多模式鎮痛聯合超前鎮痛在老年轉子間骨折圍術期疼痛控制中的應用效果分析

劉旭江, 朱亞妮, 蔡曉莉, 許舒婭

(1. 三峽大學中醫臨床醫學院 宜昌市中醫醫院, 湖北 宜昌, 443000;2. 湖北省十堰市東風總醫院 康復科, 湖北 十堰, 442000)

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多模式鎮痛聯合超前鎮痛在老年轉子間骨折圍術期疼痛控制中的應用效果分析

劉旭江1, 朱亞妮2, 蔡曉莉1, 許舒婭1

(1. 三峽大學中醫臨床醫學院 宜昌市中醫醫院, 湖北 宜昌, 443000;2. 湖北省十堰市東風總醫院 康復科, 湖北 十堰, 442000)

目的 探討多模式聯合超前鎮痛在老年轉子間骨折圍術期鎮痛的應用效果及對睡眠質量的影響。方法 選擇股骨轉子間骨折患者100例為處理組，另選取100例患者為對照組，處理組采用多模式聯合超前鎮痛方案，對照組為常規鎮痛，比較2組患者術前48 h、24 h、術后24 h、3 d、1周、2周的VAS疼痛評分及使用曲馬多的量。采用PSQI評分評價患者住院期間的睡眠質量，記錄術后首次下地進行鍛煉時間和術后住院時間，比較2組患者術后2周、3個月的髖關節Harris評分和不良反應。結果 處理組各時點疼痛VAS評分顯著低于對照組(P<0.05), 對照組患者使用的曲馬多量顯著高于處理組(P<0.05)。對照組患者的PSQI評分顯著高于處理組(P<0.05), 術后首次下地鍛煉時間顯著長于處理組(P<0.05), 處理組術后2周的髖關節Harris評分顯著高于對照組(P<0.05)。術后3月髖關節Harris評分2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者總不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 超前鎮痛聯合多模式鎮痛在老年轉子間骨折的圍術期應用中具有良好的鎮痛效果及安全性。

多模式鎮痛；超前鎮痛；老年；轉子間骨折；疼痛

股骨近端髓釘(PFNA)治療老年轉子間骨折能取得良好的臨床效果[1-2]。老年患者多合并各種基礎疾病，因此在行手術治療前多需要行臨時的牽引固定、制動，并進一步完善相關的檢查評估后再進行手術[3]。老年患者轉子間骨折術后應盡早進行下地功能鍛煉，但因患者的長期臥床、本身合并骨質疏松以及骨折手術后患者功能鍛煉所引起的疼痛都嚴重影響了患者術后的效果和功能鍛煉[4]。創傷后疼痛導致了痛覺敏感的發生，老年人在轉子間骨折后多合并睡眠不良等情況[5]。圍術期的疼痛控制直接影響了老年轉子間骨折患者的手術效果和精神狀態。多模式鎮痛和超前鎮痛的臨床鎮痛觀念已經逐漸被臨床醫生所接受[6], 但對于兩種鎮痛模式的聯合應用在老年轉子間骨折患者中的應用國內研究比較少。本研究擬采用雙向性研究探討多模式聯合超前鎮痛在老年轉子間骨折圍術期鎮痛的應用效果及對睡眠質量的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月—2016年5月因股骨轉子間骨折在本院行手術治療的患者共100例為處理組，回顧分析2014年5月—2015年4月的100例患者為對照組。納入標準: ① 符合股骨轉子間骨折診斷標準[7]并具有手術指征; ② 單側股骨轉子間骨折; ③ 行PFNA內固定治療; ④ 年齡大于60歲; ⑤ 男女不限; ⑥ 簽署手術及知情同意書。排除標準: ① 合并肺部感染或褥瘡的患者; ② 術前合并凝血功能障礙的患者; ③ 下肢動靜栓塞; ④ 病理性骨折的患者; ⑤ 合并免疫系統疾病的患者。處理組和對照組患者的年齡、性別和體質量指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。對照組中共有36例患者合并高血壓，而處理組中有31例，差異無統計學意義(P=0.516)。2組合并糖尿病患者的比例差異無統計學意義(P=0.654)，其中對照組患者的手術時間為74.52±9.12 min, 而處理組的平均手術時間為72.88±11.41 min, 差異無統計學意義(P=0.265), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 處理方法

常規處理：所有老年患者入院予患肢皮膚牽引制動，同時行術前常規檢查，排除相關手術禁忌證，術后常規抗凝，預防性使用抗生素，常規主動和被動關節功能鍛煉，所有患者術后若VAS評分超過7分，則采用曲馬多100 mg鎮痛。

手術方法：所納入研究患者均采用腰硬聯合麻醉，手術均由高年資主任醫師主刀按照標準的PFNA的方法完成。患者仰臥位于牽引床上，牽引患肢并抬高臀部，術前在C型臂X線機透視牽引閉合復位，復位滿意后在股骨大粗隆頂點向近端作5 cm左右皮膚切口，于股骨大粗隆頂點偏內進針，透視進釘點位置滿意后，行股骨近端擴髓，置入主釘，深度合適后逐個置入股骨頸內拉力螺釘，再置入遠端交鎖釘。

處理組采用多模式聯合超前鎮痛方案：患者入院后即予環氧化酶-2(COX-2)抑制劑塞來昔布200 mg口服, 2次/d, 術前48、24、2 h各口服塞來昔布400 mg, 術中采用雞尾酒式鎮痛混合劑局部封閉手術切口和神經根阻滯。雞尾酒式鎮痛混合劑在術中即配即用，其成分為羅哌卡因275 mg、嗎啡5 mg、甲基強的松龍40 mg, 以上成分以生理鹽水稀釋至100 mL。術后使用采用硬膜外自控鎮痛(PCEA), 鎮痛藥液包括：羅哌卡因200 mg、嗎啡3 mg、阿扎司瓊4 mg, 加入0.9%, 術后3 d使用COX-2抑制劑帕瑞昔布40 mg靜脈推注, 1次/12 h, 共用3 d, 術后第4 天口服塞來昔布400 mg/d。對照組入院后疼痛時使用塞來昔布200 mg進行口服臨時止痛，術后3 d使用COX-2抑制劑帕瑞昔布40 mg靜脈推注, 1次/12 h, 共用3 d, 術后第4 天口服塞來昔布400 mg/d。

1.3 評價方法

① 比較患者疼痛視覺模擬(VAS)評分：記錄患者術前48 h、24 h、術后24 h、3 d、1周、2周時2組患者的VAS疼痛評分，比較2組患者術后使用曲馬多的量。② 睡眠質量評分比較：記錄所有患者出院時的匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分，評價患者在住院期間的睡眠質量，共有 7個因子，每個因子按0～3分等級記分，總分0～21分，得分越高則睡眠質量越差。③ 術后首次下地進行鍛煉時間和術后住院時間，比較2組患者術后2周、3個月的髖關節Harris評分。④ 不良反應比較：記錄2組患者記錄術后惡心、嘔吐、頭暈等藥物不良反應。

1.4 統計學分析

采用SPSS 24.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，正態分布資料兩組比較采用t檢驗，構成比使用卡方檢驗,P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者手術前后的疼痛程度比較

2組患者術前48 h和術前24 h的VAS疼痛評分比較，處理組顯著低于對照組(P<0.05), 術后24 h、術后3 d、術后1周和術后2周時2組患者的疼痛VAS評分比較差異均有統計學意義(P<0.05), 見表2。對照組患者術后平均使用的曲馬多量為261.67±56.24 mg, 而處理組為89.83±32.52 mg, 差異有統計學意義(P<0.001)。

表2 2組患者不同時間段的VAS疼痛評分比較

與對照組比較, **P<0.01。

2.2 2組患者睡眠質量及關節功能比較

對照組患者的平均PSQI評分為14.23±3.41, 而處理組為6.58±2.26, 差異有統計學意義(P<0.001)。術后首次下地鍛煉時間方面，對照組為4.41±1.32 d, 而處理組為3.81±1.26 d, 處理組顯著短于對照組(P=0.001)。術后2周的髖關節Harris評分方面，處理組顯著高于對照組(P<0.001), 術后3個月髖關節Harris評分2組比較差異無統計學意義(P=0.345)。見表3。

表3 2組患者睡眠質量及關節功能比較

與對照組比較, **P<0.01。

2.3 2組患者不良反應比較

2組患者主要的不良反應為惡心、嘔吐、頭暈，其中多模式聯合超前鎮痛方案的患者有1例出現置管脫落, 2組各項不良反應和總不良反應發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應比較[n(%)]

3 討 論

轉子間骨折是老年人的常見骨折，近年來隨著中國人口老齡化發病率逐年上升，嚴重影響著老年人的生活質量[8]。其治療的方法選擇較多，目前股骨近端髓內釘固定術已經是成熟的治療手段[9]。超前鎮痛是指在脊髓發生痛覺敏化之前采取鎮痛措施，以阻止外周損傷沖動向中樞傳遞，使之降低到產生中樞敏化閾值以下[10]。多模式鎮痛是聯合使用作用機制不同的鎮痛藥物或鎮痛方法，由于作用機制不同而互補，鎮痛作用相加或者協同，同時每種藥物劑量減小，不良反應相應減少，從而達到最大的效應和最小的不良反應[11]。老年患者轉子間骨折術后應盡早進行下地功能鍛煉，但因患者的長期臥床、本身合并骨質疏松以及骨折手術后患者功能鍛煉所引起的疼痛都嚴重影響了患者術后的效果和功能鍛煉。創傷后疼痛導致了痛覺敏感的發生，老年人在轉子間骨折后多合并睡眠不良等情況[12]。

本研究采用了雙向性研究的方式，以在本院選擇兩個時間段的患者作為回顧性隊列和前瞻性隊列，回顧性隊列為常規鎮痛方案的對照組，前瞻性隊列為多模式鎮痛聯合超前鎮痛的處理組。2組患者的一般資料比較中，包括性別比例、年齡、體質量指數、高血壓和糖尿病的比例均無顯著差異。2組患者的手術時間也無顯著差異，這表明2組患者的基本資料具有良好的同質性。2組患者術前48 h和術前24 h、術后24 h、術后3 d、術后1周和術后2周的疼痛VAS評分比較差異均有統計學意義，表明使用多模式鎮痛聯合超前鎮痛可以顯著地緩解老年患者圍術期的疼痛，塞來昔布超前鎮痛具有長效鎮痛優勢，并且在老年轉子間骨折鎮痛效果中起著關鍵作用[13]。臨床研究[14]表明, COX-2 特異性抑制藥與傳統的非類固醇類抗炎鎮痛藥(NSAIDs)相比，其胃腸道、肝、腎等并發癥的發生率顯著降低。本研究中“雞尾酒”式鎮痛藥物由羅哌卡因、嗎啡、甲基強的松龍組成，未添加非甾體類藥物，以防與塞來昔布產生疊加效應，增加不良反應，同時甲基強的松龍可以抑制局部的炎癥反應，減少傷口疼痛[15]。羅哌卡因是一種長效的酰胺類局麻藥，通過阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內，對沿神經纖維沖動的傳導產生可逆性阻滯，其在局部浸潤給藥后的吸收較慢，毒副作用小[16]。局部浸潤麻醉自身阻斷效應，另一方面是選擇性抑制COX-2與阿片類藥物有協同作用，可增強阿片類藥物的止痛效果，因此術后使用曲馬多進行補充鎮痛比較中，對照組患者使用的曲馬多量顯著高于處理組。

對照組患者的平均PSQI評分顯著高于對照組，表明了多模式鎮痛聯合超前鎮痛的方法能使老年患者在圍術期中獲得良好的睡眠質量，疼痛是影響患者睡眠的重要原因[17], 特別在骨折未行手術固定時，患者睡眠時的輕微活動均可影響患者的睡眠質量。COX-2抑制劑可以通過阻止中樞敏化和提高脊神經元的激活閾值，從而抑制術后創傷性疼痛和痛覺敏感的發生[18]。對切口皮膚、軟組織及神經的局部浸潤麻醉能阻斷疼痛感受傳達到中樞神經感受系統，從而阻止中樞致敏，減輕疼痛感受[19]。術后首次下地鍛煉時間，處理組患者顯著短于對照組，術后2周的髖關節Harris評分處理組顯著高于對照組，表明減少疼痛是促進患者骨折后早期功能鍛煉的重要因素，證明了二者聯合使用可以顯著促進鎮痛的效果。術后3個月髖關節Harris評分比較無顯著差異，因患者的遠期髖關節功能主要根據手術具體的設計和操作相關[20]。2組各項不良反應和總不良反應發生率比較差異均無統計學意義，表明多模式聯合超前鎮痛的方法與常規的鎮痛方案比較，未顯著增加不良反應，應用效果安全可靠。

綜上所述，超前鎮痛聯合多模式鎮痛在老年轉子間骨折的圍術期中具有良好的鎮痛效果及安全性，能提高患者住院期間的睡眠質量，促進患者髖關節功能的早期康復。

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Effect of multimodal analgesia combined with preemptive analgesia on perioperative pain control of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture

LIU Xujiang1, ZHU Yani2, CAI Xiaoli1, XU ShuYa1

(1.ClinicalMedicalCollegeofTraditionalChineseMedicineofChinaThreeGorgesUniversity,YichangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Yichang,Hubei, 443000; 2.DepartmentofRehabilitation,DongfengGeneralHospital,Shiyan,Hubei, 442000)

Objective To explore the effect of multimodal analgesia combined with preemptive analgesia on perioperative pain control and sleep quality in elderly patients with intertrochanteric fracture. Methods A total of 100 elderly patients with femoral intertrochanteric factures were selected as treatment group, and 100 patients were selected as control group. The treatment group was treated with multimodal analgesia and preemptive analgesia, while the control group was treated with the conventional analgesia. The VAS score and the amount of tramadol at preoperative 48 h, 24 h and 24 h, 3 d, 1 week, 2 weeks after operation were compared between the two groups. The sleep quality of patients during hospitalization was evaluated by the PSQI score. The length of first time move for exercise and postoperative hospital stay were compared between two groups, and the postoperative Harris hip score at 2 weeks, 3 months after treatment and adverse reactions were compared. Results The treatment group had a lower VAS score at preoperative 48 h, 24 h and 24 h, 3 d, 1 week, 2 weeks after operation when compared with control group (P<0.05). Tramadol dose in the control group was significantly higher than the treatment group (P<0.05), the PSQI score was significantly higher than the treatment group (P<0.05), the length of postoperative move for exercise was significantly longer than the treatment group (P<0.05). Harris hip score at 2 weeks after operation in the treatment group was significantly higher than that in control group (P<0.05), while 3 months after operation, the Harris hip score was similar between the two groups (P>0.05). The total incidence rate of adverse reactions were similar between the two groups (P>0.05). Conclusion Application of multimodal analgesia combined with preemptive analgesia is effective and safe in treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture, it can improve the sleep quality, promote the hip joint function recovery of patients in early stage.

multimodal analgesia; preemptive analgesia; elderly; intertrochanteric fracture; pain

2017-01-10

湖北省科技廳項目(TJG2015000011)

R 683

A

1672-2353(2017)07-050-05

10.7619/jcmp.201707014