腹腔鏡膽囊切除術與經皮經肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術治療急性重癥膽囊炎高齡患者的效果比較

金 戈, 朱文獻, 王艷華

(上海市普陀區中心醫院 急診外科, 上海, 200083)

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腹腔鏡膽囊切除術與經皮經肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術治療急性重癥膽囊炎高齡患者的效果比較

金 戈, 朱文獻, 王艷華

(上海市普陀區中心醫院 急診外科, 上海, 200083)

急性重癥膽囊炎; 腹腔鏡膽囊切除術; 經皮經肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術; 高齡患者

急性重癥膽囊炎是臨床常見的急腹癥，主要表現為腹部陣發性絞痛、觸痛，腹肌強直，多數病人合并有膽囊結石，其中有80%的患者是由于膽囊結石引起膽囊管梗阻所導致[1], 死亡率較高。本研究分析急性重癥膽囊炎高齡患者應用腹腔鏡膽囊切除術與經皮經肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月—2016年9月來本院就診的急性重癥膽囊炎患者120例，根據隨機數表法將所有患者分為觀察組和對照組各60例。納入標準: ① 經過臨床癥狀、超聲或CT檢查明確診斷為急性重癥膽囊炎的患者; ② 經過超聲、CT檢查診斷具有結石的患者。排除標準: ① 伴有肝腎功能明顯異常的患者; ② 對研究所使用藥物過敏的患者; ③ 合并有器官衰竭性疾病或內分泌疾病的患者。觀察組中男36例，女24例，年齡60～75歲，平均年齡(66.9±4.6)歲; 體質量40.3～48.2 kg, 平均體質量(43.2±3.01) kg; 發病時間2～48 h, 平均發病時間(24.2±8.9) h。對照組中男34例，女26例，年齡61～75歲，平均年齡(65.8±4.9)歲; 體質量39.8～48.3 kg, 平均體質量(44.1±3.23) kg; 發病時間2～48 h, 平均發病時間(23.9±9.2) h。2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。所有患者及家屬均知情同意，均簽署知情同意書。本次研究經本院醫學倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 經脾經肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術：觀察組患者確診后12 h內進行處理，在B超引導下進行經脾經肝膽囊穿刺。在右鎖骨中線與腋前線間合適位置進行麻醉，膽囊前緣距離肝臟為2.0 cm左右，膽囊頸部體位進行穿刺。注意保護肝臟，要求患者密切配合，均勻呼吸。進入膽囊腔體后，回抽確認膽汁，將套管推入膽囊腔，放置8F導管，導管留置深度在5.0 cm左右，經超聲確認置入位置是否準確，以縫扎的方式將套管固定于皮膚，另一側連接引流袋。經脾經肝膽囊穿刺后5 h患者禁食，臥床3 d, 期間為確保導流通暢，使用0.9%氯化鈉沖洗[2-3]。癥狀明顯改善后，行腹腔鏡下膽囊切除術。術后常規抗感染治療。

1.2.2 急性腹腔鏡膽囊切除術：對照組患者術前全身麻醉，接受急性腹腔鏡膽囊切除術，術中根據患者具體情況可轉開腹處理，術后常規抗感染治療。

1.3 觀察指標

對比2組患者的住院時間、手術時間、入院調理時間、出血量、凝血功能恢復時間、體溫恢復時間、白細胞計數恢復時間及不良反應發生率等。

1.4 統計學方法

將數據錄入SPSS 20.0進行統計分析，計數資料行χ2檢驗，用[n(%)]表示。計量資料采用t檢驗，以均數±標準差表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組患者入院調理時間、住院時間、手術時間、出血量、體溫恢復時間、凝血功能恢復時間、白細胞計數恢復時間均顯著優于對照組患者(t=-11.337、-64.545、-24.740、-27.077、-9.143、-47.680、-8.261,P<0.01)。見表1。觀察組患者感染、消化道出血、疝氣、肝臟損傷和腸穿孔的發生率與對照組患者相比，差異無統計學意義(χ2=0.209、2.034、0.000、1.008、0.000,P>0.05)。觀察組患者膽瘺的發生率為3.33%, 顯著低于對照組16.67%(χ2=5.926,P=0.015)。觀察組患者不良反應總發生率為16.67%, 顯著低于對照組患者20.00%(χ2=4.444,P=0.035)。見表2。

表1 2組臨床指標比較

與對照組比較, **P<0.01。

表2 2組不良反應發生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

急性重癥膽囊炎的主要病因為膽囊管梗阻導致膽汁淤積，進而引起細菌大量繁殖，黏膜充血水腫，其主要臨床表現為惡心、嘔吐、右上腹痛、發熱等。急性膽囊炎患者通常合并有全身性酸中毒、休克等癥狀，是肝膽科危險急癥[4]。機體表現出不適癥狀時，大部分患者已進入晚期，由于病情復雜多變，患者常出現膽囊壞疽，導致膽囊切除術風險增大。特別是急性重癥高齡膽囊炎患者，由于患者自身免疫能力、應激能力明顯下降，臨床缺乏典型表現，行急診腹腔鏡膽囊切除術風險較大，并發癥發生率較高[5-7]。

本研究結果表明，觀察組患者手術時間、白細胞計數恢復時間、入院調理時間、凝血功能恢復時間、住院時間、出血量、體溫恢復時間均顯著優于對照組患者。2組患者可見消化道出血、腸穿孔、膽瘺、疝氣、感染、肝臟損傷等不良反應，觀察組患者膽瘺的發生率3.33%, 顯著低于對照組16.67%。觀察組患者不良反應總發生率16.67%, 顯著低于對照組患者20.00%。這一研究結果與郭毅等[8]研究結果一致。提示經皮經肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術的臨床療效優于腹腔鏡膽囊切除術，安全性高。提示B超引導下經皮經肝膽囊穿刺在局部麻醉下，能夠及時對患者膽道進行減壓處理，有效緩解患者的中毒癥狀，同時由于創傷較小，降低了腹腔鏡膽囊切除術的風險。經皮經肝膽囊穿刺能夠有效控制高齡患者的急性炎癥，雖不能完全根治病因，但有利于患者圍術期的準備，在穿刺治療5～7 d后，患者體溫恢復正常、腹部疼痛感明顯緩解、實驗室指標基本正常，即度過急性期后進行腔鏡膽囊切除術，能夠有效降低患者術中出血量，減少患者體溫、凝血功能、白細胞計數恢復時間，能夠有效提高患者手術的安全性，降低術后不良反應的發生率[9-11]。

經皮經肝膽囊穿刺是在超聲波引導下對膽囊床中上方1/3的位置進行穿刺，此部位脂肪較多，減少了術后損傷結腸肝區的概率，降低了術后膽瘺的發生率，同時可疏通患者膽囊頸梗阻或膽總管梗阻。手術能夠抽出局部膿液等炎癥組織，能夠有效消除膽囊高壓，改善局部炎癥所導致的休克和酸中毒[12-14]。腹腔鏡膽囊切除術則多是選擇在腋中線7～9肋間進行穿刺，距離膽囊較遠，增大了患者肝臟出血的概率。

綜上所述，急性重癥膽囊炎高齡患者應用經皮經肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術的臨床療效顯著，能夠有效縮短患者治療時間，降低并發癥的發生率。

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2017-01-09

上海市普陀區衛生系統優秀青年醫學人才培養計劃(PWRq2015-11)

R 575.6

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1672-2353(2017)07-116-03

10.7619/jcmp.201707034