小鉆孔鼻內雙入路內鏡下額竇開放術治療慢性額竇炎患者的效果

李志偉, 杜偉強, 繆 琴

(湖北省仙桃市第一人民醫院, 湖北 仙桃, 433000)

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小鉆孔鼻內雙入路內鏡下額竇開放術治療慢性額竇炎患者的效果

李志偉, 杜偉強, 繆 琴

(湖北省仙桃市第一人民醫院, 湖北 仙桃, 433000)

目的 探討慢性額竇炎患者在小鉆孔鼻內雙入路內鏡下進行額竇開放術的效果。方法 選擇100例(178側)慢性額竇炎患者，分為試驗組50例(93側)，在小鉆孔鼻內雙入路內鏡下行額竇開放術; 對照組50例(85側)，采取常規鼻內鏡進行額竇開放術。比較2組術后VAS、術后6個月Lund-Mackay評分和額竇口直徑、SNOT-20。結果 試驗組VAS評分6～10分的患者比例為42.0%，顯著低于對照組的52.0%(P<0.05); 對照組Lund-Mackay評分總分顯著高于研究組(P<0.05)。2組額竇口閉鎖率無顯著差異(P>0.05)。結論 在鉆孔鼻內雙入路內鏡下對慢性額竇炎患者進行額竇開放術，可減輕患者術后疼痛，提高患者生活質量。

小鉆孔; 鼻內鏡; 額竇開放術; 慢性額竇炎

慢性額竇炎是由于鼻竇黏膜受損，從而引起鼻竇黏膜功能失常的一種慢性炎性反應，可因竇源、鼻腔及鄰近組織感染引起[1]。臨床治療一般是通過鼻內鏡手術糾正鼻竇的通氣引流障礙，改善病變黏膜的性質、恢復黏液清除功能及腺體分泌功能，從而增強局部抗感染能力，消除或降低黏膜炎性反應，達到治療慢性額竇炎的目的[2]。但因額竇位于篩竇前上方、額骨內外板之間、眼眶的內上角，骨質結構薄弱復雜，進行鼻內鏡手術治療時難度大、需反復探查，以致術后存在多種不良因素，不僅影響額竇炎的恢復，也易發生并發癥，甚至導致手術失敗。近年來，隨著鼻內鏡技術的不斷發展和改進，小鉆孔鼻內雙入路內鏡手術方式逐漸應用到慢性額竇炎的治療中，且療效較佳，現將應用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院耳鼻喉科2013年1月—2016年2月慢性額竇炎患者100例，納入標準: ① 18～72歲，具備小學級以上閱讀能力，詳細了解手術相關事宜，愿意參與并且能夠完成本次實驗者; ② 無凝血功能障礙、嚴重心腦血管疾病者; ③ 無意識障礙、精神疾病，能夠清楚與他人交流者; ④ 參與實驗前6個月，無鼻腔類手術、顱腦手術或腦出血經歷; ⑤ 經前鼻鏡、額竇X線攝片、CT、頭位試驗等檢查，確診存在慢性額竇炎者。將100例患者分為試驗組50例，其中男34例，女16例，年齡18～70歲，平均年齡(48.6±7.1)歲，病程0.5～22年，平均病程(10.4±5.3)年，共計慢性額竇炎93側(左側47例，右側46例); 對照組50例，其中男31例，女29例，年齡20～72歲，平均年齡(40.8±7.5)歲，病程0.7～23年，平均病程(11.3±5.6)年，共計慢性額竇炎85側(左側44例，右側41例)。試驗組、對照組患者一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術方法

對照組采用常規鼻內鏡，行額竇開放手術。① 術前2周禁止服用阿司匹林、芬必得等解熱鎮痛類藥，禁食大蒜、維生素E、銀杏、人參、當歸等活血食物; 術前12 h常規禁食禁飲，手術在局麻或靜脈麻醉下進行。② 見麻醉指征后，在鼻內鏡下依次切除鼻丘前息肉、鉤突中下部。以鉤突前端作為開放額竇的參照物，根據術中情況與術前檢查結果，決定開放鼻竇的順序以及額竇引流點。③ 用額竇探針進行開放時，若無法探查到額竇開口，可改用Wormald術式，最后清除滲血滲液，填充止血。④ 術后禁飲禁食6～8 h, 之后逐漸從流質飲食轉為普食; 對癥用藥，防止感染; 如腫脹疼痛嚴重，可冰敷額頭1～2 h; 6個月后進行復查。

試驗組采取小鉆孔鼻內雙入路內鏡技術治療。① 同對照組。② 麻醉指征出現后，根據術前檢查結果，在骨性眼眶內上角的上方內緣，近中線處選擇鉆孔點。③ 避開眶上神經及動脈，在眉弓內側段找到眶上孔或眶上溝，沿眉毛走向做6 mm切口，深度直達骨面后，分離骨膜至骨性眼眶邊緣，同時觀察中線，精確定位鉆孔點。④ 確定鉆孔點后，將鉆孔區域軟組織分離且內面向上牽拉，以暴露鉆孔點骨面。⑤ 根據前壁骨質厚度，用醫用鋼絲纏繞在直徑1 mm無菌鉆頭上，以便防護和標記定位。⑥ 用無菌紗布清除鉆孔區域液體，對準鉆孔點鉆孔，嚴格掌握力度，勿損傷骨后壁及其他組織，長度以恰好穿過骨壁為準。⑦ 用直徑4～5 mm鉆頭擴大鉆孔，用吸管吸除滲出物，放入內鏡并逐漸遞進，以探查竇內病變情況。⑧ 經前壁小孔顯示額竇通道，在通道內和鼻腔內放入內鏡，行額竇開放手術。⑨ 清除額竇引流通道周圍阻塞氣房，盡量保留開口處后壁黏膜組織。手術完成后，中鼻道放入2～3塊浸過地塞米松的明膠海綿，再塞小段油紗布。⑩ 術后6～8 h禁食禁飲; 遵醫囑進行飲食護理和抗菌消炎治療; 術后1～2 d取出鼻腔填塞物; 6個月后進行復查。

1.3 療效評價

術后12 h對100例患者進行視覺模擬評分(VAS); 術后6個月，進行鼻內鏡結果量化評估(采用Lund-Mackay內鏡黏膜形態評分系統)和額竇口直徑、生活質量評估(SNOT-20)。① VAS評分: 0～10分，分值越高，痛感越強烈; VAS>5意味病人的生活質量受損, 8分以上表示存在重度疼痛。② Lund-Mackay評分：無息肉0分，息肉僅限于中鼻道1分，息肉超出中鼻道2分; 無水腫0分，輕度水腫1分，重度水腫2分; 鼻涕無0分，鼻涕干凈稀薄1分，鼻涕膿性黏稠2分; 無瘢痕0分，輕微瘢痕1分，瘢痕超過鏡檢黏膜1/2為重度瘢痕，計2分; 無結痂0分，痂皮形成但面積較小1分，痂皮超過鏡檢黏膜1/2計2分。雙側額竇Lund-Mackay總分0～20。③ 額竇口直徑: ≥3 mm為通暢, <3 mm為狹窄，完全堵塞為閉鎖。④ SNOT-20: 鼻涕黏稠、打噴嚏、耳痛耳脹、面部壓痛或壓迫感、睡眠質量差、疲勞、注意力渙散等，每項0～3, 共20項，總分0～60, 分值越大，生活質量越差。

1.4 統計學分析

采用統計學軟件SPSS 21.0處理數據，以均數±標準差表示計數資料, %表示計量資料，分別用χ2和t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

術后12 h進行VAS評分，比較前3個階段評分, 2組差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組VAS評分6～10分的患者共21例，占42.0%; 對照組為26例，占52.0%。對照組患者的總體疼痛程度顯著大于試驗組(P<0.05), 見表1。6個月后復查結果，試驗組Lund-Mackay評分總分為167, 對照組總分為181, 2組Lund-Mackay評分總分有顯著差異(P<0.05)。見表2。比較6個月后2組患者的額竇口直徑，對照組存在6例閉鎖，試驗組有4例閉鎖，差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。分別對2組患者的SNOT-20進行計分，試驗組總分為(21.6±4.8), 顯著高于對照組的(30.2±4.3) (P<0.05)。

表1 術后12 h試驗組、對照組VAS評分對比[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 6個月后試驗組、對照組Lund-Mackay評分比較

與對照組比較, *P<0.05。

表3 試驗組、對照組6個月后額竇口直徑比較[n(%)]

3 討 論

慢性額竇炎常有前額脹滿感，若額竇引流受阻，則會出現頭痛、三叉神經區域反射性疼痛，閉塞、氣促、胸悶感明顯，病情比較嚴重的患者可嗅到化膿味[3]。前鼻鏡檢查時見黏膜充血、中鼻道前上方有膿性分泌物; 頭位試驗有膿液從中鼻道流出; CT掃描見額竇大小改變、竇腔內黏膜增厚等，都可以確診慢性額竇炎。慢性額竇炎的病理因素復雜，除感染與急性額竇炎未及時處理之外，額隱窩及鄰近氣房異常也是慢性額竇炎的重要病因[4]。慢性額竇炎會引起額隱窩黏膜化膿性、息肉樣變、增生等，病態額隱窩與慢性額竇炎相互作用，彼此影響，使得額隱窩鄰近氣房功能紊亂，從而導致額竇引流通道阻塞，加重額竇炎[5]。因此，通過手術去除額隱窩鄰近病變氣房，暢通額竇引流通道，是治療慢性額竇炎的基本方式。

使用常規鼻內鏡行額竇開放術，術中需要反復探查病變氣房以及尋找額竇開放口，而額隱窩鄰近氣房眾多，均可因過度發育以致額竇引流通道狹窄，這就使得傳統的鼻內鏡手術操作難度較大，不易被基層醫院掌握[6]。小鉆孔鼻內雙入路內鏡技術，則可彌補這一缺點，在不必進行反復探查的同時，以鼻丘氣房為手術標記，開放額竇，進而處理額隱窩周圍組織，清除異常氣房，達到疏通額竇引流通道目的[7]。待患者術后清醒后，進行視覺模擬評分，試驗組因疼痛而影響到生活質量的患者共有21例，對照組共有26例。由此可知，在相同的條件下，進行小鉆孔鼻內雙入路內鏡下額竇開放術，能夠獲得和鼻內鏡相同甚至稍好的療效，減少患者負擔。隨著額竇外科技術的發展，小鉆孔鼻內雙入路內鏡技術已逐漸在臨床中普及，且術中操作難度較鼻內鏡技術較小，可在基層醫院中逐步開展實施，以提高慢性額竇炎療效[8]。本次實驗使用額竇前壁小鉆孔技術，鉆孔直徑可達4～5 mm, 能夠直接觀察額竇內病變情況、注水、光照、治療、定位等，同時有助于手術醫生準確識別鄰近氣房，降低額竇開放手術難度，更好地保護以及恢復額竇引流通道[9]。但是進行額竇前壁鉆孔，對手術醫生的力度和精準度要求極高，因此，在進行此手術治療慢性額竇炎時，需要結合術前CT及X射線檢測準確判斷鉆孔位置，避免誤差或穿透額竇后壁[10]。

術后1～3個月是手術恢復期，術后3～6個月是慢性額竇炎復發的高發階段，此時對患者進行復查，有助于全面了解患者的手術療效及額竇周圍組織的健康狀態、及時發現潛在隱患[11]。試驗組與對照組在6個月后均存在不同程度的黏膜炎性反應和額竇口狹窄，但對比Lund-Mackay總分可知，對照組患者的總體黏膜疾病要比試驗組更多，且通過生活質量評估(SNOT-20)得出對照組患者的生活質量比試驗組更低。所以，小鉆孔鼻內雙入路內鏡下額竇開放術適用于慢性額竇炎的治療。

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Effect of small hole nasal double approach endoscopic frontal sinus surgery on the treatment of patients with chronic frontal sinusitis

LI Zhiwei, DU Weiqiang, Miao Qin

(XiantaoFirstPeople′sHospital,Xiantao,Hubei, 433000)

Objective To explore the effect of small hole nasal double approach endoscopic frontal sinus surgery on the treatment of patients with chronic frontal sinusitis. Methods A total of 100 patients with chronic frontal sinusitis (178 sides) were selected and divided into experimental group (n=50, 93 sides) treated by small hole nasal double approach endoscopic frontal sinus surgery and control group (n=50, 85 sides) treated by the opening surgery for frontal sinus. Postoperative VAS, Lund-Mackay score and frontal sinus diameter, SNOT-20 after six months after surgery were compared between two groups. Results The proportion of patients with VAS score 6 to 10 in the experimental group was 42%, which was significantly lower than 52% in the control group (P<0.05). The Lund-Mackay score of the control group was significantly higher than the study group (P<0.05). There was no significant difference in frontal sinus atresia rate between two groups (P>0.05). Conclusion small hole nasal double approach endoscopic frontal sinus surgery can reduce postoperative pain and improve the quality of life of patients.

small hole; nasal endoscope; frontal sinus surgery; chronic frontal sinusitis

2017-01-02

湖北省衛生廳基金項目(2015-223)

R 765.4

A

1672-2353(2017)07-095-04

10.7619/jcmp.201707026