微創經皮腎鏡取石術和輸尿管軟鏡碎石術治療<2 cm腎結石療效對比

李建華　姚吉　程偉　孟宏舟　楊金校

[摘要] 目的 探討微創經皮腎鏡取石術和輸尿管軟鏡碎石術治療<2 cm腎結石的療效差異。 方法 選擇杭州師范大學醫學院附屬蕭山區第一人民醫院2015年1月～2016年10月收治的86例<2 cm腎結石患者，根據治療方式不同分成兩組：觀察組（采用微創經皮腎鏡取石術治療62例<2 cm腎結石）和對照組（采用輸尿管軟鏡碎石術治療24例<2 cm腎結石），統計兩種治療方式的凈石成功率、手術時間、術后住院天數以及并發癥等。 結果 觀察組與對照組凈石成功率分別為95.2%和91.7%（P>0.05）；手術時間分別為（46.8±10.8）min和（65.2±13.5）min（P<0.01）；術后住院天數分別為（3.7±1.4）d和（2.3±0.8）d（P<0.01）；術后總并發癥發生率分別為20.97%和12.50%（P>0.05），其中術后發熱發生率分別為14.52%和0（P<0.05）。在<2 cm腎結石治療中，微創經皮腎鏡取石術手術時間短，但術后出血發生率高于輸尿管軟鏡碎石術且術后住院天數延長。 結論 輸尿管軟鏡碎石術在<2 cm腎結石治療者療效與微創經皮腎鏡取石術相當，具有更低的術后并發癥發生率以及更短的術后住院天數。

[關鍵詞] 微創經皮腎鏡取石術；輸尿管軟鏡碎石術；<2 cm腎結石；凈石成功率

[中圖分類號] R699.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）06-0053-04

[Abstract] Objective To investigate the difference of curative effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and ureteral soft lens lithotripsy in the treatment of <2 cm kidney stones. Methods A total of 86 patients with <2 cm kidney stones who were admitted to Xiaoshan District First Peoples Hospital， Hangzhou Normal University School of Medicine from January 2015 to October 2016 were selected. According to the different treatment methods， the patients were divided into two groups： the observation group（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of 62 patients with <2 cm kidney stones） and the control group（ureteral soft lens lithotripsy in the treatment of 24 patients with <2 cm kidney stones）. The success rate of stone cleaning， operation time， postoperative length of stay， complications and other general situation of the two treatment methods were statistically analyzed. Results The success rates in the observation group and the control group were 95.2% and 91.7% respectively（P>0.05）. The operation time was（46.8±10.8） min and （65.2±13.5） min respectively（P<0.01）； the postoperative length of stay was（3.7±1.4） days and（2.3±0.8） days respectively（P<0.01）； the overall incidence of postoperative complications was 20.97% and 12.50%（P>0.05）， and the incidence of postoperative bleeding was 14.52% and 0（P<0.05）. As shown above， in the treatment of <2 cm kidney stone， the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy was short in time， but the incidence rate of postoperative bleeding was higher than ureteral soft lens lithotripsy and the postoperative length of stay was longer. Conclusion The curative effect of ureteral soft lens lithotripsy in treatment of <2 cm kidney stones is similar to that of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy， which has a lower incidence of postoperative complications and shorter postoperative hospital days.

[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Ureteral soft lens lithotripsy； <2 cm kidney stones； Successful rate of stone cleaning

腎結石是尿路結石的主要表現形式，可引起疼痛不適，發生血尿、感染、腎功能下降甚至衰竭，極大程度地影響生活質量及威脅生命健康。隨著科技的進步腎結石治療方式發生了重要轉變，開放手術取石法逐漸被微創治療方式所取代，包括體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、微創經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）以及輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscopy lithotripsic，FURL）。后二者在結石<2 cm且不能采用ESWL治療腎結石存在較大爭議，其中，FURL具有較小的損傷以及較高的安全性[1]，但PCNL比FURL具有更高的凈石成功率[2]。本研究旨在進一步探討微創經皮腎鏡取石術和輸尿管軟鏡碎石術治療<2 cm腎結石的療效差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇杭州師范大學醫學院附屬蕭山區第一人民醫院2015年1月～2016年10月收治的86例腎結石患者納入研究，所有納入患者均伴有疼痛，無明顯手術禁忌，且符合《中國尿石癥診斷治療指南》標準[3]。除符合《中國尿石癥診斷治療指南》標準外，還需符合如下納入標準：（1）單發、多發腎結石或體外沖擊波碎石術后殘留結石；（2）最大直徑<2 cm。排除標準：（1）腎盂輸尿管連接部位狹窄伴隨結石；（2）目標腎盞盞口狹窄；（3）腎結石伴隨嚴重腎功能不全。患者男56例，女30例，平均年齡（46.8±8.2）歲。根據治療方式不同分為兩組：觀察組（采用微創經皮腎鏡取石術治療62例<2 cm腎結石）和對照組（采用輸尿管軟鏡碎石術治療24例<2 cm腎結石）。其中觀察組男40例，女22例，平均年齡（45.2±7.9）歲；對照組男16例，女8例，平均年齡（47.5±9.1）歲。兩組患者一般情況無統計學差異（P>0.05）。

1.2 治療方法

觀察組62例<2 cm腎結石患者采用微創經皮腎鏡取石術（PCNL）治療，在硬膜外麻醉狀態下行B超引導下經皮腎穿刺術擴張通道，置入Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡行鈥激光碎石術（60 W，3.0 J×20 Hz）碎石。

對照組24例<2 cm腎結石患者應用輸尿管軟鏡碎石術（FURL）治療，在硬膜外麻醉狀態下置入輸尿管軟鏡擴張鞘，采用日本Olympus輸尿管軟鏡經尿道-膀胱-輸尿管-腎盂到達患處，選用200 μm鈥激光光纖以10～20 W（1.0 J×10 Hz～1.0 J×20 Hz）功率進行碎石。

兩組患者術后均常規留置雙J管1個月，術后次日檢查腹部平片明確雙J管位置以及碎石療效。

1.3觀察指標

術后拔除雙J管1個月后行泌尿系平片（KUB）或B超檢查，結石排凈或殘留結石碎片小于3 mm且無不適癥狀視為凈石成功。除療效指標凈石成功率外，記錄并統計<2 cm腎結石患者應用不同手術方式取石手術時間、術后住院天數以及術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以[n（%）]表示。計量資料和計數資料分別采用t檢驗和χ2檢驗進行比較，檢驗水準為α=0.05。

2結果

2.1 兩組凈石成功率比較

觀察組采用PCNL碎石凈石成功率為95.2%（59/62），對照組采用FURL碎石凈石成功率91.7%（22/24），經統計學分析，兩種手術方式在<2 cm腎結石治療方面無統計學意義（χ2=0.3859，P>0.05）。

2.2 兩組手術時間以及術后住院天數比較

觀察組平均手術時間為（46.8±10.8）min，平均住院天數為（3.7±1.4）d；對照組平均手術時間為（65.2±13.5）min，平均住院天數為（2.3±0.8）d。經統計學分析，兩種手術方式在手術時間以及住院天數方面比較有統計學意義（P=0.0001），其中觀察組采用PCNL手術時間短，而術后住院天數長于對照組。見表1。

2.3 兩組并發癥發生率比較

觀察組術后6例出現出血癥狀，給予對癥治療后均獲治愈，4例出現發熱癥狀，經過抗感染治療后均獲治愈；對照組術后2例出現發熱癥狀（其中1例高熱），同樣經抗感染治療后熱退，1例出現急性腎絞痛，給予對癥治療后獲得緩解。經統計學分析，兩組并發癥總發生率差異無統計學意義，但對照組術后出血發生率低于觀察組（P<0.05）。見表2。

3討論

研究結果顯示輸尿管軟鏡碎石術（FURL）同微創經皮腎鏡取石術（PCNL）相比臨床療效均等，術后出血并發癥發生率低，且術后住院天數縮短，是一種更為安全的<2 cm腎結石手術方式。

PCNL不斷發展，從傳統的腎實質穿刺孔26～36 F至僅16F的經皮腎鏡取石，減少損傷葉間血管以及撕裂腎盞頸而引起的大出血，同時一定程度上提高了結石凈石率[4，5]。建立16 F擴張通道的微創PCNL較32F傳統PCNL可降低損傷通道旁的血管概率而減小術后腎皮質的損傷[6]。PCNL隨著科技的進步不斷，擴張通道不斷減小，2013年Desai和Solanki[7]首次使用F13通道的經皮腎鏡取石術對<2 cm的腎結石進行碎石，并稱之為超細經皮腎鏡取石術（ultra-mini-percutaneous nephrolithotomy，UMP）。我國宣寒青等[8]也對UMP治療腎和輸尿管上段結石臨床療效進行回顧性研究，發現UMP安全、有效，結石凈石率高，恢復快，住院時間短，大大提高患者的生活質量。本研究采用目前我國各大醫院廣泛使用的F16通道微創PCNL，研究發現此類的PCNL具有95%以上的結石凈石率，但術后出血并發癥的發生率高達14.5%，影響患者的術后恢復，延長住院時間，增加醫療支出。之前的研究顯示，PCNL并發癥的發生與通道大小有密切關系，通道越大，并發癥發生率越高[9-11]。

同樣，FURL隨著科技的進步不斷的發展，越來越多的輸尿管軟鏡專用器械的推出以及鈥激光的臨床應用使其成為一種常用的腎結石微創處理技術。Dasgupta等[12]發現FURL更適合<2 cm腎結石的微創處理，具有較高的成功率，而且較低程度地損耗輸尿管軟鏡。薛蔚等[13]通過回顧性分析338例應用輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石臨床療效發現FURL是處理<2 cm腎結石的安全有效的手段。本研究采用的輸尿管軟鏡源自日本Olympus生產，Olympus P3上下最大主動彎曲度均可達到180°，理論上其可觸及腎盂內任何部位，但實際操作中輸尿管軟鏡的最大主動彎曲度將減小至155°，無法有效進入腎下盞，將大大影響其凈石成功率[14]。有文獻報道FURL應用于處理>2 cm腎結石時其凈石率低于PCNL[15，16]。我們分析認為可能是因為輸尿管軟鏡的最大主動彎曲角度所限無法到達腎臟所有區域而不能清除結石。在FURL術后應當注意重癥感染的發生，有學者認為重癥感染的發生率明顯高于PCNL，主要與患者自身身體免疫力以及FURL手術時間長等因素相關[17]。本研究對照組中FURL處理的1例腎結石患者術后出現高熱現象，經過及時有效的抗感染對癥治療以及保持引流管通暢得到恢復。

FURL和PCNL在治療>2 cm腎結石時出現差異性的凈石率，但在治療<2 cm腎結石時凈石率微小差異不具有統計學意義[18，19]。各研究PCNL術后出血癥發生率各有差異，而FURL沒有1例發生術后出血癥狀[19，20]。本研究發現與上述研究結果一致，FURL具有PCNL同等效率的碎石效果，術后出血并發癥發生率低，且住院天數短，但手術時間長。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術同目前廣泛應用的微創經皮腎鏡取石術相比，更為安全可靠，極大程度地提高了患者的術后恢復。同時，進一步擴大研究范圍驗證新的經皮腎鏡取石術（UMP）是否可以提高腎結石凈石成功率。

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（收稿日期：2017-01-17）