國內認知行為療法聯合藥物治療廣泛性焦慮療效的元分析*

王 凱

·論 著·(精神衛生)

國內認知行為療法聯合藥物治療廣泛性焦慮療效的元分析*

王 凱

中國.廣東省韶關學院醫學院(廣東韶關) 512026 E-mail:wangk0303@126.com

目的:分析認知行為療法(CBT)聯合藥物治療與單純使用藥物治療對廣泛性焦慮干預的療效。方法:對CBT和藥物聯合治療與單純使用藥物治療廣泛性焦慮的對照研究進行回顧研究,使用Revman 5.3進行系統評價。結果:共獲得7篇文獻符合本文的元分析選擇標準,被試人數共435人。7組數據比較了CBT和藥物聯合治療與單獨使用藥物治療廣泛性焦慮的治愈率、顯效率和有效率,結果顯示,聯合治療組的治愈率(OR=2.69,Z= 4.33,P＜0.05)、顯效率(OR=2.07,Z=3.58,P＜0.05)與有效率(OR=3.11,Z=3.50,P＜0.05)均優于單純藥物組。結論:在國內治療廣泛性焦慮中,認知行為療法聯合藥物治療8周后比單獨使用藥物治療效果更好。

廣泛性焦慮;認知行為療法;藥物治療;元分析

廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder, GAD),是指患者持久地感到明顯的壓力感和緊張感,同時伴有自主神經功能的過度興奮和警覺的一種慢性的焦慮障礙[1]。當今社會的飛速發展,人們遭受著越來越多來自外界和內心的壓力,廣泛性焦慮障礙開始逐漸成為醫療工作經常遇到的心理疾患。因此,廣泛性焦慮障礙作為一種對人們身心健康造成嚴重影響的疾病,醫療工作者有必要更深入地認識該疾病的機制,同時探究出一種合理和科學的診斷和干預方式。

目前,在醫療實踐中,干預廣泛性焦慮障礙有3種方式,其一為藥物干預[2-3],其二為心理行為干預[4-5],其三為藥物與心理聯合干預[6-7]。值得關注的是,越來越多的研究者開始關注心理干預與藥物相結合的治療對廣泛性焦慮障礙效果,其中最為研究者普遍應用的心理干預是認知行為治療(cognitive-behavior therapy,CBT)。認知行為治療是由貝克在20世紀60年代發展出的一種心理治療技術,原理是通過改變患者的不合理思維或信念和行為,進而來影響患者,最終使不良認知得到糾正,最終的目的是改變患者的不良行為方式和情緒。

通過考察認知行為療法聯合藥物治療廣泛性焦慮療效的相關文獻發現,目前國外研究者具有兩種不同的觀點:觀點一,認知行為療法與藥物相結合的治療優于單獨使用的藥物治療。有學者對廣泛焦慮障礙患者進行了認知行為治療的對照研究發現,聯合干預的方法對廣泛焦慮障礙的治療更為有效,并且比抗抑郁藥物的療效要好[8];也有學者用老年人作為研究對象探討廣泛焦慮障礙的治療效果,結論發現聯合干預組在焦慮等因子上存在顯著性改善好轉[9]。觀點二,認知行為療法與藥物相結合的治療與單獨使用藥物治療不存在顯著差異。有研究對認知行為治療與藥物文拉法辛相結合治療和單獨用該藥物治療廣泛性焦慮障礙的效果進行對比,結論認為兩者在主要評估指標等方面不存在明顯的差異[]。

無獨有偶,近幾年國內關于認知行為療法聯合藥物治療廣泛性焦慮的研究陸續有報道,經文獻整理發現,同樣存在兩種觀點:有學者認為認知行為療法與藥物治療相結合治療廣泛性焦慮障礙比單獨使用藥物治療的療效具有顯著性差異,并且再次患病概率較低[11-12];然而,也有學者認為,認知行為干預與藥物相結合的干預與單獨使用藥物干預在效果上沒有統計學差異[13]。針對這樣兩種截然不同的觀點,國內目前仍然沒有研究者對此進行元分析,給出一個系統性的評價。因此,本研究旨在通過系統的文獻檢索和元分析,探索國內認知行為療法和藥物的聯合對治療廣泛性焦慮障礙應用效果,從而為臨床實踐提供選擇依據和必要理論補充。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 研究類型 選擇干預組和對照組設計,被試分組的方式為隨機分配。語言限于中文發表的文獻。對回顧性分析研究和不能夠提供有效研究數據的文獻進行排除。

1.1.2 納入文獻標準 ①文獻研究均根據《中國精神疾病分類與診斷標準》中描述的關于廣泛性焦慮障礙的評定標準進行;②血常規、心電圖、血生化、身體檢查等無異常癥狀;③療程均≥8周;④數據完整。

1.1.3 排除文獻標準 ①有糖尿病或心、腎等嚴重軀體患病者;②癲癇;③腦器質病變,其他精神性障礙或者是具有藥物依賴的患者;④妊娠及哺乳期婦女;⑤重復研究和不可信數據。

1.2 方法

1.2.1 干預措施 研究的實驗方法均含有兩種治療方法,一種是認知行為療法與藥物相結合的治療;一種是純粹的藥物干預,其中使用的藥品包括米氮平、丁螺環酮片、西酞普蘭等。

1.2.2 結果變量 干預8周后評估療效。采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)的減分率評估臨床治療的效果。當減分率≥75%時認定為已經痊愈,當減分率≥50%時認定為治療效果顯著,當減分率≥25%時認定為治療有效,當減分率＜25%時認定為治療無效。

1.2.3 文獻檢索 通過輸入關鍵詞在中國知網、維普數據庫和萬方中進行檢索,然后用百度學術搜索引擎尋找沒有檢索到的文獻,檢索時間最早設定為2005年。檢索關鍵詞為廣泛性焦慮、GAD、認知行為、行為療法、認知干預、心理干預、藥物干預、丁螺環酮片、米氮平、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、文拉法新緩釋片、隨機對照等。

1.3 實施過程

1.3.1 文獻篩選 分別按照檢索方法和篩選標準對文獻進行搜索和篩查,按如下方法進行:閱讀全部獲得文獻標題和摘要,刪除與篩查標準明顯不符合的研究,然后仔細分析篩查后的相關研究文獻的全文,精選與篩選出符合標準的研究文獻。

1.3.2 數據提取 通過對獲得的文獻進行整理編碼,其中包含納入文獻的基本數據:作者、樣本數量、治療干預方法、干預的療程以及最終療效。元分析所用到數據包括治療的治愈人數、顯效人數、有效率人數、無效人數以及完成治療的樣本人數。

1.4 統計處理

應用Rev Man 5.3統計軟件對納入元分析的文獻進行數理分析,共包含3個方面:①異質性分析,采取卡方檢驗,若P＞0.1,多個文獻數據的異質性沒有統計學差異,選用固定效應模型進行后續計算;若P＜0.1,多個文獻數據的異質性存在統計學意義,選用隨機效應模型進行后續計算;②對認知行為療法和藥物結合與使用單純藥物治療廣泛性焦慮障礙8周后的治愈率、顯效率和有效率的差異進行系統評價,并繪制出元分析的森林圖。計數資料用相對危險度(OR)表示,采取95%的置性區間(CI)表達;③選用漏斗圖對發表偏倚進行評估。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

通過3個數據庫進行檢索,共獲得文獻89篇,閱讀文獻的標題、摘要以及全文后排除82篇與篩選標準不相符的研究,最后獲得7篇文獻納入統計分析,認知行為療法聯合藥物治療組與單純藥物治療組共包含435名實驗被試。基本信息和數據提取納入的7篇文獻,見表1。

2.2 治愈率、顯效率、有效率的元分析

2.2.1 治愈率 CBT和藥物組治療相結合與單純藥物組治療的治愈率比較共獲得7篇文獻,各文獻間異質性分析沒有統計學意義(Q=1.10,P＞0.1),因此采用固定效應模型。元分析結果表明,CBT和藥物組治療相結合與單純藥物組治療的治愈率存在顯著差異(OR=2.69,Z=4.33,P＜0.05),見圖1。

2.2.2 顯效率 CBT和藥物組治療相結合與單純藥物組治療的顯效率比較共獲得7篇文獻,各文獻間異質性分析沒有統計學意義(Q=1.69,P＞0.1),因此采用固定效應模型。元分析結果表明,CBT和藥物組治療相結合與單純藥物組治療的顯效率存在顯著差異(OR=2.07,Z=3.58,P＜0.05),見圖2。

2.2.3 有效率 CBT和藥物組治療相結合與單純藥物組治療的有效率(治愈+顯效+有效)比較中共獲得7篇文獻,各文獻間異質性分析沒有統計學意義(Q=1.63,P＞0.1),因此采用固定效應模型。元分析結果顯示,CBT和藥物組治療相結合與單純藥物組治療的有效率存在顯著性差異(OR=3.11,Z= 3.50,P＜0.05),見圖3。

表1 納入本研究的基本文獻信息(療程均8周)

圖1 CBT+藥物組與單純藥物組治愈率的異質性分析與合并效應量

圖2 CBT+藥物組與單純藥物組顯效率的異質性分析與合并效應量

2.3 發表偏倚 本文采取漏斗圖來探討獲得文獻的發表偏倚,結論表明,治愈率、顯效率、有效率的漏斗圖形均比較對稱,由此可以認為發表性偏倚存在的可能性較小,見圖4～6。

圖3 CBT+藥物組與單純藥物組有效率的異質性分析與合并效應量

圖4 治愈率漏斗

圖5 顯效率漏斗

圖6 有效率漏斗

3 討 論

本文對聯合治療與單純藥物治療的治愈率、顯效率和有效率進行元分析,通過治愈率、顯效率、有效率的森林圖認為,聯合治療組與單純藥物治療組之間存在顯著性差異,具體為,被試治療8周后,認知行為治療結合藥物治療的治愈率、顯效率和有效率均比純粹的藥物干預高。換言之,通過對國內文獻的整理分析發現,在改善廣泛性焦慮癥狀的治療方法中,認知行為療法結合藥物治療比純粹的藥物治療效果更好。這與宮艷芬等人的研究一致[14-15],即與單獨使用藥物治療廣泛性焦慮癥相對比,認知行為療法能顯著地使患者用藥劑量減少以及減輕對藥物的長期使用,對減少整個患病時間,完善人格,糾正不合理認知,預防疾病的再次發生等具有積極的意義。究其原因,廣泛性焦慮的病人具有較顯著的精神質的人格和神經質的特征[16],單純藥物治療雖然能短期改善癥狀但無法改變病人的心理素質,然而認知行為療法正好能夠調整病人的認知思維方式,使患者的個性進一步完善,并且可以防止其社會功能進一步缺損。因此,本文認為,藥物聯合認知行為療法干預有著單純藥物治療無法替代的優點,即前者可以使病人生理和心理都能得到相應的干預。雖然這與陳曉瑩的研究結論相矛盾,但是研究者也在討論分析中解釋了其中的原因,即SSRIs藥物的療效本身已有較好,從而使認知行為治療沒有產生顯著的療效[13]。

然而,值得關注的是,本文所納入元分析的文獻存在一定程度的風險實驗偏差,也就是實驗干預并沒有進行雙盲設計,在整個治療過程中,被試知道本身接受的是心理干預和藥物相結合的治療還是純粹的使用藥物干預,由此形成的安慰劑效果的影響是無法測量的,但這也是認知行為療法干預中難以避免的。

本研究存在一定的不足:首先,納入本研究的數量和樣本量有限,由于本文選擇的為具有普遍性的8周療程的文獻,有些療程為6周或12周的并沒有納入分析[17-18],可能會對結果的完整性有些影響,但是該療程下的結論仍具有一定的代表性;其次,不同的藥物種類在干預廣泛性焦慮障礙中存在一定的差

Cognitive Behavioral Therapy Combined with Pharmaco Therapy for Generalized Anxiety Disorder in China:A Meta-analysis

WANG Kai
Medical College of Shaoguan University,Shaoguang 512026,China

Objective:To compare the efficacy of cognitive behavioral therapy(CBT)combined with pharmaco therapy with the pharamaco therapy alone in the treatment of generalized anxiety disorder(GAD).Methods:The study comparing the efficacy of cognitive behavioral therapy(CBT)combined with pharmaco therapy in the treatment of generalized anxiety disorder(GAD)was systematically evaluated.The statistical analysis software Revman 5.3 was used in meta-analysis.Results:Seven studies were included in the meta-analysis,including 435 patients with GAD. 7 sets of data compared the cure rate,significant efficiency and total efficiency of combined therapy and pharmaco therapy alone.The results showed that combined therapy was superior to pharmaco therapy alone in cure rate(OR= 2.69,Z=4.33,P＜0.05),significant efficiency(OR=2.07,Z=3.58,P＜0.05)and total efficiency(OR=3.11,Z= 3.50,P＜0.05).Conclusion:CBT combined with pharmaco therapy may be superior to pharmaco therapy alone in the treatment of generalized anxiety disorder(GAD)after 8 weeks'treatment.

Generalized anxiety disorder;Cognitive behavioral therapy;Pharmaco therapy;Meta-analysis

R749.05

A

1005-1252(2017)04-0481-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2017.04.001

廣東省韶關市科技局項目(編號:2014CX/K336);韶關市衛生計生科研項目(編號:Y14086)