不同聯合介入方式治療惡性中心氣道重度狹窄患者的療效觀察

閆 芳, 楊增榮, 夏 宇, 焦克崗

(新疆醫科大學第一附屬醫院 呼吸科, 新疆 烏魯木齊, 830054)

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不同聯合介入方式治療惡性中心氣道重度狹窄患者的療效觀察

閆 芳, 楊增榮, 夏 宇, 焦克崗

(新疆醫科大學第一附屬醫院 呼吸科, 新疆 烏魯木齊, 830054)

目的 評價支氣管鏡下不同聯合介入方式在惡性中心氣道重度狹窄治療中的價值。方法 選取48例惡性中心氣道重度狹窄患者，分為給予高頻電刀+氬等離子體凝固(APC)+冷凍聯合介入治療31例，高頻電刀+APC+冷凍+氣管支架置入治療17例。觀察患者首次介入治療后的有效率，隨訪6個月的中短期療效，并統計所有患者相關并發癥及不良事件。結果 所有患者介入治療期有效率達100%，其中電刀+APC+冷凍+支架置入患者的氣道直徑增加值、橫截面積增加率顯著優于電刀+APC+冷凍治療組(P<0.05), 氣促指數顯著降低(P<0.05), 而一秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值水平的差異無統計學意義(P>0.05)。6個月隨訪期間, 2組患者月平均介入治療次數，平均緩解期差異有統計學意義(P<0.05)。所有患者未見介入操作的即刻并發癥。隨訪6個月期間，出現不同程度胸痛、咯血、分泌物潴留等不適患者48例。結論 支氣管鏡下不同聯合介入方式治療惡性中心氣道重度狹窄即期效果明顯。

惡性中心氣道狹窄; 高頻電刀; 氬等離子體凝固; 冷凍; 支架置入

惡性氣道狹窄以往大多采用外科手術治療，但許多患者在診斷時已失去手術機會，多因呼吸道梗阻窒息死亡。隨著介入肺臟病學的發展和臨床應用，經支氣管鏡介入治療能迅速緩解惡性氣道狹窄患者的癥狀，被證實是有效且安全的治療方式[1-2]。在諸多介入技術中，高頻電刀、氬等離子體凝固(APC)、冷凍及氣管支架置入術是當今治療惡性氣道狹窄較為新穎或熱門的手段。目前國內外有關支氣管鏡下單純高頻電、冷凍和APC治療良惡性氣道狹窄的成功報道很多，均取得了良好的近期效果，但治療方式的選擇、中遠期療效及相關并發癥尚缺乏肯定研究[3-5]。本文觀察經支氣管鏡介入治療及其聯合氣管支架置入術在惡性中心性氣道重度狹窄治療中的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月—2016年1月新疆醫科大學第一附屬醫院呼吸科收治的重度惡性中心氣道狹窄者48例，其中男29例，女19例; 年齡44～78歲，平均(60.2±4.0)歲; 病因包括氣管內原發腫瘤5例，肺癌氣管和(或)隆突及主支氣管轉移32例，一側肺癌切除術后主支氣管復發并狹窄6例，食管癌氣管轉移性狹窄2例，腎臟透明細胞癌并氣管轉移3例。排除標準: ① 良性氣道狹窄患者; ② 合并嚴重哮喘、慢阻肺、肺結核等基礎肺部疾病患者; ③ 有心臟疾患、肝功能異常，腎臟疾病者，而無法耐受氣管鏡治療者; ④ 腫瘤終末期合并多器官功能障礙、惡病質，生存期小于3個月者; ⑤ 失訪病例，且無法判斷患者預后情況者; ⑥ 回顧分析時病例資料不全者。

1.2 方法

所有患者支氣管鏡介入治療前進行血常規、凝血、肝腎功、心電圖、簡易肺通氣功能及血氣分析檢查，同時完善常規支氣管鏡及胸部CT+氣道三維重建了解氣道狹窄的部位、程度、長度、累及范圍、血運豐富程度、狹窄遠端氣道病變及有無合并外壓性狹窄。檢查完畢后接受常規治療，如吸氧、解痙、祛痰、抗感染及營養支持等，在結合支氣管鏡介入治療的同時，根據原發病采用不同抗腫瘤(放療、化療、免疫調節等)治療。48例惡性中心氣道重度狹窄患者分為采用高頻電刀+ APC+冷凍組(A組)31例與高頻電刀+APC+冷凍+氣管支架置入組(B組)17例。

儀器: ① 電子支氣管鏡采用日本奧林巴斯BF-260可彎曲電子支氣管鏡; ② APC采用德國ERBE 公司APC300型氬等離子體凝固器(氬氣刀)+APC專用導管; ③ 高頻電刀采用美國ConMed 高頻電發生器(Saber 2400)及配套的圈套器和電凝探頭; ④ 冷凍治療儀采用德國愛爾博醫療儀器公司ERBOKRYO CA冷凍治療儀; ⑤ 鎳鈦合金(N-T)支架采用南京微創公司生產的網狀支架，于支氣管鏡監視下經活檢孔置入導絲，由推送器釋放支架。

準備: ① 電子支氣管鏡常規消毒，氬氣刀導管高溫滅菌消毒備用; ② 檢查儀器是否正常，連接APC導管，接電源，打開開關，打開氬氣瓶氣閥，按“PUR”鍵排氣2次，調節氣流速度0.3～2 L/min及操作模式，設置輸出功率為35～40 W; ③ 治療前需進行體外測驗，將導管前端對準驗證器后腳踏開關，每次1～3 s, 導管前端產生短暫藍紅色火光，說明儀器工作正常。

1.3 評價標準

近期效果: ① 氣道狹窄再通情況。使用Digimizer軟件測量狹窄氣道的直徑，計算橫截面積，以治療前狹窄氣道的參數為基準，治療后氣道的橫截面積及直徑增加即為治療有效，其余則視為無效。② 美國胸科協會氣促評級標準: 0級：正常; 1級：快步走時氣促; 2級：平常步行時氣促; 3級：平常步行時因氣促而停止; 4級：輕微活動時出現氣促。③ 臨床資料評價。比較2組治療前后氣道直徑、氣道橫截面積、氣促指數及肺功能FEV1占預計值的變化; 比較治療后2組患者氣道直徑增加值、氣道橫截面積增加率、氣促指數及FEV1%的差異。

中期療效及并發癥: ① 對48例患者進行為期6個月的隨訪，比較2組患者月平均介入治療次數、平均緩解期、整體生活質量評分(KPS評分); ② 記錄48例患者相關并發癥情況及不良事件的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件分析數據。計量資料采用均值±標準差表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組一般資料比較

2組患者年齡、性別及治療前呼吸頻率、動脈氧分壓、氣促分級及FEV1占預計值%等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 近期效果評價

2組患者治療后狹窄部位氣道的橫截面積及直徑均有增加，即治療有效率為100%。2組患者氣促指數及肺功能FEV1占預計值水平均較治療前顯著改善(P<0.05)。電刀+APC+冷凍+支架置入患者的氣道直徑增加值、橫截面積增加率顯著優于電刀+APC+冷凍治療患者(P<0.05), 氣促指數則顯著降低(P<0.05), FEV1占預計值水平的差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 隨訪6個月臨床資料的比較

隨訪6個月, B組月平均介入治療次數為(0.84±0.37)次，顯著高于A組的(0.45±0.21)次(P<0.05); B組的平均緩解期為(39.4±6.4) d, 顯著低于A組的(59.7±9.5) d(P<0.05); 2組KPS評分分別為(61.4±4.0)、(53.8±7.1)分，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 并發癥情況及隨訪情況

48例患者在介入治療過程中的即刻并發癥并較少，部分患者出血，經局部噴灑1∶10 000腎上腺素或經APC治療后停止。隨訪6個月期間，患者均不同程度出現刺激性干咳、痰中帶血、分泌物潴留等不適。B組中出現置入支架后即出現胸痛不適9例，其中5例需要口服止痛藥物對癥緩解; 出現反復咯血、痰中帶血5例，支架植入1月左右既出現支架兩端肉芽生長9例，需要反復支氣管鏡介入治療清除; 出現支架置入后1～2月出現支架內腫瘤生長3例，置入后3～4月支架內腫瘤生長者8例，置入后5～6月支架內腫瘤生長者6例; 出現支架移位2例，出現支架斷裂1例，后經支氣管鏡取出移位及斷裂支架。A組有1例于隨訪結束后5個月發生大咯血窒息死亡, 1例于隨訪即將結束時因栓塞、感染死亡。B組死亡3例, 1例于支架置入第6個月死于支架后再狹窄, 2例在隨訪結束時死于感染并發全身衰竭。

表2 2組患者治療后即時效果評價

與治療前比較, *P<0.05; 與A組比較, #P<0.05。

3 討 論

隨著腫瘤發病率不斷上升，由氣管癌、肺癌、食管癌等惡性腫瘤引起的中心氣道狹窄已成為臨床常見病癥。大多數氣道狹窄是由氣道內新生物阻塞、氣道外壓或同時并存引起的，嚴重影響患者的呼吸功能，甚至導致呼吸衰竭而死亡[6]。既往手術切除狹窄段氣道創傷大、技術要求高、術后并發癥多，難以在臨床廣泛使用[7]。隨著肺臟介入醫學在呼吸內科領域的發展，支氣管鏡介入治療為氣道狹窄的治療提供了新的有效方法。經支氣管鏡介入技術有很多種[8], 包括激光、高頻電刀、氬等離子體凝固、冷凍技術、氣道擴張技術、光動力治療及氣管支架置入術等。

本研究選擇48例惡性中心氣道重度狹窄患者，根據中心氣道狹窄的病因、類型、部位、程度、長度、累及范圍以及狹窄遠端氣道功能的不同，選擇高頻電刀+APC+冷凍治療或其聯合氣管支架置入術治療。短期內所有患者狹窄部位氣道的橫截面積及直徑均有增加，即治療有效率為100%。2組氣促指數較治療前明顯降低，血氧飽和度及肺功能FEV1占預計值均較治療前顯著改善(P<0.05), 與既往研究[9-10]結果一致，說明支氣管介入治療可使狹窄氣道再通，是惡性大氣道狹窄患者緩解癥狀、改善生活質量甚至是挽救生命的可靠方法[11]。而不同介入方式具有不同的優勢，本研究顯示電刀+APC+冷凍+支架置入患者的氣道直徑增加值、橫截面積增加率高于電刀+APC+冷凍治療組(P<0.05), 氣促指數則顯著偏低(P<0.05), 考慮電刀+APC+冷凍+支架置入治療在通暢氣道、改善通氣方面的即期治療效果可能更為明顯。近期，國內有研究[12]報道了55例惡性氣道狹窄患者共安置61個氣管支氣管支架隨訪結果，顯示支架置入術中無患者死亡，即期有效率為100%, 短期(<30 d)有效率為94.5%, 6個月存活率為32.7%。本研究患者在介入操作過程中的即刻并發癥較少。在隨后6個月隨訪期間，2組均出現不同程度的刺激性干咳、痰中帶血、分泌物潴留等問題; 17例高頻電刀+APC+冷凍+支架置入患者還出現了支架兩端肉芽生長、支架內腫瘤生長、支架移位，甚至支架變形、斷裂等相關并發癥，需要多次行支氣管介入治療干預維持氣道通暢。此外，本研究發現與支架置入相關的并發癥多發生于支架置入1個月后，部分患者出現支架兩端肉芽生長，需要反復支氣管鏡介入治療清除，而支架內腫瘤生長者主要集中在支架置入后3～4個月。

經支氣鏡介入聯合支架置入治療惡性中心氣道重度阻塞的即期療效顯著，但與支架相關并發癥發生率亦顯著增加，且嚴重影響后期療效，患者的生存質量并未得到明顯改善。因此選擇支架治療指征及時機非常重要。多項臨床研究資料[13-17]顯示支架置入適應證: ① 氣管惡性外壓性狹窄，同時合并隆突或左、右主支氣管外壓性狹窄，可采取雙重或三重支架置人術; ② 氣管惡性內生型狹窄，同時合并腔外惡性壓迫性狹窄，可采用冷凍、APC及高頻電刀聯合的方法，先切除或燒毀部分內生型腫物，改善后再置入支架; ③ 嚴重呼吸衰竭者，給予支氣管鏡介入具有高風險的者，可聯合支架置入; ④ 短期再狹窄可能性極大的患者可于氣管鏡介入治療術后給予支架置入。

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Clinical efficacy of different combined interventions in treatment of patients with malignant severe central airway stenosis

YAN Fang, YANG Zengrong, XIA Yu, JIAO Kegang

(DepartmentofRespiratory,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi,Xinjiang, 830054)

Objective To evaluate the value of bronchoscope-guided different combined interventions in the treatment of patients with malignant severe central airway stenosis. Methods A total of 48 patients with malignant severe central airway stenosis were selected and divided into group A treated with combined interventions including high-frequency electrotome + argon plasma coagulation (APC) + freezing (n=31), while another 17 with combined interventions including high-frequency electrotome + APC + freezing + tracheal stent implantation were designed as group B. The response rate (RR) after initial interventional treatment and the middle- and short-term clinical efficacy after 6-month follow up were observed, and corresponding complications and adverse events were recorded. Results The RR of all patients was 100%, in which group B was significantly better in the increase of airway diameter and increase rate of cross sectional area (CSA) (P<0.05), but was significantly lower in polypnea index than group A (P<0.05), but there was no significant difference between two groups in forced expiratory volume in one second (FEV1) in the expected value (FEV1%)(P>0.05). During 6-month follow-up, there were significant differences in the average monthly interventional therapeutic frequency and average remission period between two groups (P<0.05). No patients had complications immediately after interventional process. During the 6-month follow-up, 48 patients had different-degree chest pain, hemoptysis and retention of secretes.Conclusion Bronchoscope-guided different combined interventions have excellent efficacy in the treatment of patients with malignant severe central airway stenosis.

malignant central airway stenosis; high-frequency electrotome; argon plasma coagulation; freezing; stent implantation

2016-12-28

新疆維吾爾自治區自然科學基金(2015211C049)

焦克崗, E-mail: 871642615@qq.com

R 441.8

A

1672-2353(2017)07-035-04

10.7619/jcmp.201707010