負(fù)載抗生素硫酸鈣結(jié)合內(nèi)固定術(shù)治療四肢開(kāi)放性骨折療效與安全性評(píng)價(jià)

姜大偉

（山東醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院，山東 臨沂 276002）

·臨床研究·

負(fù)載抗生素硫酸鈣結(jié)合內(nèi)固定術(shù)治療四肢開(kāi)放性骨折療效與安全性評(píng)價(jià)

姜大偉

（山東醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院，山東 臨沂 276002）

目的 探討負(fù)載抗生素硫酸鈣結(jié)合內(nèi)固定術(shù)治療四肢開(kāi)放性骨折的臨床療效。方法 選取醫(yī)院骨科2013年12月至2016年12月收治的176例四肢開(kāi)放性骨折患者進(jìn)行回顧性分析。按治療方案的不同，將患者分為常規(guī)內(nèi)固定術(shù)治療的對(duì)照組與行負(fù)載抗生素硫酸鈣聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療的觀(guān)察組，各88例，對(duì)比不同治療方案對(duì)四肢開(kāi)放性骨折患者的臨床療效。結(jié)果 觀(guān)察組患者的臨床總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 四肢開(kāi)放性骨折患者采用負(fù)載抗生素硫酸鈣結(jié)合內(nèi)固定術(shù)療法治療，不僅臨床效果佳，而且術(shù)后恢復(fù)快、安全性高，值得臨床推廣。

內(nèi)固定術(shù)；四肢開(kāi)放性骨折；負(fù)載抗生素硫酸鈣；臨床療效

近年來(lái)，隨著交通工具的不斷發(fā)展，高能量損傷的發(fā)生率日益增多，臨床開(kāi)放性骨折越來(lái)越多見(jiàn)，其發(fā)生率不斷升高，且病情也越發(fā)復(fù)雜，導(dǎo)致死亡率越來(lái)越高。由于開(kāi)放性骨折的病情比較復(fù)雜，傳統(tǒng)的治療方法是先清創(chuàng)后進(jìn)行外固定，清創(chuàng)并控制感染后進(jìn)行二次手術(shù)內(nèi)固定治療，故開(kāi)放性骨折的治療難度較大，治療周期較長(zhǎng)，且費(fèi)用較高，術(shù)后護(hù)理難度也較大，患者也難以接受，如處理不當(dāng)很容易繼發(fā)骨髓炎等術(shù)后并發(fā)癥[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，負(fù)載抗生素硫酸鈣聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療開(kāi)放性骨折已成為新的發(fā)展趨勢(shì)。為此，筆者對(duì)176例四肢開(kāi)放性骨折患者給予負(fù)載抗生素硫酸鈣聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，并對(duì)臨床效果進(jìn)行研究和分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性粉碎性骨折；年齡不低于18歲；無(wú)骨暴露情況，可進(jìn)行一期骨折復(fù)位手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；嚴(yán)重精神疾病；嚴(yán)重皮膚軟組織損傷需截肢治療。

病例選擇與分組：選取我院骨科2013年12月至2016年12月收治的四肢開(kāi)放性骨折患者176例，其中男96例，女80例。所有患者均嚴(yán)格依據(jù)Gustilo分型、納入標(biāo)準(zhǔn)及影像學(xué)檢查確診為四肢開(kāi)放性骨折[2]，其中交通傷62例，工業(yè)建筑傷84例，高處墜落傷30例；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，股骨骨折44例，脛骨骨折74例，踝部骨折20例，肱骨骨折38例；Gustilo分型顯示Ⅰ型60例，Ⅱ型90例，ⅢA型26例。按治療方案的不同將其均分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各88例。對(duì)照組中，男47例，女41例，年齡19～80歲，平均（45.8±3.4）歲；觀(guān)察組中，男49例，女39例，年齡18～79歲，平均（45.5±3.6）歲。所有患者均符合倫理學(xué)研究原則，且均簽署知情同意書(shū)。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病因、Gustilo分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n＝88)

1.2 方法

對(duì)照組：行單純內(nèi)固定術(shù)治療。首先，依據(jù)每位患者不同骨折部位及程度，取恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒ㄟM(jìn)行麻醉。麻醉完成后，立即用0.9%氯化鈉注射液及純凈水對(duì)患肢傷口及四周皮膚進(jìn)行有效清理，首次刷洗清理時(shí)間應(yīng)不少于6 min，第2次及第3次清洗則分別以5 min為宜。一般進(jìn)行3次清洗，并在清洗后行備皮操作。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)對(duì)傷口內(nèi)的瘀血、血塊、壞死組織及異物等進(jìn)行徹底清除，并應(yīng)對(duì)未受污染且完好的骨組織進(jìn)行保留。手術(shù)過(guò)程中，骨折端的復(fù)位固定根據(jù)四肢骨折具體情況采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定及克氏針聯(lián)合螺絲釘內(nèi)固定3種方式。一般在將傷口異物徹底清除干凈并消毒后，行擴(kuò)大創(chuàng)口處理，待骨折部位充分顯露后選擇合適的內(nèi)固定方式進(jìn)行固定。內(nèi)固定完成后，即進(jìn)行逐層縫合及消毒操作[3-4]。

觀(guān)察組：在對(duì)照組內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上，加用負(fù)載抗生素硫酸鈣植入操作。內(nèi)固定術(shù)具體操作同上，在對(duì)每位骨折患者行復(fù)位內(nèi)固定后，即采用負(fù)載抗生素硫酸鈣立即植入四肢開(kāi)放性骨折患者的骨折端。依據(jù)負(fù)載藥物的不同分為負(fù)載慶大霉素型硫酸鈣與負(fù)載萬(wàn)古霉素型硫酸鈣2種。其中，負(fù)載慶大霉素型硫酸鈣由硫酸慶大霉素注射液（廣東三才石岐制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023277，規(guī)格為每支2 mL∶8萬(wàn)U）6萬(wàn)U同硫酸鈣（河北邢臺(tái)雙華石膏制品有限公司，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)1892-2007）直接混合而得；而負(fù)載萬(wàn)古霉素型硫酸鈣則依據(jù)萬(wàn)古霉素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065148）同硫酸鈣以1∶10的比例進(jìn)行配制，配制成功后取糊狀混合硫酸鈣植入患者骨折端。在植入負(fù)載抗生素硫酸鈣后立即進(jìn)行傷口處理，依據(jù)手術(shù)具體情況分別采取直接縫合、植皮、減張縫合及皮瓣移植3種處理方式進(jìn)行[5-6]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比分析兩組不同治療方案下四肢開(kāi)放性骨折患者術(shù)后臨床有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率及各手術(shù)指標(biāo)。

對(duì)所有患者治療后均行X線(xiàn)攝片影像學(xué)檢查，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，依據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，對(duì)治療后四肢開(kāi)放性骨折患者臨床癥狀改善情況及術(shù)后四肢功能恢復(fù)情況進(jìn)行判定分析。顯效：術(shù)后四肢開(kāi)放性骨折患者各臨床癥狀及體征基本消失，四肢活動(dòng)能力基本恢復(fù)；有效：術(shù)后各臨床癥狀及體征仍部分存在，四肢活動(dòng)仍受限明顯；無(wú)效：各臨床癥狀及體征未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，四肢活動(dòng)仍十分困難甚至惡化。總有效＝顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表4。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n＝88]

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n＝88]

表4 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s，n＝88）

表4 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s，n＝88）

組別觀(guān)察組對(duì)照組t值P值手術(shù)時(shí)間（min）70.38±6.51 51.92±9.89 9.737 0 0.002 5術(shù)中出血量（mL）130.36±8.83 268.92±20.75 78.992 0 0.000 1平均住院時(shí)間（d）18.5±3.6 38.5±4.4 35.321 0 0.000 2

3 討論

3.1 開(kāi)放性骨折的分型

開(kāi)放性骨折的分型對(duì)疾病的治療和預(yù)后評(píng)估有一定參考價(jià)值。目前，最常用的開(kāi)放性骨折分型方法是根據(jù)患者軟組織損傷程度和創(chuàng)面大小進(jìn)行分型的Gustilo分型法，大致分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ3種類(lèi)型。其中Ⅰ型的創(chuàng)面長(zhǎng)度不超過(guò)1 cm，其創(chuàng)面比較干凈，軟組織損傷較輕，骨折為橫形或短斜形骨折[7]。Ⅱ型的創(chuàng)面長(zhǎng)度超過(guò)1 cm，軟組織損傷較嚴(yán)重，出現(xiàn)輕、中度的輾挫傷，傷口中度污染，且出現(xiàn)中度粉碎性骨折，但皮膚未出現(xiàn)撕脫和組織瓣等。Ⅲ型的傷口為重度污染，骨折伴有嚴(yán)重且廣泛的肌肉血管和神經(jīng)等軟組織損傷，而Ⅲ型中又分為ⅢA，ⅢB，ⅢC型3個(gè)亞型。ⅢA型為高能量損傷，伴有大范圍的皮膚撕脫和組織瓣，但未出現(xiàn)骨膜剝脫和骨暴露；ⅢB型骨折存在骨膜剝脫和骨暴露，且其傷口為重度污染傷口；ⅢC型骨折存在動(dòng)脈損傷[8]。

3.2 創(chuàng)面感染的防治

開(kāi)放性骨折區(qū)別于閉合性骨折的最大不同是開(kāi)放性骨折極易出現(xiàn)感染和組織壞死。由于開(kāi)放性骨折存在創(chuàng)面污染、殘留物和組織缺損等因素，因此易引起骨髓炎和骨不連等術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，影響患者骨折肢體功能的恢復(fù)。因此，對(duì)于開(kāi)放性骨折的治療，關(guān)鍵是預(yù)防軟組織和骨的感染[9]。目前，臨床實(shí)踐顯示，及時(shí)進(jìn)行徹底的早期清創(chuàng)，骨折固定良好和修復(fù)創(chuàng)面良好可提高骨折的愈合率，且在此基礎(chǔ)上早期給予抗生素治療，可避免感染。抗生素應(yīng)用于骨折部位能有效增加骨折部位的藥物濃度，且用藥劑量少，藥品不良反應(yīng)小，故耐熱性高的抗生素如萬(wàn)古霉素、慶大霉素等可用作骨折部位的局部治療[10]。

3.3 負(fù)載抗生素硫酸鈣治療開(kāi)放性骨折的優(yōu)勢(shì)

硫酸鈣屬無(wú)機(jī)陶瓷類(lèi)，為目前比較安全可靠的骨移植替代品。硫酸鈣由于其自身較好的生物相容性和骨誘導(dǎo)活性，使其具有填充骨缺損和抗生素載體的作用[11]。硫酸鈣作為一種抗生素的載體具有以下優(yōu)點(diǎn)：第一，可增大骨折處局部藥物的濃度，降低藥物的全身不良反應(yīng)；第二，可根據(jù)患者的不同情況負(fù)載不同的抗生素，從而可實(shí)施抗生素的個(gè)體化應(yīng)用；第三，硫酸鈣在體內(nèi)可進(jìn)行完全降解，因此不用行二次手術(shù)，縮短患者的住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而與其他的緩釋材料相比，硫酸鈣在體內(nèi)可完全降解，并具有良好的生物相容性及較佳的空間充填效果，具備骨支撐的強(qiáng)度和適宜的降解速度，此外，硫酸鈣還具有骨傳導(dǎo)及骨誘導(dǎo)活性的作用[12]。

3.4 內(nèi)固定術(shù)

開(kāi)放性骨折的治療基礎(chǔ)之一為有效的固定，因?yàn)橛行У墓潭ㄊ潜ＷC患肢良好愈合的前提，為患者進(jìn)行早期功能鍛煉，避免出現(xiàn)骨折斷端二次損害軟組織，降低污染擴(kuò)散的發(fā)生率提供機(jī)會(huì)，有助于患者骨折功能的恢復(fù)。近年來(lái)，采用早期內(nèi)固定術(shù)治療開(kāi)放性骨折的方式已被患者廣泛接受，而內(nèi)固定術(shù)治療開(kāi)放性骨折具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：內(nèi)固定具有較好的骨折端穩(wěn)定的作用；有助于神經(jīng)血管損傷的處理，可減少軟組織的張力，促進(jìn)軟組織的愈合。內(nèi)固定后骨折端防止負(fù)載抗生素的硫酸鈣骨粉不僅可預(yù)防感染的發(fā)生，還可促進(jìn)骨折功能的恢復(fù)[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)后總有效率遠(yuǎn)高于對(duì)照組，且兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異顯著，說(shuō)明內(nèi)固定聯(lián)合負(fù)載抗生素硫酸鈣治療開(kāi)放性骨折的臨床效果更佳，值得臨床推廣。

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Clinical Efficacy and Safety of Antibiotic-Impregnated Calcium Sulfate Combined with Internal Fixation in Treating Open Limb Fracture

Jiang Dawei
（Affiliated Hospital of Shandong Medical College，Linyi，Shandong，China 276002）

Objective To investigate the clinical efficacy of antibiotic-impregnated calcium sulfate combined with internal fixation in treating open limb fracture.M ethods A total of 176 patients with open limb fractures admitted to the hospital from December 2013 to December 2016 were retrospectively analyzed.According to the different treatments，the patients were divided into the control group and the treatment group，88 cases in each group.The control group was treated by routine internal fixation，while the treatment group was treated by antibiotic-impregnated calcium sulfate combined with internal fixation.The clinical curative effects in the two groups were compared.Results The total effective rate，the incidence rate of adverse drug reactions，intraoperatve blood loss and hospitalization time of the observation group were significantly better than those of the control group（P＜0.05）.Conclusion Antibiotic-impregnated calcium sulfate combined with internal fixation for treating open limb fracture not only has good clinical effect，but also has rapid recovery and high safety after operation，it is worthy of clinical promotion.

internal fixation；open limb fracture；antibiotic-impregnated calcium sulfate；clinical efficacy

R969.4；R982

A

1006-4931(2017)06-0046-03

2016-11-05)

10.3969／j.issn.1006-4931.2017.06.014

姜大偉（1980-），男，山東煙臺(tái)人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)榧怪饪婆c骨科，（電子信箱）blcxjiang＠sina.com。