抗凝治療對老年肺栓塞患者臨床表現和D-二聚體的影響

李新江, 付玉葉

(1. 山東省東營市利津縣中心醫院, 山東 利津, 257400;2. 山東省東營市利津縣婦幼保健計劃生育服務中心, 山東 利津, 257400)

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抗凝治療對老年肺栓塞患者臨床表現和D-二聚體的影響

李新江1, 付玉葉2

(1. 山東省東營市利津縣中心醫院, 山東 利津, 257400;2. 山東省東營市利津縣婦幼保健計劃生育服務中心, 山東 利津, 257400)

抗凝治療; 老年肺栓塞; 臨床表現; D-二聚體

肺栓塞是內源性或外源性栓子脫落流入肺動脈系統，造成肺動脈或其分支堵塞，導致肺循環障礙的臨床病理綜合征[1]。肺栓塞是常見的肺血管疾病，具有發病急、無特異性臨床癥狀的特點，主要臨床癥狀為胸痛、呼吸困難及咯血，被稱為肺栓塞“三聯征”，漏診、誤診率較高。目前，中國的肺栓塞發病率呈逐年上升趨勢[2]。抗凝治療是肺動脈栓塞最基本的治療方法之一，抗凝治療不僅有效預防血栓進一步的擴大及新血栓的形成，還能通過機體自身的纖溶系統加速溶解形成的血栓。為探討抗凝治療對老年肺栓塞患者臨床表現和D-二聚體的影響，本研究選擇2013年1月—2015年6月在本院接受治療的60例老年肺栓塞患者作為研究對象，所有患者均采用抗凝治療(低分子肝素+法華林)，取得了良好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2015年6月在本院接受治療的60例老年肺栓塞患者，所有患者均有不同程度的呼吸困難、心悸、咳嗽、胸痛、胸悶等臨床癥狀，均經肺動脈CT造影及超聲心動圖確診肺栓塞，符合中華醫學會《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》的診斷標準。60例患者中男28例，女32例，年齡60～87歲，平均年齡(74.53±8.57)歲。納入標準[3]: ① 肺動脈造影確診為肺栓塞，栓塞范圍≥2個肺葉或≥7個肺段; ② 無抗凝和溶栓治療禁忌證; ③ 患者知情同意，并在知情同意書上簽字。排除標準: ① 危險分層為高危和低危患者; ②有抗凝和溶栓治療禁忌證患者; ③ 年齡<60歲患者。

1.2 方法

對患者進行嚴密監護，監測患者的呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖以及血氣變化，為避免栓子的脫落，應要求患者絕對臥床休息。所有患者按指南常規予低分子肝素(商品名：速碧林，法國Laboratoire GlaxoSmithKline公司生產，注冊號證號: H20140350) 抗凝治療，依照藥物說明書，每次予0.1 mL/10 kg皮下注射, 12 h/次，應用2～3 d后予華法林(商品名: ARION, 芬蘭Orion Corporation生產，注冊證號: H20110108)重疊應用，法華林的起始劑量為3 mg, 1次/d, 3 d后可給維持量1 d, 2.5～5 mg, 監測凝血酶原國際標準化比值(PT-INR), 達到2.0～3.0后穩定48 h停用低分子肝素，根據INR調整法華林用量，繼續使用華法林治療90 d。

1.3 觀察指標

依據所收集病歷資料，觀察2組患者的臨床表現、相關指標[包括D-二聚體、血漿纖維蛋白原(FIB)、心率、呼吸、收縮壓、舒張壓、p(CO2)、p(O2)、氧飽和度(SaO2)、國際標準化比值(PT-INR)]等。D-二聚體的檢測采用VIDAS法, VIDAS免疫分析儀由法國梅里埃生產，并提供D-二聚體檢測試劑，按儀器操作說明書進行操作檢測。

療效標準[4]: ① 治愈：呼吸困難、胸痛癥狀基本消失，血氣分析正常，影像學檢查結果已治愈; ② 顯效：呼吸困基本治愈改善顯著; ③ 好轉：呼吸困難程度減輕>20%～<50%, 胸痛減輕程度>50%, 低氧，影像學檢查改善顯著; ④ 有效：呼吸困難程度好轉<20%, 胸痛減輕約25%, 低氧、低碳酸血癥輕度好轉，影像學檢查改善明顯; ⑤ 無效：呼吸困難、胸痛程度無明顯變化或加重，低氧、低碳酸血癥仍然存在，影像學檢查未改善或加重。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

經過抗凝治療后，老年肺栓塞患者的呼吸困難、下肢水腫、胸悶、心悸、胸痛、咳嗽、煩躁不安、咯血、昏厥、低熱、發紺等臨床表現較治療前顯著改善(P<0.05)。見表1。患者FIB、SaO2與抗凝治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05); 抗凝治療后患者D-二聚體、心率、呼吸、收縮壓、舒張壓、p(O2)、p(CO2)水平與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。經抗凝治療后治愈15例，顯效24例，好轉8例，有效7例，無效6例，總有效率為90.00%。

與抗凝治療前比較, *P<0.05。

表2 抗凝治療前與治療后檢查項目比較

與抗凝治療前比較, *P<0.05。

3 討 論

肺栓塞的主要臨床及病理特征為肺循環、呼吸功能障礙，發病后可使患者的肺血管內皮受到損傷，血管內皮受到刺激后會釋放大量的使血管產生收縮效應的活性物質，造成肺血管的痙攣，并使功能性的肺血管床減少，致使血流量降低，壓力升高，從而引發肺動脈高壓，然而肺動脈高壓會加劇對患者肺血管內皮的刺激，使血管內皮釋放出收縮血管的活性物質，肺栓塞與肺動脈高壓相互促進[5], 加快病情的發展。神經體液因素也能夠引起器官的收縮，造成通氣低下及非堵塞部位的代償性增加，從而導致通氣血流不均衡，引起低氧血癥或者是呼吸衰竭的發生[6]。肺動脈栓塞常發病突然，病情發展較快，主要臨床癥狀為胸痛、呼吸困難及咯血，被稱為肺栓塞“三聯征”，由于肺栓塞臨床表現缺乏特異性，一旦懷疑肺栓塞應立即進行實驗室檢查與影像學診斷，確診后應及時進行抗凝及對癥治療，以緩解血流的阻塞，降低負荷，降低病死率。

對于肺栓塞，抗凝是治療的基礎，抗凝治療不僅有效預防血栓進一步的擴大及新血栓的形成，而且還能通過機體自身的纖溶系統加速溶解形成的血栓。抗凝治療常采用低分子肝素及法華林，低分子肝素是普通肝素經化學或酶解聚過程所產生的小分子量片段，表現為抗凝血因子Xa的作用，低分子肝素是普通肝素經化學或酶解聚而成，其分子量較小約為4～6 kD, 抗凝血作用源于表Xa因子的作用，其與血漿蛋白結合較少，生物利用度高，由于低分子肝素的分子量較低，其抗凝血因子Xa的活性越強，這就使得低分子肝素的抗血栓作用與出血作用分離，既保持了肝素的抗血栓作用又能降低出血危險[7]。法華林是雙香豆素的衍生物，可在肝臟微粒體內抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，法華林通過抑制肝臟還氧化還原酶、維生素K從而阻斷維生素KH2的生成，干擾維生素K依賴性凝血因子的羧化，使其無法活化[8]。在抗凝治療期間要定期監測國際標準化比率(INR), 從而了解抗凝強度，及時的做出調整，達到治療效果的同時，又能降低出血并發癥的發生率[9]。D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子Ⅷ交聯后再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，含量與新鮮血栓含量成正比, D-二聚體的定量檢測能夠定量反映藥物的溶栓效果及篩選新形成的血栓[10]。

本研究結果顯示，過抗凝治療后老年肺栓塞患者的呼吸困難、下肢水腫、胸悶、心悸、胸痛、咳嗽、煩躁不安、咯血、昏厥、低熱、發紺等臨床表現較治療前顯著改善(P<0.05)。患者FIB、SaO2與抗凝治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05); 抗凝治療后患者D-二聚體水平顯著降低，心率、呼吸、SaO2等指標較治療前顯著改善，收縮壓、舒張壓也降低明顯, p(O2)顯著升高，并在正常范圍內, p(CO2)水平也趨于正常，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)。經抗凝治療后治愈15例，顯效24例，好轉8例，有效7例，無效6例，總有效率為90.00%。

綜上所述，抗凝治療不僅能夠很好地改善老年肺栓塞患者臨床表現，顯著降低患者的D-二聚體水平，還能改善血氣等相關指標，具有良好的臨床療效。

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2017-01-20

R 563.5

A

1672-2353(2017)07-166-03

10.7619/jcmp.201707056