淺議《金匱要略》治心力衰竭方的證治特點及用藥分析※

黃 興 王 哲 王保和

(天津中醫藥大學，天津 300193)

學 術 探 討

淺議《金匱要略》治心力衰竭方的證治特點及用藥分析※

黃 興 王 哲 王保和△

(天津中醫藥大學，天津 300193)

通過對《金匱要略》治療心力衰竭(以下簡稱心衰)方的證治特點和用藥規律分析，認識到心衰屬于中醫學“心痹”“心水”等范疇，為本虛標實證，以心氣心陽虛為本，血瘀、水停、痰飲為標；治當益氣溫陽，活血利水；分為以本虛為主證型、以標實為主證型和以本虛標實為主證型；桂枝、茯苓、白芍、地黃、防己和甘草是《金匱要略》治心衰方中的主要用藥；針對不同病癥要緊握病因病機，辨證施治，隨證加減。

《金匱要略》；心力衰竭；中藥療法

《金匱要略》是我國東漢著名醫家張仲景所著，是我國現存最早的一部診治雜病的專書。原書共25篇，前22篇中計原文398條，包括40多種疾病，載方205首，用藥155味；最后3篇為雜療方和食物禁忌。在治療方面，除使用藥物外，還采用針灸和飲食調養，并重視藥后護理。在劑型方面，既有湯、丸、散、酒的內服藥劑，又有熏、洗、坐、敷的外治藥劑[1]。心力衰竭(以下簡稱心衰)是任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一種復雜的臨床綜合征，其臨床主要表現為呼吸困難、乏力(活動耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)，是各種心血管疾病的嚴重或終末階段[2]。中醫學雖然無心衰的病名，但查閱相關文獻，認為“心痹”“心咳”“心水”“心脹”“心臟衰弱”“心衰”等病名與心衰有關。本研究深入挖掘和探討《金匱要略》中治療心衰的方藥，總結分析其治療用藥的證治特點及規律，為以后臨床中醫藥更好地治療心衰提供參考。

1 治心衰方分類

2 證治特點

《金匱要略》治心衰是綜合運用八綱辨證、臟腑辨證、氣血辨證為主要辨證方法，輔以三焦辨證。本研究針對引起心衰的主要病因病機，列舉11首方藥，一方一法，方證結合，從11個方面概括心衰方的證型及治療方法[1,3]。

2.1 邪實氣壅證 代表方為葶藶大棗瀉肺湯。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”；《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》載“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”。該方攻邪下氣利水，為攻伐之劑。攻伐之位非僅在胸脅，亦在肺內，凡飲邪迫肺促急者均可選用，具有滌痰下氣、瀉肺開閉的功效。方中葶藶子辛苦而寒，能開瀉肺氣，消痰逐飲；大棗緩和藥性，甘溫安中，使祛邪不傷正。臨床多用其治療左心力衰竭而見肺水腫者，可歸于“支飲”范疇。

2.2 中陽不足證 代表方為苓桂術甘湯。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”。該方具有溫陽蠲飲、健脾利水之功效。方中茯苓淡滲利水，桂枝辛溫通陽，兩者相合，能溫陽消飲；白術健脾燥濕，甘草和中益氣，兩藥相配，補土制水。該方可用于心衰中陽不足之痰飲病。

2.3 胸陽痹阻證 代表方為瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》載“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之”“胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之”。三方均有宣通陽氣、豁痰利氣的功效。瓜蔞苦寒滑利，豁痰下氣，寬敞胸膈；薤白辛溫，通陽散結以止痹痛；白酒辛溫通陽，行氣以助藥勢；半夏辛溫，降逆化痰逐飲；枳實、厚樸理氣散結，消痞瀉滿；桂枝通陽化氣，平沖降逆。枳實薤白桂枝湯通陽散結力量尤大，用以治療胸痹而痰氣互結較甚，胸中痞滿，并有逆氣從脅下上沖胸者；瓜蔞薤白白酒湯專以通陽散結、行氣祛痰為主，用以治胸痹而痰濁較輕者；瓜蔞薤白半夏湯祛痰散結之力較大，用以治療胸痹而痰濁較盛者。

2.4 瘀血內結證 代表方為桂枝茯苓丸。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》載“婦人宿有癥病，經斷未及三月而得漏下不止，胎動在臍上者為癥痼害……當下其癥，桂枝茯苓丸主之”。該方具有活血化瘀、消癥散結的功能。方中桂枝通利血脈；茯苓淡滲利水安正氣；白芍和營養血；桃仁、牡丹皮消瘀化癥。原文記載用于治療婦人瘀血留結胞宮，但心衰患者可出現心氣不足，血脈瘀滯，膀胱氣化不利而為小便不利、腹脹癥塊等癥，可用此方加減可祛除瘀血，通利小便。

2.6 水熱互結證 代表方為木防己湯。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓、芒硝湯主之”。該方具有通陽利水、清熱補虛之功效。方中木防己利水，善走下行，桂枝通陽化氣，還可溫通血脈，兩藥相合，通陽利水消飲，利于氣血暢行；石膏清解郁熱，人參益氣補虛。可用于治療脾腎皆虛、水熱互結之心衰。

2.7 氣虛陽遏證 代表方為防己茯苓湯。《金匱要略·水氣病脈證并治》載“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之”。該方具有通陽化氣、表里分消之功效。方中防己除濕，茯苓利水，桂枝通陽，黃芪益氣，甘草調中。其中防己、黃芪配伍益氣走表祛濕，桂枝、茯苓相伍通陽化氣利水。主要用于治療皮水而兼陽虛者，心衰陽虛水腫亦可用之。

2.8 正氣不足證 代表方為薯蕷丸。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》載“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之”。薯蕷丸乃祛邪與扶正并用之方。一般來說，氣血陰陽皆虛之體易為外邪侵襲而內外俱病，該方針對此而設，具有益氣健脾、滋陰養血、祛風散邪之功。方中重用薯蕷專理脾胃，為君；白術、人參、茯苓、干姜、豆黃卷、大棗、甘草、神曲益氣調中；當歸、川芎、白芍、干地黃、麥冬、阿膠養血滋陰；柴胡、桂枝、防風祛風散邪；杏仁、桔梗、白斂理氣開郁，合用以奏扶正祛邪之功。心衰易為氣血陰陽皆虛之病，可用此方治療。

2.9 熱瘀水結證 代表方為己椒藶黃丸。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載“腹滿，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”。該方具有滌飲瀉實、前后分消之功，用于飲邪結于腸胃、氣機壅塞之證。方中苦寒之防己、葶藶子和辛溫椒目皆能利水，以導飲從小便去；大黃瀉實而逐飲從大便出；葶藶子還能開泄肺氣，助于大腸的通利。心衰以陽虛、血瘀、水停為主，可見喘促、胸悶、呼吸困難、腹脹納呆、口干口渴、尿少、大便干結、雙下肢水腫、口唇紫黯、頸靜脈怒張、雙肺干濕啰音、腹水，甚則胸腔積液、舌質紫黯或有瘀斑點，舌苔黃膩，脈滑數等癥，此方是主治心水熱瘀水結型的有效方劑。

2.10 陰陽兩虛證 代表方為金匱腎氣丸。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》載“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者。八味腎氣丸主之”。該方溫補腎陽，增強腎的氣化功能，調節水液平衡。方中干地黃滋補腎陰，填精益髓；桂枝補心陽，壯心火，辛甘化陽；茯苓健脾寧心；澤瀉作用于下焦，亦不在于瀉腎邪，而在于引接；山藥滋脾固腎，重在滋補脾陰，可增強運化之力；山茱萸酸味性斂，可斂心陽入腎，使本虛之腎氣得固；牡丹皮活血兼以清熱，使肝血活化，肝氣得疏；附子入心入腎，能溫一身之陽氣，重在補腎中真陽，發揮溫腎陽的作用。諸藥合用，補陰之虛以生氣，助陽之弱以化水，滲利水濕以護正。心衰中腎陽虛衰、氣不化水者可用該方治療。

2.11 陽虛飲停，沖氣上逆證 代表方為茯苓桂枝五味甘草湯。用于“咳逆倚息不得臥”“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖”(《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》)。該方具有斂氣平沖、通陽蠲飲之功效。方中桂枝辛溫通陽，平沖降逆，茯苓淡滲利水，導飲下行，二者相伍，既能通陽蠲飲，又可引逆氣下行；炙甘草甘溫益氣，合桂枝則辛甘化陽以平沖氣，協茯苓可補土制水；五味子酸溫，收斂浮陽以歸元。諸藥合用，平沖氣，助陽氣，導飲下走。該方可用于上焦有飲、下焦腎陽不足之證。心衰見是證，亦可用之加減治療。

3 用藥分析

經統計研究發現，11首內服方藥中使用頻率≥3次的單味藥有6味，稱為主要藥物，分別是桂枝8次、茯苓6次、甘草5次、白芍、地黃和防己各3次；使用2次的單味藥有7味，分別為葶藶子、大棗、白術、人參、杏仁、牡丹皮、大黃，稱為次要藥物[4]。治心衰主要藥物的臨床特點主要體現在以下4方面。

3.1 溫通經脈，助陽化氣 桂枝：味辛、甘，性溫，入心、肺、膀胱經。此藥辛散溫通，具有溫通經脈、散寒止痛之效，可用于治療寒凝血滯諸痛證；性味甘溫，既可溫扶脾陽以助運水，又可溫腎陽、逐寒邪以助膀胱氣化而行水濕痰飲之邪，為治療痰飲病、蓄水證的常用藥；辛甘性溫，能助心陽，通血脈，止悸動。《本草備要》載其：“溫經通脈，發汗解肌。”

3.2 利水消腫 茯苓：味甘、淡，性平，入心、脾、腎經。此藥味甘而淡，甘則能補，淡則能滲，藥性平和，既可祛邪，又可扶正，利水而不傷正氣，實為利水消腫之要藥。本品善滲泄水濕，使濕無所聚，痰無由生，可治痰飲。茯苓味甘，善入心、脾經，能健脾補中，又能寧心安神，可治療脾虛泄瀉、心悸、失眠。《世補齋醫書》載：“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動，濕也，茯苓又可行濕。”

防己(漢防己)：味苦、辛，性寒，入膀胱、肺經。此藥苦寒降利，能清熱利水，善走下行而泄下焦膀胱濕熱，尤宜與下肢水腫、小便不利者。《本草求真》載：“防己，辛苦大寒，性險而健，善走下行，長于除濕、通竅、利道，能瀉下焦血分濕熱，及療風水要藥。”

3.3 益氣復脈，調和諸藥 甘草：味甘，性平，入心、肺、脾、胃經。此藥味甘能補益心氣，益氣復脈，補脾益氣，緩急止痛，祛痰止咳，調和諸藥，可用于治療心氣不足、脈結代、心動悸、咳喘及調和藥性等。《本草正》載：“味至甘，得中和之性，有調補之功……可助參芪成氣虛之功。”

3.4 滋陰養血 白芍：味苦、酸，性微寒，入肝、脾經。此藥味酸，能收斂肝陰，養血柔肝而止痛，可治療肝血虧虛，月經不調，肝脾不和，胸脅、脘腹疼痛，四肢攣急疼痛等。《本草求真》載：“……但白則有斂陰益營之力……白則能于土中瀉木。”

地黃(熟地黃)：味甘，微溫，入肝、腎經。具有補血滋陰、補精益髓之功效。此藥甘溫質潤，補陰益精以生血，為養血補虛之要藥，又入腎經，為補腎陰之要藥。《醫學啟源》載：“熟地黃，……補血虛不足，虛損血衰之人須用。”《本草綱目》載：“填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟內傷不足，通血脈，利耳目，黑須發。”心衰乃五臟皆虛之病，須重用熟地黃。

4 體 會

通過探析《金匱要略》治心衰方的研究發現，心衰的病理因素與五臟六腑、氣血津液等功能失常都有密切聯系。其病理特點為本虛標實，本虛為氣虛、血虛、陰虛、陽虛，標實為血瘀、痰飲、水停，標本俱病，虛實夾雜。病位以心為中心，病變涉及五臟六腑，而臨床上常見以心、脾、腎虛為主，以痰瘀內停為標。故在治療上宜益氣溫陽，活血利水，其中益氣溫陽是基本原則，應貫穿到治療的全過程[5]。心衰患者往往病因病機錯綜復雜，因而在臨證時要注意正虛邪實的動態變化，做到扶正不留邪，祛邪不傷正；忌單純補虛或濫用攻伐之品，要根據標本虛實的輕重、緩急，做到標本兼顧且有所側重，“緩則治其本，急則治其表”；在治療過程中也要根據氣血相生、陰陽互根互用的關系，做到“治水以治血”“治血以治水”“陰得陽助則升華無窮”。此外，還要兼顧其他臟腑，抑強扶弱，補虛瀉實，從整體調和臟腑氣血陰陽，恢復臟腑正常功能，緩解癥狀，改善預后[6]。若病情虛實夾雜時，治療時需標本同治。

通過對《金匱要略》治心衰方主要藥物的臨床特點分析發現，張仲景多從氣、血、陰、陽等方面入手辨證論治，以益氣溫陽、滋陰養血、利水滲濕作為治則，多用桂枝、茯苓、白芍、地黃、防己、甘草等藥物，同時也結合其他辨證方法，選用其他次要藥物，根據癥狀或次要癥狀加減，辨證施治[7]。如對熱瘀水結證需要活血、利水兼清熱并用；對心衰日久者，陽虛必損及陰液，故需溫陽利水的同時育陰利水，使溫陽不傷陰，育陰不助水濕等。通過對《金匱要略》治心衰方藥的探析發現，治療標實方藥味最少(4味左右)，本虛方藥味最多(10味左右)，本虛標實方藥味居中。小方或中方是《金匱要略》治心衰的一個重要特點。根據方藥針對不同主治，以及藥物的排列順序和用量來區分君、臣、佐、使。君藥用量最大，臣藥次之，佐藥、使藥再次之，也是《金匱要略》治療心衰方的另一重要特點。隨著心衰病情的復雜多變，方藥也應相應變化，不能拘泥于經方。此外，在臨證時要緊緊把握心衰的病因病機，針對患者表現出的不同證候及癥狀特點，遣方用藥，君臣佐使，做到化繁為簡，簡單有效，療效確切，層次分明。

心衰是多種心臟疾病共同發展的結果，故在治療時要積極治療其原發病，同時也要兼顧其他并發癥，做到謹守病機，調節陰陽，以平為期，未病先防，既病防變，控制心衰，減少復發。

[1] 張琦.金匱要略講義[M].上海：上海科學技術出版社，2008，7.

[2] 付達，劉真.通腑泄濁法在慢性心力衰竭腑實證治療中的應用[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(7)：784-785.

[3] 沈會，李柳驥.心力衰竭[M].北京：人民軍醫出版社，2008：7.

[4] 露紅.《千金翼方》求子方用藥規律和特色探討[J].遼寧中醫雜志，2016，43(4)：736-738.

[5] 孫龍飛，安冬青，郭龍龍.心力衰竭的中醫藥治療優勢與特色[J].中國中醫急癥，2016，25(3)：452-456.

[6] 程丹，程曉昱.益氣溫陽活血利水法治療慢性心力衰竭的研究進展[J].中醫藥信息，2016，33(1)：111-113.

[7] 梁蘊瑜，邱思婕，謝平暢，等.調脾護心法論治緩解期心力衰竭[J].遼寧中醫藥大學學報，2016，18(11)：110-112.

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.034

※ 項目來源：“重大新藥創制”科技重大專項“十二五”第二批子課題項目(編號：2012ZX09303-010-001)

黃興(1986—)，男，碩士，博士研究生在讀。研究方向：中醫藥治療心腦血管疾病。

R541.62；R222.3

A

1002-2619(2017)02-0293-04

2016-11-07)

△ 通訊作者：天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150