化瘀止痛湯治療帶狀皰疹后遺神經痛的臨床觀察

劉占國 王根會

(河北省隆堯縣醫院中醫科，河北 隆堯 055350)

化瘀止痛湯治療帶狀皰疹后遺神經痛的臨床觀察

劉占國 王根會1

(河北省隆堯縣醫院中醫科，河北 隆堯 055350)

目的 觀察化瘀止痛湯治療帶狀皰疹后遺神經痛(PHN)的臨床療效。方法 將86例PHN患者隨機分為2組，均予維生素B1片、腺苷鈷胺片治療，治療組43例加化瘀止痛湯治療，對照組43例加布洛芬緩釋膠囊治療。2組均治療4周，比較2組療效和2組治療前后視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)評分變化。結果 治療組總有效率93.0%，對照組74.4%，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。2組治療后VAS評分均較本組治療前降低(P<0.01)，且治療組降低更明顯(P<0.01)。結論 化瘀止痛湯治療PHN效果顯著。

神經痛；中醫藥療法；皰疹，帶狀；并發癥

帶狀皰疹后遺神經痛(postherpetic neuralgia，PHN)是指帶狀皰疹原發皮疹完全消退后，在原來皮損區的皮下長期存在的劇烈疼痛[1]，是帶狀皰疹最常見的臨床并發癥。PHN多表現為持續性、自發性灼痛或閃電樣發作痛、跳痛，自發性刀割樣疼痛或陣發性灼痛，異常性疼痛和感覺過敏，以及難以忍受的瘙癢[2]，可持續數月甚至數年。由于病程長，嚴重影響了患者的生活質量，是困擾中老年患者的一種難治性疾病。2014-11—2016-09，我們應用化瘀止痛湯治療PHN 43例，并與布洛芬緩釋膠囊治療43例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為河北省隆堯縣醫院中醫科門診患者，隨機分為2組。治療組43例，男26例，女17例；年齡36～72歲，平均(59.3±10.3)歲；病程2～7個月，平均(4.4±1.3)個月。對照組43例，男30例，女13例；年齡34～75歲，平均(60.7±9.6)歲；病程2～6個月，平均(4.3±1.4)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《皮膚性病學》[3]中PHN的診斷標準，①急性帶狀皰疹臨床治愈后持續疼痛超過1個月或既往有急性帶狀皰疹病史者；②有明顯按神經支配區域分布的痛覺、觸覺異常，局部可有色素沉著；③疼痛的性質為自發性刀割樣或閃電樣發作痛，或持續性燒灼痛、針刺樣疼痛；④患區內有明顯的神經受損后其他不適感，如癢、緊束感、蟻行感等；⑤患者心理負擔沉重，情緒抑郁。

1.2.2 納入標準 ①符合診斷標準；②對藥物無過敏的患者；③無心腦血管性疾病、血液系統疾病，肝腎功能、出血時間和凝血時間正常的患者；④入選前1周內針對PHN未經治療者。

1.2.3 排除標準 ①局部外傷、感染及其他原發性周圍神經痛患者；②帶狀皰疹仍處于急性期，皰疹未消退者；③孕婦及哺乳期女性患者，過敏體質患者；④有肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病患者；⑤合并有惡性腫瘤、艾滋病、器官移植患者。

1.2.4 剔除標準 ①未按規定用藥治療，無法判斷療效或資料不全等影響療效判定的患者；②依從性差，中途放棄治療，自行退出或擅自更改治療方案者；③發生嚴重不良事件或合并嚴重并發癥，不宜繼續接受試驗而中止者。

1.3 治療方法 2組均予維生素B1片(廣東恒健制藥有限公司，國藥準字H44020620)20 mg，每日3次口服；腺苷鈷胺片(石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H13021027)0.5 mg，每日3次口服。

1.3.1 治療組 予化瘀止痛湯。藥物組成：川楝子15 g，醋延胡索10 g，制乳香12 g，制沒藥12 g，醋三棱9 g，醋莪術9 g，當歸12 g，丹參12 g，甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.2 對照組 予布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H10900089)0.3 g，每日2次口服。

1.3.3 療程及其他 2組均治療4周。若患者在療程內達到臨床治愈的即停止用藥，不必盡劑，同時計入臨床治愈例數。

1.4 觀察指標 比較2組療效；應用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)[4]對治療前后的疼痛強度進行自我疼痛評估，同時記錄測量結果并客觀評分。具體方法是用帶有刻度的長為10 cm的游動標尺，兩端分別為0分端和10分端。0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛，0分與10分之間分別代表不同級別的疼痛強度，分值越高，疼痛強度越大。臨床使用時讓患者根據自身感受的疼痛程度在標尺的相應位置上作出標記，然后醫生再根據標尺上患者標出的標記為其客觀評分。0分：無痛；1～3分：輕度疼痛，可以忍受，不影響正常工作、生活及睡眠；4～6分：中度疼痛，日常工作、生活尚能忍受，睡眠受到影響；7～10分：重度疼痛，難以忍受，日常工作、生活及睡眠均受到嚴重影響，需要使用止痛藥物緩解[5]。

1.5 療效標準 痊愈：VAS評分0～1分，疼痛消失或基本消失，睡眠、日常生活正常；顯效：VAS評分 1～3分，疼痛明顯減輕，睡眠、日常生活狀況無明顯影響；有效：VAS 評分3～5分，有陣發性疼痛，但癥狀減輕，睡眠、日常生活受到輕度影響；無效：VAS 評分5～10分，疼痛無明顯改善，睡眠、日常生活受到嚴重影響[5]。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后VAS評分比較 治療組治療前VAS評分(6.30±1.01)分，治療后(2.32±1.78)分；對照組治療前VAS評分(6.28±1.18)分，治療后(3.83±2.17)分。2組治療后VAS評分均較本組治療前降低(P<0.01)，且治療組降低更明顯(P<0.01)。

2.3 2組不良反應比較 治療組43例服藥期間均未見明顯的不良反應；對照組43例有7例出現胃腸道反應，給予抑酸藥奧美拉唑腸溶片口服，癥狀緩解。

3 討 論

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的急性炎癥性皮膚病。初期病毒感染臨床表現為水痘或呈隱性感染，而后病毒進入皮膚的感覺神經末梢，并沿脊髓后根或三叉神經節的神經纖維向中心遷移，并持久地潛伏于脊髓后根神經節的神經元中。當機體免疫力下降或受到某種因素刺激時，潛伏的病毒就會再次被激活進行生長繁殖，使受侵的神經節發炎壞死，并沿其周圍神經纖維下行，到達該神經支配區域的皮膚產生炎性病變，使皮膚出現紅斑、集簇性水皰，同時受累的神經節發炎、出血、壞死，產生神經痛[6-7]。一般情況下，經積極的抗病毒治療，疼痛多在皰疹消退后1～3個月內逐漸恢復，癥狀消失。若治療不當或不及時，約20%～50%的患者會遺留下持續性及頑固性的神經病理痛，即PHN，它是帶狀皰疹侵襲外周神經持續損傷導致的結果，是帶狀皰疹最常見的并發癥。

PHN的發病率隨年齡增長而增高，與年齡呈正相關改變，且疼痛癥狀和持續時間亦會隨年齡增長而明顯延長[8]。因為帶狀皰疹是一種細胞介導的免疫反應，隨著年齡的增長，早期獲得的對水痘-帶狀皰疹病毒的T細胞免疫記憶逐漸減弱，當易感人群再次暴露在病毒下，潛伏在背根神經節的皰疹病毒可再次引發免疫反應，老年患者的免疫能力下降，再次清除病毒、神經自我功能修復的能力降低，因此PHN多見于免疫功能低下的中老年患者[9]。臨床表現為沿受累神經區域分布的自發持續性疼痛，其疼痛性質呈多樣性，如燒灼樣疼痛、刀割樣疼痛、針刺樣疼痛、放射性抽痛及緊束感等。PHN發生的確切機制目前尚未完全明了，多認為與神經系統損傷后的過度興奮性增加或異常放電、神經源性炎癥，交感神經系統功能變化和周圍或中樞神經系統敏感化的關系密切相關[10]。神經可塑性是PHN產生的基礎。其機制首先是感覺神經纖維損傷后誘導初級感覺神經元發生神經化學、生理解剖變化，引起外周末梢傷害性感受器感覺超敏，即使對于外界輕微刺激也發生超常反應，放大了其傳入的神經信號。同時影響未損傷的鄰近神經元，出現異位放電現象，導致自發性疼痛發生。其次，帶狀皰疹病毒感染使脊髓背根神經節內神經元細胞炎性浸潤、水腫、出血，最終導致神經節壞死，引起神經節內神經元細胞數量顯著減少(尤其是中樞抑制性神經元的壞死)，使得中樞與痛覺相關的神經元對外界刺激閾值降低，對閾上刺激反應增強，從而興奮性增高，出現癇樣放電。最后，初級傳入感覺纖維由于炎癥刺激出現廣泛的變性壞死，尤其是有髓神經纖維的脫髓鞘改變，使周圍神經軸突暴露及膠原化，生物電傳導短路。加之中樞殘余神經元與芽生軸突之間形成新的突觸偶聯傳導通路，神經膠質細胞變性、支持細胞壞死、瘢痕增生等一系列變化引起的中樞結構重塑,以及與神經傳導有關的電壓門控鈣離子通道、鈉離子通道表達上調的病理生理改變，致使中樞敏化。而中樞敏化是PHN持續疼痛存在的重要原因[11-12]。由此可見，PHN患者神經源性炎癥[13]導致的結構重塑和中樞敏化及其相應的周圍神經纖維脫髓鞘改變，是神經元興奮性增高及持續性自發放電的2個重要方面[14]，同時也是引起PHN疼痛的主要機制。

目前，臨床治療PHN疼痛，主要是傾向于消除神經炎癥和促進神經損傷修復2個方面。卵磷脂是神經髓鞘的重要組成部分，腺苷鈷胺是維生素B12的衍生物，作為一種神經營養藥物，其對神經組織具有良好的通透性，在神經細胞核酸、蛋白質的合成過程中起重要的輔酶作用，參與脂質及髓鞘主要成分卵磷脂的生物合成，對保持有髓神經纖維完整性有重要意義[15]。維生素B1又稱硫胺素，在體內與三磷酸腺苷結合形成焦磷酸硫胺素(TPP)，是碳水化合物代謝時所必需的輔酶，在神經傳導中起一定作用，臨床上常用于周圍神經炎、消化不良、神經痛的治療。2組治療同時給予維生素B1片、腺苷鈷胺片，能夠加快修復損傷的神經髓鞘，改善突觸傳遞及軸突傳導速度，促進神經再生。由于PHN疼痛與組織損傷、局部炎癥浸潤反應有關，而解熱鎮痛非甾體抗炎藥是環氧化酶的強力抑制劑，可阻斷花生四烯酸合成前列腺素，抑制致炎致痛和致敏物質前列腺素 E2的產生，抑制其他致炎因子如緩激肽、結締組織激活肽、組織肽、5- 羥色胺、兒茶酚胺、蛋白分解酶和白細胞趨化因子的產生，穩定溶酶體膜；還能抑制三磷酸腺苷酶的活性，從而阻斷炎癥的能量供給，提高組織內環磷酸腺苷的濃度，且有抑制多形核白細胞的趨化性等作用，有較強的抗炎功能和鎮痛效果[16]。因而我們針對PHN神經源性炎癥主要作用機制，采用布洛芬緩釋膠囊進行治療，取得了一定療效。

中醫學認為，帶狀皰疹是由于情志抑郁，肝氣郁結，郁而化火，或飲食不節，脾失健運，濕濁內生，郁而化熱，濕熱內蘊，復感邪毒，以致濕熱火毒蘊積肌膚而生。由于病邪侵襲日久，正氣耗損，余毒留戀肌膚，氣機被遏，氣滯血瘀，痹阻經絡，“不通則痛”，繼而久病入絡留瘀，郁而化火耗傷陰血，血不榮絡，“不榮則痛”。正虛邪戀，以致疾病纏綿難愈。治宜養血行氣，破血逐瘀，通絡止痛。化瘀止痛湯方中川楝子苦寒性降，既能疏肝泄熱，又能開通氣血，行氣止痛；醋延胡索既入血分，又入氣分，既能行血中之氣，又能行氣中之血，《本草綱目》記載其“專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言”；制乳香、制沒藥活血化瘀，消腫止痛，二者并用能開氣分之郁結，使氣之郁者化于無形，實乃流通經絡之要藥；醋三棱、醋莪術開結導滯，破血逐瘀，通絡止痛，其消堅開瘀之力平和，性非猛烈而建功甚速，善治癥瘕痞塊[18]；當歸、丹參養血活血，扶正祛邪，不僅能使氣復血榮，濡養筋脈，更能逐瘀不傷正，榮則不痛；甘草調和諸藥，并佐制川楝子之小毒。現代藥理研究表明，延胡索中含有延胡索乙素(四氫巴馬汀)，有鎮靜、鎮痛效果，其鎮痛作用與中樞多巴胺受體活動有關，可能是通過阻斷D1多巴胺受體使腦內紋狀體亮氨酸腦啡肽含量增加，從而產生鎮痛作用[17]。乳香、沒藥、當歸、丹參均有明顯的抗炎鎮痛、改善局部微循環、抗血栓作用[17]。諸藥合用，能夠促進局部血液循環，改善神經營養代謝，加速炎癥吸收消退，修復神經損傷，減輕患者臨床癥狀，鎮痛之功顯著。

本研究結果表明，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，VAS評分低于對照組(P<0.05)，化瘀止痛湯在治療PHN中有較好的臨床療效，本方取材方便，安全可靠，患者依從性好，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：習 沙)

Clinical observation of dispersing blood stasis and relieving-pain decoction on the treatment of postherpetic neuralgia

LIUZhanguo*,WANGGenhui.

*DepartmentofTraditionalChineseMedicine,LongyaoCountyHospitalinHebeiProvince,Hebei,Longyao055350

Objective To observe the clinical effects of dispersing-blood stasis and relieving-pain decoction on treatment of postherpetic neuralgia (PHN). Methods 86 PHN patients were randomly divided into two groups, all patients were treated by vitamin B1 tablets and adenosine cobalt amine tablets. The treatment group (n=43) was treated by dispersing-blood stasis and relieving-pain decoction. The control group (n=43) was treated by Ibuprofen sustained release capsules. Two groups were treated for 4 weeks. The changes of Visual Analogue Scale (VAS) before and after treatment and the curative effects were compared in two groups. Results The total effective rate in treatment group (93.0%) was superior to that in control group (74.4%,P<0.05). The scores of VAS after treatment were decreased in two groups(P<0.01), and the decrease in treatment group was more significantly (P< 0.01). Conclusion The dispersing-blood stasis and relieving-pain decoction has remarkable effect on treatment of PHN.

Neuralgia; Traditional Chinese medicine therapy; Herpes; Banding; Complication

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.013

劉占國(1977—)，男，副主任醫師，學士。從事中醫內科臨床工作。

R242；R745.05；R752.1；R289.6

A

1002-2619(2017)02-0217-04

2016-10-22)

1 河北省中醫院皮膚科，河北 石家莊 050011