。中醫(yī)危重癥評分拐點在5分，在2～4分時，陽性預(yù)測值僅為0.007，顯示在這個階段患者病情相對穩(wěn)定；5～7分時，陽性預(yù)測值開始升高；評分在7分以上，陽性預(yù)測值超過0.97，越往上陽性預(yù)測值越高，提示臨床的死亡率也會越高。

傳統(tǒng)中醫(yī)在危重癥的評估上，望診重視色脈診的相合與相克，有無真臟色現(xiàn)，有無氣不續(xù)息，重視脈象是否有胃氣、有根神，有臨床研究發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)對于臨床危重癥的觀察有重要意義[11-12]。患者若僅有疾脈而根神尚存，胃氣尚存，經(jīng)過積極處理，大多可以好轉(zhuǎn)；相反，若脈乍疏乍數(shù)或無根神氣，即使經(jīng)積極處理，死亡率也比較高，因此評分的時候我們把胃氣、根神的分值相對調(diào)高，在呼吸上若患者出現(xiàn)張口呼吸或點頭樣，表明有氣不續(xù)息的情況，其危險度較單純的呼吸頻率增快更為危險，顯示了中醫(yī)傳統(tǒng)危重癥理論的正確性和合理性。 本次研究為了與NEWS評分橫向比價分析，故未納入15歲以下患者及孕婦，因此該評分對于此類患者的預(yù)測能力尚需進一步觀察。觀察到70歲以上的老年人，且既往有冠心病、心房顫動者，一旦評分6分以上，預(yù)后都比較一般，因此年齡與病史在今后也可納入作為輔助評價指標(biāo)之一。在操作之中還應(yīng)注意尋找無根脈的探知方法，以及更準(zhǔn)確地定義面色晦黯少華[13-14]，使之具有可操作性。如色脈診有觀察障礙時還要注意尋找其他的替代指標(biāo)。另外，也觀察到部分患者病情突然惡化時頭汗、四肢汗暴增，因此頭汗、肢末汗對于危重癥評分亦可能有一定的價值[15]。最后由于色脈相克、病脈相克與否的評價標(biāo)準(zhǔn)難以設(shè)立，故本次研究未有納入，以上種種臨床疑惑，今后都值得進一步做大樣本、多因素的分析研究。

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(本文編輯：李珊珊)

Clinical application evaluation of traditional Chinese medicine critical illness scores

HUANGHanchao.

DepartmentofEmergencyMedicine,SecondHospitalofTraditionalChineseMedicineinGuangdongProvince,Guangdong,Guangzhou510095

Objective To investigate the clinical application value of traditional Chinese medicine (TCM) critical illness scoring system. Methods 315 critical patients (3 cases were excluded) were evaluated by the TCM critical illness scores and the British National Early Warning Score (NEWS). The death situation at the 10th, 20th and 30th days as the assessment endpoints. The best assessing time of TCM critical illness scoring system for critical disease forecasting were evaluated. The consistency of critical disease between two evaluation system were compared. Results The mortality within 20 and 30 days was obviously increased during 5 to 7 points of TCM critical illness scoring system, there were statistical differences as compared with 2 to 4 points (P<0.05). The mortality reached up to 89.19% (66/74) when the points over 7. The mortality within 20 days began to increase, up to 11.51% (16/139) during the 5 to 7 points of NEWS. The mortality reached up to 89.04% (65/73) when the NEWS over 7. The comparison of curve fitting between two system,Z=0.239,P=0.81, showed that the TCM critical illness scoring system had commendable assessment efficacy. The total mortality began to increase when the points of TCM critical illness scoring system over 5 (P<0.05), the sensitivity was 97.01%, the specificity was 76.2%, and the area under the curve was 0.943, which was the inflection point of critical disease. Conclusion TCM critical illness scores can be used as a clinical evaluation indicator, and the score more than 5 is the demarcation point to distinguish critical condition and predict the prognosis.

Critical disease; Mortality

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.009

黃漢超(1980—)，男，中西醫(yī)結(jié)合副主任醫(yī)師，博士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心腦血管急癥。

R278

A

1002-2619(2017)02-0199-05

2016-09-30)