全子宮切除與保留子宮動脈上行支的宮體大部分切除臨床對比研究

韓旭　王榮毓

[摘要] 目的 探究在子宮疾病治療中采用保留子宮動脈上行支的宮體大部分切除術的臨床效果。 方法 選擇我院在2013年10月～2015年10月期間收治的子宮切除術患者60例作為研究對象，根據手術方法不同將其分為對照組和試驗組各30例。對照組的治療方法為常規全子宮切術，試驗組的治療方法為保留子宮動脈上行支的宮體大部分切除術，比較試驗組和對照組的治療效果。 結果 試驗組手術時間（68.9±22.1）min、術中出血量（83.1±18.9）mL、排氣時間（19.9±2.1）h、下床活動時間（17.9±8.1）h，與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組治療前后性激素水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），而對照組治療前后性激素水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組手術并發癥發生率為11.67%，與對照組13.33%比較差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組更年期癥狀發生率為3.33%，對照組為13.33%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組的性生活滿意度為70.00%（21/30），對照組的性生活滿意度為30.00%（9/30），差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 保留子宮動脈上行支的宮體大部分切除術較傳統的子宮全切術前的生理指標，療效確切，適合臨床推廣應用。

[關鍵詞] 子宮動脈阻斷術；子宮重建；卵巢功能；保留子宮血供；切除病變宮體

[中圖分類號] R713.4+2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）06-0064-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of most resection of the uterus with reserved ascending uterine artery in the treatment of uterine diseases. Methods A total of 60 patients with hysterectomy admitted in our hospital from October 2013 to October 2015 were selected as the subjects. According to the different surgical methods， the patients were divided into control group and experimental group， with 30 cases in each group. The treatment of the control group was conventional hysterectomy， and the treatment of experimental group was the majority of resection of the uterus with the retention of the uterine artery branch. The treatment effect was compared between the experimental group and the control group. Results The operation time（68.9±22.1） min， the intraoperative blood loss（83.1±18.9） mL， the exhaust time （19.9±2.1） h， and the time of bed movement （17.9±8.1） h in the experimental group， compared with the control group，the differences were no statistically significant（P>0.05）. The sex hormone levels in the experimental group before and after treatment were compared and there was no significant difference（P>0.05）. While the sex hormone levels in the control group between before and after treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of surgical complications in the experimental group was 11.67%， with no statistically significant difference compared with 13.33% in the control group（P>0.05）. The incidence of menopausal symptoms was 3.33% in the experimental group and 13.33% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The sexual satisfaction of the experimental group was 70.00%（21/30）， the sexual satisfaction rate of the control group was 30.00%（9/30）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Most resection of the uterus body with reserved ascending uterine artery is more effective than the traditional uterine total incision， and it is suitable for clinical application.

[Key words] Uterine artery occlusion surgery； Uterine reconstruction； Ovarian function； Retention of uterine blood supply； Removal of diseased uterus body

保留子宮動脈上行支的子宮大部分切除術是一種可以有效減少術后烘熱、汗出等更年期癥狀及盆底功能改變，對卵巢功能影響小，且不增加手術難度及術后并發癥的發生率的一種術式。在婦科疾病治療中子宮切除術較為常見，一般疾病類型為子宮肌瘤、痛經嚴重及功能性失調性子宮出血保守治療無效的婦女行子宮全切除術。臨床研究證明，在進行子宮切除的基礎上保留卵巢，阻斷子宮動脈支供應卵巢的血流，具有減少兩側卵巢血供的作用，縮短了患者進入更年期的時間，從而影響了部分女性的生活質量。另外，該術式一定程度的破壞了患者的盆底結構，一段時間后會造成盆腔各臟器產生脫垂現象，對患者造成傷害[1-3]。比較研究二種手術方式價值及其應用效果，選取2013年10月～2015年10月期間收治的子宮切除術患者60例進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2013年10月～2015年10月期間收治的子宮切除術患者60例作為研究對象，所有患者均為子宮良性病變，排除患急性炎癥、麻醉禁忌、惡性病變者，術前簽病情告知及治療方案的知情同意書，本研究通過醫院的倫理委員會批準。根據手術方法不同將其分為對照組和試驗組各30例，對照組患者年齡為32～46歲，平均（36.4±2.5）歲，其中有18例為子宮肌瘤患者，12例為子宮腺肌瘤患者；試驗組患者年齡為31～45歲，平均（36.5±2.3）歲，其中有19例為子宮肌瘤患者，11例為子宮腺肌瘤患者，將兩組患者的一般資料進行比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在手術前均接受宮腔鏡及液基薄層細胞檢測（Thinprep cytologic test）簡稱TCT檢查。

1.2.1 試驗組 采取保留子宮動脈上行支的子宮大部分切除術的術式，麻醉成功后患者取平仰臥位，于恥骨聯合上方取Pfannenstiel切口，切口長約6～9 cm，依次切開皮膚，皮下脂肪，Scarpa筋膜及腹直肌鞘膜，冒狀筋膜皮瓣沿腹直肌上銳性切開，分離腹直肌，從接近筋膜層上緣處，分離腹膜前脂肪，到達腹膜層并中線打開之進入腹腔。探查盆腔、腹腔，以長的Kelly鉗鉗夾子宮兩側宮角，鉗夾應同時包括宮角、圓韌帶及輸卵管。S拉鉤暴露盆腔同時用大紗布墊排墊腸管，將子宮體提出腹腔外；打開膀胱子宮反折腹膜并下推膀胱至宮頸外口；用Foley尿管穿過兩側闊韌帶底部無血管區，緊貼宮頸拉緊尿管用血管鉗鉗夾固定以阻斷子宮動脈上行支血流，減少術中出血。并計時，每隔15～30 min松開一次，阻斷時間一般為30 min。于宮體注射縮宮素20 U。從子宮兩側宮角部開始，依次到子宮動脈上行支1 cm位置，最終到宮頸內口以上2 cm位置，將病變宮體組織進行切開分離，在宮頸內口以上2 cm位置將大部分子宮體進行橫行楔狀切除，用1號可吸收線進行間斷縫合對合兩側斷端，1/0可吸收線間斷縫合雙側子宮壁組織，關閉殘腔，使前后兩側對合對整，并將粗糙面盡量減少[4-5]。予子宮整形再成為小子宮。在預留的子宮組織中如果存在肌瘤結節時，要剔除子宮肌瘤，同時進行以上的手術方法以減少術中出血量。

1.2.2 對照組 采用常規子宮全切術術式進行治療。

1.3 觀察指標

試驗組和對照組的觀察相關指標如下，術中出血量、手術時間、術后并發癥、術后排氣時間等情況。手術前后子宮動脈上行支血流情況應用血管超聲進行檢查。對兩組患者進行3次隨訪，分別在治療后的3個月、半年和1年，測定兩組患者的性激素水平（雌二醇、黃體生成素、促卵泡素），性激素檢查是通過測定性激素水平來了解女性內分泌功能和診斷與內分泌失調相關的疾病（可根據月經周期的不同時期判讀患者性激素水平的含義，本試驗性激素檢查不受月經周期時間限制）。并調查兩組患者的性生活情況婦科檢查及詢問月經情況、痛經情況，比較兩組患者的更年期癥狀情況[6]。

1.4 統計學方法

統計軟件采用SPSS19.0進行分析數據，計數資料進行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組和試驗組術中、術后指標比較

分別比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間及下床活動時間，見表1。

2.2 試驗組與對照組手術前后性激素水平比較

對照組和試驗組在手術前的性激素水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；對照組術前及術后性激素水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組術前和術后性激素水平比較，無明顯的差異性（P>0.05）。見表2。

2.3 試驗組子宮動脈上行支血流在手術前后的變化情況

試驗組子宮動脈上行支血流在手術前、術后3個月、半年及1年的變化情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4試驗組和對照組手術并發癥比較

試驗組手術并發癥發生率（11.67%）與對照組（13.33%）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5更年期癥狀及性生活質量在試驗組和對照組中的變化

更年期癥狀采用國際標準Kuppermann評分法，>35分為重度，中度的評分標準為20～35分之間，<20分屬于輕度以下[7]。有更年期癥狀在試驗組發生例數為1例，而在對照組中發生例數為4例，經評分，試驗組中為輕度更年期癥狀，其發生率為3.33%；對照組中更年期癥狀，輕度為1例，中度為1例，重度為2例，發生率為13.33%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。性生活滿意度在試驗組的為70.00%（21/30），在對照組的為30.00%（9/30），比較具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

全子宮切除術，仍然是婦科疾病替代治療失敗后最為有效的治療方式，是子宮良性病變，癌前病變或惡性腫瘤，最常見的手術方式。該術式由于子宮頸和子宮下段缺如、陰道縮短，卵巢功能進行性衰退造成陰道組織萎縮、喪失性欲、陰道潤滑不足，手術本身可能導致盆腔局部結締組織和神經受損，以及嚴重的瘢痕形成，造成疼痛干擾性愛的感覺[8]。有研究顯示保留子宮動脈上行支的子宮大部分切除成形術后卵巢卵泡發育與排卵及性激素的分泌無影響[9]。近年來，國內一些醫院手術操作時從宮底正中縱行剖開子宮至宮頸上方，切除肌層病變組織，行子宮成形術，即所謂“U 形子宮切除成形術”治療子宮腺肌病[10]，這與本研究采用的術式較為相似。

子宮腺肌病近年來發病年齡有所降低，考慮與人工流產、剖宮產等宮腔手術操作增多有一定的關系。治療需結合患者的選擇，醫生的能力傾向及可支持手術的設備。對患者的年齡、 癥狀及生育要求進行綜合考慮，可采取藥物治療和手術治療。藥物治子宮肌腺病停藥后復發率高，導致多數患者仍需手術治療。手術是治療子宮腺肌癥的主要方法，以往多選擇子宮切除術、子宮內膜及肌層切除術、肌腺病病灶切除等[11]。子宮和卵巢在內分泌功能和解剖關系上有著密切的關系，子宮不僅是卵巢激素的靶器官，而且還可以通過局部血液回流系統對卵巢功能進行調節，卵巢是產生卵子，分泌多種性激素，維持女性生理及心理特征的重要器官，參與機體新陳代謝以及內分泌的調節，由于二者均接受雙重動脈供應，子宮的動脈血供一部分來自卵巢子宮動脈子宮支，另一部分來自子宮動脈的上行支，卵巢的血液供應來自卵巢動脈及子宮動脈的卵巢支。故而可以滿足卵巢發揮正常功能需要的血運。而對于宮頸細胞學檢查未發現明顯異常的患者，接受全子宮切除術后，既往研究提示該術式切斷子宮動脈上行支，卵巢長期血供不足，對卵巢功能會帶來一定程度的損害，可能導致卵巢早衰。本研究證實子宮全切術后患者E2等性激素與梭形切除術后患者相比顯著下降。對于年輕未生育女性患者，若病灶較為局限，選擇單純病灶切除術具有一定價值。對于沒有生育要求，飽受日益加重痛經癥狀折磨的年輕女性，病灶剔除術并未解決患者的病痛，子宮腺肌病病灶多為彌漫性，肉眼難以明辨界限，徹底清除病灶較為困難，因此，該術式治療效果不佳，復發率較高[12]。

保留子宮動脈上行支的子宮大部分切除術是近年來開展的一種治療子宮良性疾病的重要手術方式。也是醫療行為人性化的充分體現。對于保護卵巢的血液供應及功能，維護盆底結構的完整性及支持力具有重要意義，且不會對陰道局部解剖結構進行破壞，不影響性生活，但是可能會造成宮頸殘端癌，同時可對卵巢功能進行保護，使血清激素處于正常的水平，避免更年期癥狀加重或提前，對臨床癥狀的改善具有重要的作用[13]。手術中先行子宮動脈阻斷術阻斷子宮血供后.再行子宮腺肌病灶挖除.去除了大部分腺肌病灶組織.加速了致痛物質的清除，并減輕了術后因病灶壞死引起的疼痛和吸收熱等并發癥[14]。臨床上要重視子宮動脈的血流阻斷時間控制，過長引起組織缺血缺氧，可以采用間斷阻斷血流的方法來避免。

在本次試驗中，試驗組治療前后性激素水平比較P>0.05，而對照組治療前后性激素水平比較差異顯著，有統計學意義（P<0.05）；試驗組更年期癥狀發生率為3.33%，對照組13.33%，差異具有統計學意義；試驗組的性生活滿意度為70.00%（21/30），對照組的性生活滿意度為30.00%（9/30），比較有統計學意義。于婷婷[15]研究發現，觀察組患者手術1-3年后僅發生 1例潮熱，1例心悸，發生率為4.7%（2/43）對照組患者手術后1-3年后發生3例潮熱、2 例心悸、3 例多汗、2 例情緒不穩定，發生率為23.3%（10/43），兩組間差異顯著（P<0.05）。有研究表明[16]：子宮體上分布大量ER、PR，對維持婦女內分泌的作用有很大益處。倒三角形子宮切除術，不僅保留了卵巢血供的完整性，維持了一個完整而協調的神經內分泌系統，而且由于子宮的存在，可以有效緩解女性患者的焦慮心理，有助于維持心態平和，也起到保護卵巢功能的作用。因此，選擇采用倒三角形切除，可避免卵巢功能提早衰竭，提高生活質量。與本試驗結果具有一定的相似性。

綜上所述，全子宮切除術式的選擇，需要根據患者及手術適應證而個體化，重要的選擇因素，包括婦科疾病的范圍，合并其他的手術操作。臨床工作中在把握好手術指征的同時還應結合患者的年齡、病變程度、保留子宮及生育的愿望等[17]。從研究結果中顯示，在子宮良性病變治療中采用保留子宮動脈上行支的子宮大部分切除術的患者在社會功能、精力、疼痛以及性健康領域方面的提高更為顯著，具有較好的治療效果，值得在臨床上應用推廣。

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（收稿日期：2016-12-22）