擴張通道下MI-TLIF輔助椎弓根螺釘內固定治療腰椎退變性側彎伴椎管狹窄的療效及腰痛狀況分析

王宇強, 金海超, 李中海, 李 鶴, 蘇學濤

(武警后勤學院附屬醫院 骨科, 天津, 300162)

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擴張通道下MI-TLIF輔助椎弓根螺釘內固定治療腰椎退變性側彎伴椎管狹窄的療效及腰痛狀況分析

王宇強, 金海超, 李中海, 李 鶴, 蘇學濤

(武警后勤學院附屬醫院 骨科, 天津, 300162)

目的 探究擴張通道下MI-TLIF輔助椎弓根螺釘內固定在治療腰椎性退變性側彎伴椎管狹窄的臨床療效及腰痛狀況。方法 選擇51例腰椎退變性側彎伴椎管狹窄患者，按入院順序分為觀察組28例和對照組23例。對照組患者采用TLIF配合椎弓根螺釘內固定進行手術治療，觀察組則在擴張通道下采用MI-TLIF輔助椎弓根螺釘內固定方式進行治療。就2組患者的臨床療效及腰痛狀況進行對比性分析。結果 觀察組的切口長度、術中出血量、術后引流量、術后下地時間、住院時間顯著優于對照組，而其手術時間顯著長于對照組(P<0.05)。觀察組在術后各時間的VAS評分、ODI評分均顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組在術后1年的植骨融合率為92.86%, 與對照組86.96%比較無顯著差異(P>0.05), 術后2組患者均未見嚴重并發癥發生。結論 在治療腰椎性退變性側彎伴椎管狹窄上，擴張通道下MI-TLIF輔助椎弓根螺釘內固定的臨床療效與傳統TLIF相當。

微創經椎間孔腰椎椎間固定融合術; 椎弓根螺釘內固定; 腰椎退變性側彎; 椎管狹窄; 腰痛

腰椎退變性側彎是一種繼發于腰椎間盤及小關節蛻變的脊柱疾病，多數患者會隨著病變的逐漸發展而并發椎管狹窄。臨床治療主要以重建穩定腰椎序列、增大椎體間接觸面積，徹底減壓神經為主[1-2]。傳統后路開放經椎間孔腰椎椎間固定融合術(TLIF)作為臨床治療腰椎退行性病變的常用術式，能夠提供比較堅固的穩定環境，然而由于TILF采用推板切除進行減壓，存在手術創傷大、術后恢復慢、減壓不穩定等諸多弊端[3]。微創經椎間孔腰椎椎間固定融合術(MI-TLIF)作為微創技術快速發展的產物，因其手術創傷小、預后恢復快等特點逐漸應用于臨床[4]。本研究采用擴張通道下MI-TLIF輔助椎弓根螺釘內固定對腰椎退變性側彎伴椎管狹窄進行治療，并于傳統TLIF進行對比，探討MI-TLIF輔助椎弓根螺釘內固定在治療腰椎退變性側彎伴椎管狹窄、緩解患者腰痛狀況上的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月—2015年4月在本院接受手術治療的51例腰椎退變性側彎伴椎管狹窄患者作為研究對象，上述所有患者均經CT后MRI檢查明確為腰椎退變性側彎、椎管狹窄，腰椎退變性側彎涉及3～5個節段，其中L1～L312例、L2～L43例、L3～L52例、L1～L48例、L2～L54例、L1～L515例、L1～S17例。所有患者均為保守治療6個月后治療無效者。排除了伴有椎體畸形、有明確外傷史、既往腰椎手術史、嚴重骨質疏松癥以及因合并有嚴重器質性病變不能耐受手術者。本研究在征得本院倫理委員會批準同意，所有患者均在知情同意書上簽字后開始實施。按入院先后將上述患者分為觀察組28例和對照組23例。觀察組中男女分別為15、13例，年齡在53～71歲，平均年齡為61.34±6.18歲; 對照組中男女分別為13、10例，年齡在51～72歲，平均年齡為62.03±5.86歲。

1.2 方法

觀察組采用MI-TLIF輔助椎弓根螺釘內固定進行手術治療，患者全麻后取仰臥位，在C臂X線機透視下定位解剖終點及椎弓根體，在中線旁2 cm處標記切口，長度在1.5～2 cm, 切開皮膚及皮下筋膜，從多裂肌和最長肌之間的肌間間隙進行鈍性分離，確定目標關節段，使用導針依次放置撐開器、Quadrant通道，確定撐開器放置正確后將撐開器撐開至合適大小，清除表面軟組織，咬除關節突、椎板，充分暴露神經根管和椎間間隙，對于有組織壓迫的用槍狀椎板咬骨鉗咬除壓迫組織，適當擴大神經根管，切開纖維環，用髓核鉗咬除髓核組織，適度撐開椎間隙，將椎間間隙的髓核組織徹底清除，盡可能刮除椎間盤上下終板軟骨面，沖洗并清理椎間隙。將減壓時咬除的骨質修剪成均勻大小的碎骨塊填植于椎間間隙中，將填滿碎骨塊的椎間融合器置入椎間間隙中。完成以上操作后拆除工作通道，在C臂X線機的透視下沿椎弓根螺釘方向兩側依次植入椎弓根螺釘，確定內固定良好后沖洗傷口止血，放置引流管并進行縫合。術后進行常規抗感染、清除水腫等護理，并有針對性地指導患者進行腰背功能恢復鍛煉。

對照組患者采用TLIF配合椎弓根螺釘內固定進行治療，患者全麻后取仰臥位，在C臂X線機透視下用定位板標記融合椎間間隙，取后路正中切口，進行傳統后路全椎板減壓、椎體間植骨融合、椎弓根螺釘內固定等治療，術后處理同觀察組。

1.3 觀察指標

就2組患者的各項臨床指標進行對比性分析，包括手術時間、切口長度、術中出血量、術后引流量、術后下地時間、住院時間等。并于術前，術后3、6及12個月對2組患者的視覺模擬評分(VAS評分)和Oswestry功能障礙指數(ODI評分)進行對比性評價。同時以2組患者在術后1年的影像學資料為依據，采用Bridwell椎間融合評價系統對2組患者的椎間融合情況進行評估: Ⅰ級：骨質重塑融合，有骨小梁通過; Ⅱ級：植骨完好，骨質部分重塑和融合，交界面無透光區; Ⅲ級：植骨完好，然而移植骨上下端交界處存在透光區; Ⅳ級：無骨融合跡象，移植骨有吸收、塌陷跡象。以Ⅰ級、Ⅱ級為成功融合，以Ⅲ級、Ⅳ級為非融合。同時觀察2組患者在術后出現的各種并發癥(包括椎弓根螺釘松動、脫離、斷裂，椎間融合器移位，嚴重感染)。

1.4 統計學分析

所有數據均采用SPSS 20.0進行對比分析，數據主要包含計量資料和計數資料，分別采用平均值±標準差和百分數的形式表示，數據比較則分別采用t檢驗和卡方檢驗進行,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者的各項臨床指標情況

觀察組患者切口長度、術中出血量、術后引流量、術后下地時間、住院時間等臨床指標均明顯優于對照組，手術時間顯著長于對照組(P<0.05), 見表1。

2.2 手術前后2組患者的VAS評分以及ODI評分

術前, 2組患者在VAS評分、ODI評分上比較并無顯著差異(P>0.05); 術后2組患者的VAS評分、ODI評分均逐漸下降，且觀察組患者在術后各時間點上的VAS評分、ODI評分均顯著低于對照組(P<0.05), 見表2。

表1 2組患者的各項臨床指標水平比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 手術前后2組患者的VAS評分及ODI評分情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 術后1年2組患者的植骨融合情況及相關

并發癥發生情況

術后1年，觀察組患者的植骨融合率為92.86%, 略高于對照組86.96%(P>0.05), 植骨融合效果相當，具體植骨融合情況見表3。術后2組患者均未見椎弓根螺釘松動、脫離、斷裂，椎間融合器移位以及嚴重感染等并發癥出現。

表3 術后1年2組患者的植骨融合率對比[n(%)]

3 討 論

腰椎退變性側彎主要由于脊柱退行性病變引發繼發代償性側彎畸形，主要發生于腰段，多數患者會隨著病變的逐漸發展而并發椎管狹窄，臨床上主要表現為腰背疼痛、下肢疼痛、下肢根性神經損傷等[5]。保守藥物治療對于癥狀較輕的患者并不能夠發揮較好的治療效果，往往需要進行手術治療，而手術治療的主要目的在于為患者重新構建穩定的腰椎，減輕神經壓力以解除脊髓神經根壓迫[6], 從而達到緩解臨床癥狀的目的。

以往多采用傳統TILF手術進行治療，通過選擇腰椎后正中切口進行入路，手術視野極為清晰，能夠充分減壓腰椎神經根管，同時由于植入物為自體骨，融合率較高，因此能夠獲得較為理想的臨床治療效果[7-8]。本研究結果顯示，行傳統TILF手術配合椎弓根螺釘內固定治療的患者，在術后1年的植骨融合率為86.96%, 臨床療效較好。然而傳統TILF手術為了能夠獲得較好的減壓效果，術中需要將椎旁肌從責任棘突以及椎板上進行徹底剝離，達到充分暴露關節突的目的，從而使硬膜囊以及神經根徹底解除壓迫。盡管能夠減壓充分，但在切除椎板等后方結構后硬膜組織缺乏有效保護，造成硬膜囊以及神經根容易出現粘連。此外，手術期間通常需要大范圍剝離和牽拉軟組織，長時間、過度地暴露、牽拉和剝離相關軟組織往往會肌肉及血管造成損傷，導致局部缺血[9], 不利于術后腰背肌肉功能的恢復。

隨著微創技術的不斷發展, MIS-TLIF逐漸應用于腰椎退行性病變的手術治療中，該術式延續了傳統手術操作的特點，無需內窺鏡進行輔助，具有操作簡便、便于掌握等特點，通過從分離多裂肌和最長肌的肌間間隙進行入路，能夠充分暴露責任椎椎板及關節突，使責任神經根管得到充分檢驗，在極大程度上減少了對椎旁肌肉的長時間持續剝離和牽拉，對組織牽拉損傷較小[10], 使術后患者的腰背部肌肉功能恢復較傳統TLIF有了顯著改善，盡可能避免了頑固性腰痛、椎旁肌肉功能障礙等并發癥的發生。由于MIS-TLIF的手術切口較小，通過鈍性分離并使用Quadrant通道撐開椎旁多裂肌組織，使操作通道明顯擴大，減少了對患者的術中創傷[11-12], 有利于患者術后的快速恢復。本研究結果顯示，行MI-TILF輔助椎弓根螺釘內固定術的患者，其切口長度、術中出血量、術后引流量、術后下地時間、住院時間等各項臨床指標均明顯優于行傳統TILF的患者。

因MI-TILF輔助椎弓根螺釘內固定術在術中對患者相關組織的創傷較小[13-16], 導致患者預后各項的臨床指標恢復速度較快。本研究結果顯示，行MI-TILF輔助椎弓根螺釘內固定術的患者，在術后3個月、術后6個月、術后12個月的VAS評分、ODI評分均明顯低于行傳統TILF手術的患者。同時，其術后1年的植骨融合率為92.86%, 與傳統TILF相當。另外，兩組患者在術后并未見嚴重并發癥，這一結果表明, MI-TILF輔助椎弓根螺釘內固定術具有良好的安全性，能夠獲得與傳統TILF手術同樣的治療效果，且對患者造成的手術創傷較小，使患者預后得到顯著改善，能夠有效緩解其腰痛狀況，有利于腰椎功能的恢復[17-18]。本研究結果顯示, MI-TILF輔助椎弓根螺釘內固定術的手術時間明顯長于傳統TILF手術，可能與微創手術需要安置工作通道以及需要更多的透視和C臂X線機操作時間有關。

總之，擴張通道下MI-TLIF輔助椎弓根螺釘內固定在治療腰椎性退變性側彎伴椎管狹窄上安全性良好，能夠獲得與傳統TLIF手術相當的治療效果。同時因MI-TLIF手術創傷較小，能夠明顯加快患者的預后恢復速度，有效改善其腰痛狀況，對于患者腰椎功能的恢復極為有利，值得在臨床上進行推廣。

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Curative effect of MI-TLIF under expansion channel combined with pedicle screw fixation on treatment of patients with lumbar degenerative scoliosis complicated with spinal stenosis

WANG Yuqiang, JIN Haichao, LI Zhonghai, LI He, SU Xuetao

(DepartmentofOrthopedics,TheAffiliatedHospitalofLogisticsUniversityofChineseArmedPoliceForce,Tianjin, 300162)

Objective To explore the effect of MI-TLIF under expansion channel combined with pedicle screw fixation on treatment of patients with lumbar degenerative scoliosis complicated with spinal stenosis. Methods A total of 51 patients with lumbar degenerative scoliosis complicated with spinal stenosis were selected and divided into observation group (n=28) and control group (n=23). The control group was treated with TLIF combined with pedicle screw fixation, and the observation group was treated with MI-TLIF and pedicle screw internal fixation under the expansion channel. Clinical efficacy and low back pain were compared between two groups. Results The incision length, intra-operative blood loss, postoperative drainage volume, postoperative time and hospital stay in the observation group were significantly better than those in the control group, and the operation time was significantly longer than the control group (P<0.05). The VAS score and ODI score of the observation group were significantly lower than those of the control group (P<0.05). The bone graft fusion rate after one year was 92.86% in the observation group, which was slightly higher than 86.96% in the control group (P>0.05). There were no serious complications in the two groups. Conclusion In the treatment of patients with lumbar degenerative scoliosis complicated with spinal stenosis, the clinical efficacy of MI-TLIF assisted with pedicle screw fixation under expansion channel is equivalent to traditional TLIF.

minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion; pedicle screw fixation; lumbar degenerative scoliosis; spinal stenosis; low back pain

2017-02-10

河北省高等學校科學技術研究項目(QN2016013)

R 681.5

A

1672-2353(2017)07-067-04

10.7619/jcmp.201707018