基于醫院質量安全管理年活動的質量安全管理模式探討

許芬+吳志堅+張紫翠

摘要：目的 質量安全是醫院管理的核心，是醫院可持續發展的基礎，更是醫院生存與發展的生命線。為進一步提高醫療服務能力，規范醫療服務行為，實現零責任事故。方法 醫院通過開展質量安全管理年活動，圍繞“轉觀念、提能力、規行為、零事故”這一總體目標，以問題為導向，以標桿為抓手，從醫院、科室、個人三個途徑入手。結果及結論 全院職工樹立了“患者至上、質量第一”的質量宗旨，建立和完善了質量安全管理體系并形成長效機制。

關鍵詞：質量安全；安全管理；醫院管理；持續改進

質量與安全是醫院工作永恒的主題，質量與安全管理是醫院管理的核心和實質所在。新一輪醫院等級評審核心理念就是促進醫院加強內涵建設，持續改進質量與安全管理，提高醫院管理水平和服務效率，體現以患者為中心。我院2013年年底通過三甲復核，針對存在的問題，醫院通過開展系列主題活動持續改進，并以2015年醫院質量安全管理年為契機，全面剖析醫院層面、科室層面和個人層面質量與安全管理問題與原因，進行全方位的整改，取得了較好的效果，促進了醫院全面質量的持續改進。

1 主要做法

1.1醫院層面

1.1.1加強宣傳與學習，統一認識，確保人人知曉與過關。為統一全院思想，營造良好氛圍，采取集中學習和自學相結合的方式，組織各層級學習醫療糾紛案例、醫療質量安全核心制度、標桿醫院醫療質量安全管理好的經驗與做法、醫生、護士、醫技人員、機關后勤人員行為準則和醫院《質量安全管理年活動方案》。要求人人參與，人人知曉，醫院組織檢查，對訪談不理想的人員組織再培訓，確保人人過關，不走過場。

1.1.2全面剖析，排查質量安全問題。如何落實質量安全管理年活動總體目標，醫院堅持以問題為導向，以標桿為抓手，從醫院、科室、個人三個途徑著手，對照質量安全法律法規、等級評審標準、醫療核心制度、各類人員行為準則等內容，進行全面自查自糾：①對2014年度每份死亡病例進行分析，抽取10%送外院進行鑒定；②召開集團、醫療片區領導及相關職能科室負責人質量安全自我評價會議，找出自身5～10條在質量安全管理上的不足；③各科室負責人組織開展科內自查自糾工作，填寫自查自糾材料；④開展對醫務人員質量安全不良行為等方面的問卷調查，收集意見，排查隱患，分析原因；五是組織召開社會監督員會議，收集意見。找出了醫院質量安全管理上存在的7個問題，每個科室找出5個主要問題，每個職工找出個人5個主要問題，并以科室為單位上交科室和個人自查自糾材料。

1.1.3認真梳理問題，整改有的放矢。質量安全管理年活動辦公室對自查自糾找出來的問題進行梳理、歸類，列出問題清單。要求各科室相關責任人提出切實可行的整改措施，運用先進的管理工具先解決一個突出問題，來帶動其他主要問題。同時，定期召開質量安全管理分析會，院長親自主持，對每個階段工作進行總結與分析，解決疑難問題，并指導下階段工作。建立集團院領導聯系點，院領導每個階段深入臨床科室，進行調查、現場問題解決與指導。加強督查與考核，醫院內部組織全院性專項檢查3次，涉及全院每個科室，隨機抽取1000余人次進行訪談調查，及時將檢查與考核結果進行研究與通報。活動結束后邀請省級專家對我院質量安全進行為期5 d的客觀真實的檢查與評價，確定整改結果等級和效果。結果分為A級（優秀）、B級（良好）、C級（合格）、D級（不合格）四個等級。

1.2職能部門層面 為了整改醫院質量安全管理上存的問題，以及本科室存在的5個主要問題，各職能部門加強縱橫交錯，立體聯動，發揮團隊協作精神，以問題為導向，對各項問題進行持續改進與控制。

醫務部推出并落實高風險手術術前談話制度。要求每一例高風險手術術前，由醫務部組織，科主任、管床醫生、手術醫生參加。

科教部、醫務部、護理部聯合片區管委會加強全院基本技能培訓工作。醫院成立臨床技能培訓中心，為醫院醫生、護士、實習生、規培生、子弟等12808人次開展了7057 h的培訓，涉及心肺復蘇等100多項基本技能，并舉辦了首屆醫生、護理臨床技能競賽。醫院通過重視“三基三嚴”培訓，真正達到提能力、規行為的目的。

質量管理部加強質控員培訓與管理，提高臨床發現問題及解決問題的能力。每季度定期組織質控員培訓，通過組織質控員科室質控檢查，強化質控員職能，嚴格考核。

傳染、感控管理部開展醫療廢物管理專項整治活動，規范和提高醫療廢物管理。制定我院醫療廢物管理專項整治活動方案，聯合總務部組織全院感控員和物業公司管理人員及保潔員培訓，重新修訂了醫療廢物登記本、醫療廢物交接記錄本，并組織5次整改效果的檢查。

1.3臨床醫技科室層面 各個臨床醫技科室發揮團隊的力量，樹立持續改進的理念，人人參與，各司其責，學會運用管理工具開展整改工作。

檢驗醫學中心建立標本接收管理系統，明確樣本送達時間和報告時間，避免了不必要的爭議，很好地控制了考核時間。同時，檢驗醫學中心于2015年11月1日正式啟動ISO15189，加強醫學檢驗質量管理的程序化標準，推動全院檢驗、檢查工作的標準化、規范化建設。

肝膽外科制定科主任每月醫療質量安全指標督查表。加強急救水平和應急知識培訓，每季度開展應急演練。規定每日晨交班由管床醫師匯報前1 d手術患者情況，每日下班之前16：30，醫療組長帶領組員查看患者。

神經內科二區制定了介入手術同意書模板和PPT制作，要求每位醫生在進行術前談話時應用PPT，以達到告知的一致性，減少不必要的誤會與患方的不信任。同時制定了介入手術術前小結、術后首次病程記錄、術前討論與術前小結模板。

神經內科四區制定了腦血管病患者入院談話模板、溶栓模板、激素使用模板、腰穿談話模板等常用模板。實行分級談話制度，重點患者一起談，困難患者全科談，特殊患者請醫務部談，ICU患者共同談。

胸部腫瘤肺癌診療中心制定了術前討論記錄表格和相關告知文書，將需要術前討論的內容一項項用表格的形式列出，主任親自把關，完成一項勾畫一項，杜絕安全隱患。

南院眼科重視醫療缺陷管理，采取“自評、他評、集中點評”方式，剖析病歷存在的問題，切實改善醫療質量。

北院兒童呼吸內科一區、神經內科落實規范晨交班、三級查房、值班交接班等核心制度。

2 取得的成效

2.1建立質量安全管理體系，質量安全有保障。根據三甲標準、質量安全管理相關制度和整改落實情況，完善相關制度，建立了適合我院的質量安全管理體系，該體系包括八大部分，具體為組織體系、質控體系、預警體系、應急體系、評價體系、獎勵體系、指標體系和準入體系。

通過1年的努力，醫務人員的質量安全意識大大增強，全院職工牢固樹立“患者至上，質量第一”的質量宗旨，切實提高了醫療服務能力，規范了醫療服務行為，最終實現零責任事故，從而為患者提供及時、準確、安全的診斷和治療。2015年醫院完成256例高風險手術談話，沒有1例出現糾紛和賠償。胸外科歷來是醫療糾紛的重點科室，但2015年該科室糾紛及賠償為歷年最低；中心醫院神經內科二區嚴格執行介入手術規范，2015年介入手術100余臺，沒有1起醫療糾紛及賠償；中心醫院肝膽外科2015年心腦肺突發事件所致糾紛為零；南院眼科歷年糾紛及賠償占醫療區的一半，但2015年無糾紛、零賠償、零事故。

2.2質量安全管理成效顯著，醫院影響力有提升。與上一年度相比，2015年醫院各類糾紛投訴下降了36%，各類質量指標均有明顯改善。高?；颊?、高危手術患者等抽查等缺陷率比2014年降低了16.10%；三個醫療區開展日間手術519臺，縮短了平均住院日8天，并大大降低了醫療費用；患者安全如跌倒墜床風險評估率100%，比2014年提高了近5%；全院2015年的醫院感染發病率為1.53%，醫院感染現患率為5.11%，無菌手術切口感染率為0.55%（31/5625），目標性監測手術感染率為4.40%，呼吸機相關肺部感染率為28.13‰、中心靜脈插管相關血液感染率為1.29‰、導尿管插管相關泌尿道感染率為0.53‰；2015年湖南省衛計委綜合監督局對全省65家三級醫院進行依法執業和傳染病管理綜合排名，我院取得了第2名；2015年湖南省衛計委綜合監督局對全省65家三級醫院進行依法執業和傳染病管理綜合排名，我院取得了第2名。

2015年9月舉辦的第五屆南華大學大學生臨床技能競賽中，我院包攬了競賽個人獎項和團隊獎項的冠軍。2015年11月在由南方醫科大學主辦的“2015年教學基地教師臨床技能競賽”中，我院榮獲團體一等獎。再次證明“三基三嚴”培訓獲得實質性效果，真正達到"提能力、規行為"的目的。

3 討論

3.1全面質量管理是基礎 質量安全管理是醫院管理的核心，是醫院各部門和各科室質量管理工作的綜合反映[1]。因受諸多因素的影響，為能有效開展醫院質量安全管理年活動，我院采用全院質量管理原則。首先明確提出“患者至上，質量第一”質量宗旨，并從社會、醫院、醫生和患者四個維度對質量宗旨進行闡述，真正體現以患者為中心。實行一把手工程，所有院領導到員工都必須參與到管理年活動中來，建立院領導聯系點，每位院領導都有分工。強調全員參與，進行全員、全院、全過程管理，全方位進行自查自糾，運用管理工具（QCC等）進行持續改進。通過對各問題同步整改，達到系統管理的目的。

3.2團結協作是關鍵 醫院的職能部門分工越來越細，交叉工作越來越多，橫向溝通欠缺，要么出現彼此推諉的現象，要么出現彼此重復的工作，工作效率低，執行力差。面對醫療市場競爭壓力，醫院要實現戰略目標，必須向執行力要效率，建立各部門團結協作工作機制。在管理年活動中，每個部門運用QCC手法，形成以問題為中心的解決團隊，使醫院上下一體、團結合作，各司其責，逐一解決問題，提高了工作效率。

醫療質量是醫院管理的核心問題，也是醫院管理永恒的主題[7]。醫院要針對社會發展和自身情況，制定加強醫療質量和安全管理的全新戰略，繼續穩步實施質量興院、科技強院的發展戰略，積極創新醫療服務方式方法，建立適合醫院可持續發展的長效質量管理機制，努力提升醫院的核心競爭優勢，促使醫院綜合實力再上新臺階。

參考文獻：

[1]劉景詩，黃鋼，肖雪蓮.基于JCI標準的醫院質量體系建設.中國醫院管理，2015，35（11）：35-37.

[2]楊大鎖，潘淮寧，唐維新.運用國際標準建立和完善醫院質量管理體系[J].中華醫院管雜志，2006，22（9）：929-632.

[3]楊大鎖，潘淮寧，殷曉紅，等.運用國家質量標準完善醫院質量管理體系的幾點體會[J].中國衛生質量管理，2007，14（77）：56-59.

[4]朱士俊.醫院質量管理發展現狀及展望[J].中國醫院，2002，6（2）：11-12.

[5]曹榮桂.以醫院管理年為契機提高醫院服務水平[J].中國醫院，2005，9（7）：1-5.

[6]周濤，鄧永高，莫茅，等.全面加強醫院質量管理的時間與探索[J].現代醫院，2013，13（1）：93-96.

[7]王冬. 淺談如何加強醫院的醫療質量安全管理[J].中國城鄉企業衛生，2015，02：184-185.

編輯/張建婷