當前我國公共衛生服務市場化問題與對策略探

舒建國+張立杰

[提 要]公共衛生是由政府主導為全體公民提供必要衛生服務、切實保障大眾健康之公益事業， 而公共衛生服務市場化則是政府通過引入市場機制，向公眾提供低成本、高效率公共衛生服務的供給方式和管理模式。當前我國公共衛生發展出現了預防為輔、醫療為主，政府調控職能缺失等偏差。增加政府財政投入，平衡政府對公共衛生的預防、醫療支出，強化政府宏觀調控職能，加強公共衛生預防保健功能宣傳，是有效解決我國公共衛生服務市場化問題之必要選擇。

[關鍵詞]公共衛生；市場化；偏差；對策

[作者簡介]舒建國（1966—），男，華東交通大學馬克思主義學院教授，碩士生導師，研究方向為馬克思主義中國化；張立杰（1991—），女，華東交通大學馬克思主義學院碩士研究生，研究方向為中國特色社會主義理論與實踐。（江西南昌 330013）

公共衛生既是一項由政府主導為全體居民提供必要衛生服務、切實保障大眾健康的公共事業，也是衡量一國國民生活質量與社會發展程度的重要指標之一。世界上較先設立公共衛生服務的是英國，根據1945年《國家衛生法》規定，英國民眾享有的初級衛生服務、社區衛生服務和醫院專科醫療服務，皆由政府稅收統一支付，這可謂是公共衛生服務之雛形。我國公共衛生服務發軔于1950年舉行的首次全國衛生工作會議。這次會議通過了《關于衛生會議的報告》，并確立了“面向工農兵、預防為主、團結中西醫”的工作方針。經過六十余年拓展，我國公共衛生事業獲得長足進步，基本筑立了覆蓋全國城鄉的疾病預防控制體系和應急醫療救治體系。不僅確保了歷次大自然災害之后無大疫，而且有效控制了嚴重威脅群眾健康的重大傳染病、地方病。然而，近些年來我國公共衛生發展也出現了一些偏差。因此，探析我國公共衛生服務市場化產生的偏差與原因，積極尋求有效對策，對全面建設小康社會不無裨益。

一、公共衛生與公共衛生服務市場化概念界定

（一）公共衛生

國內外學界詮釋公共衛生，迄今尚缺共同認識與精確定義。美國學者認為公共衛生是通過評估、政策發展與保障舉措以防止疾病、延伸公眾壽命、促推公民身心健康的一種科學或藝術。北京協和醫院教授黃建始則從多維視角定義，稱公共衛生是指在社會方面要將整體的作用得以發揮，在衛生習慣與生活方式這兩方面要做到合理和優質，在環境衛生方面要提高條件標準，在傳染病和各種類型疾病方面要做好控制與預防工作，從而在醫療方面使得服務水平得以提高。中國衛生部《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》把預防接種、健康教育、童叟保健和孕產婦保健以及重大急性傳染病防治、慢性疾病管理等，皆納入公共衛生服務之范疇。綜合中外學者觀點，本文認為，公共衛生是一項由政府主導、社會各界廣泛參與，以預防為主、醫療為輔，面向全體公民的公共事業。它涵蓋預防、保健、健康教育、醫療康復、計劃生育等多項衛生服務。

（二）公共衛生服務市場化

學界對于公共衛生服務市場化內涵亦有諸多表述，例如“公共衛生服務的民營化”、“國家公共衛生市場化”以及“公共衛生的市場治理”等。本文認為，公共衛生服務市場化乃是政府通過引進市場機制，向公眾提供低成本、高效率公共衛生服務的供給方式和管理模式。即由政府主導、通過公共衛生服務機構（主要為社區衛生服務站或衛生服務中心）之間內部競爭的市場化，經費運作和監管評估機制的市場化，實現我國公共衛生服務的有效發展，最終為廣大居民提供更好的預防保健和醫療服務。

二、當前我國公共衛生服務市場化所存偏差及原因

（一）發展的偏差

第一，預防為主蛻化為預防為輔。公共衛生服務的一個主要職能就是預防為主，即強調公共衛生服務部門之首要任務為預防保健，要求公共衛生服務機構做好“病因預防、臨床前期預防、臨床預防”工作。但是，近些年來因政府相關政策法規的指導與牽引，致使醫療服務機構迅速擴張，再加上醫療部門的高營利性，最終導致預防保健機構發展滯后，公共衛生服務也由“預防為主”淪入“預防為輔”之窘境。

第二，醫療為輔演變為醫療為主。公共衛生服務的另一重要功能乃醫療為輔，即強調公共衛生服務部門之次要任務是提供簡單醫療服務，要求公共衛生服務機構做好“門診注射、換藥、血透、急救及一些內外科常規檢查”工作。然而，由于人們平常疏于重視預防保健，只是在生病時才肯就醫，所以出現了醫療服務需求急切提升的現象，最終拉動醫療衛生服務的發展，形成了由“醫療為輔”變為“醫療為主”之局面。

第三，政府宏觀調控職能的缺失。如前所述，公共衛生服務市場化是政府通過引入市場機制，向公眾提供低成本、高效率公共衛生服務的供給方式和管理模式。政府主導公共衛生服務市場化過程，就是在政府宏觀調控下發揮市場化管理機制作用之過程。可是，近些年來，在我國公共衛生服務市場化發展當中，政府的宏觀調控職能并未充分發揮到位，存在著一些責任缺失；再加上公共衛生之本身特性即公共性和外部性，致使當前公共衛生領域呈現了市場失靈的狀況，導致公共衛生服務資源配置不甚合理，逐利行為泛濫，“自謀生路、自負盈虧”和“以藥養醫”之亂象頻生。

（二）問題之緣由

首先，政府對公共衛生事業的重視程度與財政支持不足。改革開放以來，政府始終以經濟建設為中心，著力發展生產力。2015年末，中國GDP達到67萬億元，已經是全球第二大經濟體。然而，在經濟快捷發展的同時，我國社會其他領域卻并沒有隨之同步發展。一個成熟的社會，其發展本應是全方位的，既包括經濟發展，也包括文化、環境、公共衛生等領域的發展。然而，我國在大力發展社會主義市場經濟的同時，對公共衛生的發展重視不夠，政府的公共衛生支出增長緩慢。近些年來，我國公共衛生支出在政府財政總支出中的比重雖逐年上升，但其占財政總支出之比始終小于10%，遠不及政府每年教育支出比重。公共衛生支出是各級政府為發展醫療衛生事業，由國家財政供應的公共衛生服務經費與基本醫療服務資金。由于政府當前對公共衛生領域缺乏應有重視與資金投入，以致出現公共衛生發展中“自謀生路、自負盈虧、以藥養醫”的市場化問題。

其次，政府對公共衛生的預防、醫療支出側重點錯位。公共衛生具有“預防為主、醫療為輔”特征，預防疾病發生、保障大眾身心健康是其主要目標。公共衛生之預防保健職能要求公共衛生服務部門認真做好“三防”工作——“病因預防、臨床前期預防、臨床預防”。可是，政府在當前的公共衛生建設投入中，對預防保健事業的財政支出明顯低于醫療衛生事業的財政支出，導致預防保健控制中心的數量以及從業人員的數量皆低于醫療機構的數量，這凸顯了政府對公眾健康預防保健關注之短視，從而產生“預防為主轉為預防為輔、醫療為輔變為醫療為主”的過度市場化問題。

再次，政府對公共衛生范圍內市場失靈狀況調控缺失。我國自20世紀九十年代初期實行市場化改革，公共衛生領域也不可避免地成為市場化改革的一部分。市場化著眼于用市場需求作驅動、通過優贏劣敗的公平競爭，有效實現資源準確配置與運行效率最佳提升。如前所述，公共衛生服務市場化是在政府主導之下，通過公共衛生服務機構之間內部競爭的市場化、經費運作和監管評估機制的市場化，力促我國公共衛生服務良性發展，最終為公眾提供更好的預防、保健等多項服務。但是，在實際運作中，公共衛生領域市場化的優點并未充分顯現，這是因為公共衛生本身擁有的兩個特性所致。公共衛生特性之一為公共性，即公民健康的責任不光是個人承當，政府亦應擔負。但人們不太了解這一特性，致使民眾看病時受到市場化影響，出現藥品價格貴、醫治貴的現象，而政府未對這一市場失靈現象適時做出相應調控。公共衛生特性之二是外部性，即民眾就醫時，因個人收入水平的高低，產生醫治不及時之差異。收入高者有病就治；收入低者往往扛病或者就醫不及時，這也是一種市場失靈現象，而政府的調控作用沒能及時發揮。

最后，民眾對公共衛生之預防、醫療職能存在認知誤區。公共衛生強調“預防為主、醫療為輔”，即公共衛生的第一任務為預防保健，而提供醫療服務是輔助性任務。但廣大民眾對公共衛生的預防和醫療存在認識誤區，認為醫療服務是首要的。人們習慣生病時才去就醫，而平常很少做預防保健方面的問診，以致預防保健防控中心形同虛設，資源閑置浪費。

三、我國公共衛生服務市場化有序發展的合理選擇

（一）增添政府對公共衛生事業的財政支付

政府必須正視財政支持不到位的狀況。眾所周知，政府在公共衛生服務市場化的發展中起著主導作用，政府是公共衛生服務發展的“領頭人”，必須履行應擔負的職責。針對當前公共衛生支出在政府財政支出的占比總體較低之狀況，如果政府的認識錯位，那么資金支持亦就難以到位。

政府必須增擴公共衛生事業經費撥付。公共衛生服務事業的健康發展有賴于政府的經濟支撐，政府在公共衛生服務事業發展中扮演著“帶頭人”的角色。這就要求政府在充分履責、發揮主導作用的前提下，鼓勵社會各界積極參與，多方籌集資金，從而為公共衛生服務事業的有序發展爭取更多財政扶持，進而實現社會各方面的和諧發展。

（二）平衡政府劃撥的公共衛生預防與醫療支出

公共衛生服務事業著眼于“預防為主、醫療為輔”，這就需要政府對公共衛生中的疾病預防控制中心及其人員的投入，至少大于或等于醫療衛生機構及其人員的投入。然而，我國政府對公共衛生服務事業之財政支出明顯側重于醫療衛生機構，致使醫衛機構大規模擴張，而疾病預防保健控制中心因為收效慢等原因，發展明顯滯后，甚至形同虛設。因此，政府宜強化對預防控制中心的經濟支撐，或者至少平衡預防與醫療之支出比例，使疾病預控機構能夠充分發揮“三防”作用，真正實現“預防為主、醫療為輔”。

（三）強化政府對公共衛生領域市場失靈狀態的調控

積極推進醫療體制改革。我國從上世紀90年代開始進行醫療體制改革，雖然取得了一定的成效，但迄今為止，醫療體制改革仍是我國改革克難攻堅的一大難點。醫療體制改革中最受關注的便是公費醫療制。公費醫療制是政府為國家工作職員（如各級政府機關、黨派、事業單位等在編員工）供給疾病免費預防或醫治服務的一種社保福利。公費醫療盡管為城鄉部分居民提供了醫療保障，但也存在諸如“官員的命比百姓貴”、“公費醫療是特權象征”等不公平問題。公費醫療雖對編制內的城鄉部分居民有益，但對那些不在編制內、不享受公費醫療且收入相對少的廣大居民而言，“看病既貴且難”仍是一大現實問題。此外，我國所有的衛生機構并未都納入到醫保范圍。有些衛生機構即使納進醫保，但其醫保比例較小、醫保項目也不多，居民個人和國家承擔的費用比例對民眾而言，仍是不利不公平的。因此，為力促公共衛生事業良性發展，政府需積極穩健推動醫療體制改革。

嚴格規范和監管藥品價格。“看病偏貴”始終是困擾民眾就醫的一大難題，而“看病偏貴”癥結之一就是藥物價格虛高。雖然國家發改委曾多次實行降低政府指定藥品價格的方案，但由于中國藥品注冊制度的漏洞以及醫療機構普遍存在的“以藥養醫”狀況，導致藥品價格持續存在偏高現象。所以，政府必須增強對藥品行業價格制定之監管督查，嚴格規范藥物價格。

（四）加強公共衛生預防保健功能的宣傳

公共衛生預防保健的“病因預防、三早預防、臨床預防”作用對民眾健康至關重要，能積極防止疾病的突發、蔓延和惡化。然而在現實當中，廣大居民對預防保健重要性普遍不太重視或認識不到位，政府相關部門與大眾傳媒宣傳力度也不大。只靠衛生防疫部門單方面宣傳、引導，顯然是力不從心的。因此，政府和媒體有必要加強預防保健工作的宣傳，科學地引導民眾了解和重視預防保健，切實糾正民眾對待疾病平常不預防、生病才就醫的不良習慣以及“預防為輔、醫療為主”的認識誤區。

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[責任編輯：上官濤]