精神科住院患者危急值分析

樊凌姿 鄧紅欣 焦 茹

精神科住院患者危急值分析

樊凌姿 鄧紅欣 焦 茹

中國.河南省駐馬店市精神病醫院 463000 E-mail:fanlingzi1970@126.com

目的:對2016年上半年精神科住院患者危急值進行分析。方法:通過查閱醫技部門危急值報告登記本及患者的病歷對2016年上半年的危急值進行分析。結果:精神科住院患者檢驗危急值出現較多的是肌酸激酶(CK)、白細胞(WBC)降低、低血鉀,分別占檢驗危急值的62.8%、35.8%、11.2%。心電圖出現危急值較多的是QTC間期延長,占心電圖危急值的83.6%。結論:明確危急值發生機制及風險因素,將對醫院的醫療質量具有指導意義。

精神科;住院患者;危急值分析;心電圖

“危急值”是指輔助檢查結果與正常預期偏離較大,當這種檢查結果出現時,表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態,此時如果臨床醫師能及時得到檢查結果信息,迅速給予患者有效的干預措施或治療,可能挽救患者生命,否則就有可能出現嚴重后果,甚至危及生命,失去最佳搶救機會[1]。目前無論是國際還是國內各大醫療機構都制定了危急值報告制度,對危急值報告制度的執行不僅可以挽救患者,同時可以提高醫療水平,減少醫患矛盾的發生。精神障礙患者由于疾病特殊性,患者長期有病導致的自我忽視,出現癥狀時大多不去主動尋求醫師的幫助,因此危急值管理更是精神病專科醫院是患者安全目標管理中的重要和難點。為了保障醫療質量,確保患者安全,醫療質量與安全管理委員會結合我院專科特點制定并通過了危急值項目及范圍(見表1)。并制定了危急值報告制度與處理程序,由質控科對危急值報告處理正確率進行監管,經過2年的持續改進,對保障醫療安全,防范醫療風險方面取得了良好的效果。而在既往的文獻報道中有關綜合醫院的危急值報道較多,而精神病專科醫院報道內容相對較少,并且大多研究的檢驗危急值,對于全院危急值的分布情況及原因分析更是少之又少。為了解住院精神障礙患者危急值的特征,為臨床醫師及時診斷和干預提供參考依據,特對我院2016年1-6月份出現危急值的住院精神障礙患者的相關資料進行統計并分析。

表1 我院常見危急值項目及范圍

1 對象與方法

1.1 對象

收集我院2016年1-6月份所有精神科病區住院患者的危急值。我院的危急值包括檢驗、心電圖、放射影像、血藥濃度等。資料來源于醫技部門的危急值登記本,危急值報告登記內容:檢查日期、患者姓名、年齡、住院號、診斷、危急值結果、報告人、報告/接收時間、接收人。所有患者診斷均符合ICD-10精神與行為障礙的診斷標準。

1.2 方法

對危急值登記的有關內容進行統計,同時對出現心電圖QTC間期延遲及白細胞下降的危急值患者查閱病歷了解當時用藥情況,判定藥物對心電圖QTC間期及白細胞的影響。對出現心肌酶增高和低血鉀危急值的患者通過查閱病歷了解危急值出現時間和入院時疾病診斷,了解精神障礙患者心肌酶及血鉀的變化。

1.3 檢測儀器

美國邁瑞BC-5100、日本希森美康XT-1800五分類血細胞分析儀檢測白細胞;美國貝克曼DXC -800、AU5800生化儀檢測肌酸激酶和血鉀;北京福田FX-7102、深圳理邦SE-10-12心電工作站檢查心電圖。

1.4 統計處理

按資料性質分別采用描述性分析及χ2檢驗。

2 結 果

2016年上半年全院共報告危急值556例,為了更準確的了解我院精神科危急值的分布情況,除去門診、體檢科、神經內科的174例,精神科住院患者共出現危急值382例,檢驗危急值196例,其中CK增高的123例(32.2%),WBC降低的44例(11.5%),低血鉀的22例(5.76%),血糖異常的13例(3.40%),ALT增高的4例(1.05%);心電圖危急值159例,其中QTC間期延長133例(34.8%);血藥濃度危急值23例(6.03%),其中氯氮平血藥濃度的13例,碳酸鋰6例。醫院危急值分布見圖1。

圖1 醫院危急值分布

3 討 論

以上數據顯示,2016年上半年我院危急值主要集中在檢驗和心電圖。檢驗危急值出現較多的是CK、WBC降低、低血鉀,分別占檢驗危急值的62.8%、35.8%、11.2%。心電圖出現危急值較多的是QTC間期延長,占心電圖危急值的83.6%。

CK增高的精神科危急值患者共有43人,其中42人出現在入院檢查時,1人在住院50天出現,查閱患者病歷發現該患者屬于3種抗精神病藥物聯合應用。入院檢查發現CK增高的危急值42人中診斷精神分裂癥的有20人,診斷酒精所致的精神和行為障礙的10人,雙相障礙躁狂的6人,抑郁障礙的2人,其他5例。CK主要存在骨骼肌、心肌、腦組織中,CK大量存在于肌肉組織中,尤其是骨骼肌中CK含量不論按濃度含量或按全身總量計算都大大超過心肌。研究結果提示[2-3],精神分裂癥興奮行為嚴重程度與CK活性增高相平行,隨著興奮行為逐漸好轉,CK活性也逐漸下降。提示CK活性可能成為精神分裂癥興奮行為診斷和治療好轉的生物學標志之一。關于情感性精神障礙與血清CK活性之間關系的研究相對較少。國外Segal[4]最新研究發現,對于同一例雙相障礙的患者,躁狂狀態時血清CK活性高于抑郁狀態,躁狂患者的血清CK活性高于抑郁患者。酒精所致的精神和行為障礙的患者由于長期酗酒引起依賴或者短期內大量飲酒引起酒精中毒,由于酒精對肝細胞的損害導致AST、LDH、CK釋放入血引起CK增高。有關精神病患者血清CK活性升高的機制,目前主要有3個推論學說[5]。多巴胺途徑學說認為,CK活性增加可能與精神分裂癥及躁狂發作者多巴胺及去甲腎上腺素功能亢進有關。多巴胺及去甲腎上腺素激活腺苷環化酶活性,致環磷酸腺苷(c AMP)含量增加;c AMP一方面有肌肉毒性作用,另一方面又可激活多種酶,導致CK含量增高。而抑郁癥患者因NE功能低下, c AMP活性下降,故CK增高不明顯。兒茶酚胺學說認為,具有興奮癥狀的精神分裂癥患者由于腎上腺素活性及交感神經功能增強,血清兒茶酚胺濃度水平上升,致使血管收縮,包括腦血管的收縮、局部組織缺血、缺氧、細胞能量代謝障礙,肌細胞及腦細胞膜通透性增,細胞內CK釋放入血液中,致使血清CK活性增高。國外學者研究認為,血中過高的兒茶酚胺濃度與血清中CK活性密切相關。其他學說,精神分裂癥在發病期,特別是精神分裂癥急性興奮狀態下能量代謝旺盛,磷酸肌酸穿梭增強,細胞內CK活性也相應增高。有研究報道,長期大量使用抗精神病藥物或者多種抗精神病藥物聯合應用,因黑質-紋狀體系統多巴胺作用減弱,乙酰膽堿作用相對增高,病人出現錐體外系反應,表現為表情呆滯、震顫、肌張力增高,急性肌張力障礙,而導致CK、CK-MB升高。以上都給我們一個提示:精神病人血清CK升高的原因很可能是病人的攻擊(激越)行為造成,也就是說起升高的CK來源于肌肉組織[]。

2016年上半年我院出現WBC降低的精神科危急值患者共16人。其中使用利培酮的4人,米氮平的3人,喹硫平的3人,氯氮平的2人,奧氮平的2人、舒必利2人。氯氮平是第一個上市的非典型抗精神病藥,因其存在粒細胞缺乏癥的嚴重不良反應,國內外對該藥的使用進行了限制[7]。如要求治療前6個月內每1～2周檢查白細胞計數及分類,之后定期檢查。已上市的同類藥品中,如利培酮、喹硫平、奧氮平等也發現了此嚴重風險。抗抑郁劑米氮平引起急性骨髓抑制導致起粒細胞缺乏,血小板減少、各類細胞減少、再生障礙性貧血,因此對使用米氮平患者需要引起關注。

2016年上半年我院出現低血鉀的精神科危急值患者共20人。其中診斷精神分裂癥的患者8人,診斷酒精所致的精神與行為障礙的患者5人,抑郁障礙2人,神經性厭食1人,其他4人。19人都在入院時檢查發現,均為飲食不好的患者。1人在應用氯氮平治療過程中出現。精神障礙患者在發病期間飲食無規律、攝食過少、興奮躁動、夏天出汗過多或在精神癥狀的支配下出現拒食,均可導致低鉀。在服藥初期出現胃腸道反應,如惡心、嘔吐、腹瀉癥狀均導致低鉀。一些抗精神病藥物干擾血糖、血鉀的代謝也可引起低血鉀[8]。低血鉀能夠對心肌產生較大的損害,進而引發心動過速、心跳驟停、心室撲動和其他心律失常等,低血鉀性心律失常是精神疾病患者猝死的重要原因之一。氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、氯氮平引起血鉀降低的發生率分別為12.5%、10.0%、6.3%和7.4%[9]。

2016年上半年我院出現QTC間期延長的精神科危急值患者共46人。其中15人是在入院時檢查發現。31例住院治療2周后出現,其中女性20例占64.5%,男性11例占35.5%,在性別上存在差異(χ2=5.23,P＜0.05)。應用利培酮的8人,氯氮平5人、奧氮平5人、西酞普蘭2人、阿立派唑2人、齊拉西酮1人,9人合并用藥,其中6人兩種抗精神病藥物聯合應用,2人抗精神病藥物聯合抗抑郁劑,1人抗精神病藥物聯合心境穩定劑。心電圖QTc間期延長會增加尖端扭轉性室性心動過速(Tdp)發生的危險,Tdp可發展為心室顫動和猝死。大量研究表明,抗精神病藥物可導致QT間期延長[10],服用抗精神病藥物導致QT間期延長的發生率0～17.43%[8],與服藥劑量、年齡均呈正相關。臨床試驗證明,非典型抗精神病藥物有致QTc間期延長的作用,女性多于男性[11]。雌激素與心動過緩有關,其可誘發QTc間期延長,且女性對藥物所致心臟鉀離子通道作用較敏感,因而促使心律失常的發生。抗抑郁劑西酞普蘭能夠導致劑量依賴性QT間期延長。上市后報道的QT間期延長的案例,主要在女性患者、低鉀血癥患者或預先存在其他心臟病的QT間期延長的患者。藥物對QTC的影響:氟哌啶醇4.7ms,奧氮平6.8ms,利培酮11.6ms,喹硫平14.5ms,齊拉西酮20.3ms,甲硫噠嗪35.8ms[12]。研究發現[13],氯氮平引起的QTC延長的發生率6.4%。聯合應用抗精神病藥物QT間期延長的風險更大[14-15]。

2016年上半年出現血糖異常的精神科危急值患者共9例,血糖增高的7人,降低的2人。眾所周知,精神疾病患者罹患糖尿病的風險高于一般群體。一方面考慮與精神疾病患者長期有病出現活動減少、不健康飲食、生活不規律有關,另一方面考慮與長期服用抗精神病藥物有關。研究結果表明服用非典型抗精神病藥物治療后抵抗素水平升高,抵抗素具有直接拮抗胰島素,升高血糖的作用,同時刺激脂肪細胞增殖,導致肥胖[16]。

通過2016年上半年我院住院精神障礙危急值的分析發現,我院危急值出現較多的項目是CK、WBC降低、低血鉀,QTC間期延長,并對其發生機制及風險因素進行分析,將對我院的醫療質量具有指導意義。特別需要指出,目前精神障礙治療過程中聯合用藥較為普遍,研究中發現多種抗精神病藥物聯合應用出現QTC間期延長及CK增高等風險較高,因此對多種抗精神病藥物聯合應用的患者在應用前應該進行評估,權衡風險/受益,確保患者安全。

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[9]代明月,四期均.精神分裂癥患者服用抗精神病藥物對血鉀濃度

Analysis of Critical Value of Psychiatric Inpatients

FAN Lingzi,DENG Hongxin,JIAO Ru
Zhumadian Metal Hospital,Zhumadian 463000,China

Objective:To analyze the critical value of psychiatric inpatients in the first half of 2016.Methods:To analyze critical value of psychiatric inpatients in the first half of 2016 by looking up medical department reports and patient's medical records.Results:The high frequency critical values of psychiatric inpatients mainly included CK,the WBC,hypokalemia,respectively 62.8%,35.8%,11.2%of all.QTC interval prolongation was more common in ECG with critical value,accounting for 83.6%of the critical value of the ECG.Conclusion:To clarify the mechanism and risk factors is significant to the medical quality of the hospital.

Psychiatry;Inpatients;Analysis of the critical value;ECG

R749

A

1005-1252(2017)04-0494-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2017.04.004