現(xiàn)行藥品價格改革存在的問題與對策

劉多元　楊郁華

摘要：藥品作為一種與民眾健康密切相關的民生產(chǎn)品，決定其在價格形成過程中需要由市場和政府共同合作來完成，如何通過環(huán)節(jié)優(yōu)化，科學定價，調動醫(yī)療機構的積極性，充分發(fā)揮市場機制的調控作用，實現(xiàn)藥品價格的真實回歸，是藥品價格政策制定需要考慮的。本文通過分析現(xiàn)行藥品價格改革政策對藥品價格形成的不利影響，對不利影響的成因進行發(fā)掘，提出完善藥品價格改革法律規(guī)制的方案，有效建立以市場為主導的藥品價格形成機制。

關鍵詞：藥品價格 改革 問題 對策

為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，破除以藥補醫(yī)，降低藥品價格，藥品價格改革從藥品的采購、流通、終端銷售等價格形成環(huán)節(jié)多管齊下，先后推出《關于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》（發(fā)改價格[2015]904號）文、《關于在公立醫(yī)院醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》（國醫(yī)改辦發(fā)[2016]4號）文、《國務院關于印發(fā)“十三五”深化基藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》，分別對藥品取消政府定價、分類采購、流通實行兩票制、零售取消藥品加成進行了明確規(guī)定，然而這些政策的實施并不能有效解決藥品價格虛高和民眾用藥負擔的問題。

一、現(xiàn)行藥品價格改革政策不會減輕患者負擔

（一）集中招標采購政策對藥品價格的影響有限

新一輪藥品改革方向本質上對大部分藥品仍是采用集中招標采購和政府定價，并且《通知》中對集中招標采購改革力度不夠，對招標機構的設置、招標方式和招標過程的公示和監(jiān)督未做改進，可能導致獲取的招標藥品成本信息失真、招標采購過程缺乏監(jiān)督機制、招投標過程中權力尋租尚存空間，導致中標藥品價格虛高或者不合理的因素仍然存在。特別是進口藥品，成本信息不透明，招標價格不會降低，反而提高招標價格，從一定程度上會增加患者負擔。

（二）“兩票制”政策對藥品價格的影響呈負面

“兩票制”可以讓流通環(huán)節(jié)加價透明化，但對控制藥品價格沒有影響，執(zhí)行集中招標采購的藥品與如何開票無關，對代理銷售的藥品可能會產(chǎn)生以下兩種后果。

（1）這會倒逼藥品生產(chǎn)企業(yè)將流通環(huán)節(jié)的藥品加價直接加入藥品出廠價中，導致藥品生產(chǎn)企業(yè)高開發(fā)票，然后返利給流通企業(yè)，流通企業(yè)直接將返利以紅包形式給醫(yī)院負責人或醫(yī)生。加重生產(chǎn)企業(yè)財稅負擔，增加財務處理難度和成本，推高企業(yè)運行成本，增加的成本傳導至藥品價格上，推高藥品價格，患者仍然得到高價藥品。

（2）目前藥品生產(chǎn)企業(yè)銷售模式為企業(yè)自營式和低價代理制，中小藥企主要以低價代理制銷售，兩票制的推行中小藥企生存空間和競爭優(yōu)勢逐步削弱，不利于營造藥品生產(chǎn)企業(yè)的競爭環(huán)境；大的流通企業(yè)資金足，人脈廣，送禮多，銷售額大，與生產(chǎn)企業(yè)的談判能力更強，促使生產(chǎn)企業(yè)讓利或現(xiàn)金返利。低價代理藥品因價格透明，利潤不多，市場會慢慢被高利潤藥品占據(jù)，患者只會看病更貴。

（三）取消藥品加成，患者付費更高

取消藥品加成因其沒有解決醫(yī)師處方權與藥品的經(jīng)營權分離的問題，不能增加患者購藥的自由選擇度，難以改變醫(yī)療機構在藥品銷售方面具有權利壟斷的特性。醫(yī)療機構是直接面向患者最大的藥品需求方和供應方，對藥品的效用和市場需求最了解，其缺失藥品價格采購與銷售環(huán)節(jié)的定價權，缺失藥品銷售利潤，既不符合市場經(jīng)濟運行規(guī)律，又可能導致藥品價格更高，低價藥進不了醫(yī)院，回扣低的進不了醫(yī)院。醫(yī)院還會從其他方面收取患者費用，患者付費更高。

二、藥品價格改革政策存在問題的原因

（一）集中招標采購定價依據(jù)不合理

集中招標采購定價實行的是社會平均成本加成定價，定價合理的關鍵是獲取企業(yè)真實的生產(chǎn)成本信息，而我國對成本信息的獲取主要以發(fā)改委和當?shù)匚飪r部門組織藥品成本調查和藥品生產(chǎn)企業(yè)申報的方式進行，藥品成本調查只能適度防范舞弊和腐敗。藥品成本信息調查一般由當?shù)匚飪r部門組織對當?shù)厮幤飞a(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品進行調查，出于地方企業(yè)保護，物價部門很難做到有效監(jiān)督，藥品生產(chǎn)企業(yè)為了最大程度實現(xiàn)自身利益，常常將虛構成本，并將流通、公關等環(huán)節(jié)的成本加入生產(chǎn)成本，導致夸大上報藥品成本信息，造成藥品定價過高。如2011年央視曝光的山東羅欣藥業(yè)奧美拉唑腸溶膠囊為例，出廠價為1.6元，中標價為14.9元，利潤率為931.25%；山東魯抗辰欣藥業(yè)的0.6g克林霉素磷酸酯粉針，出廠價2.7元，中標價23元，利潤率為851.85%。這種藥品中標價畸高與生產(chǎn)企業(yè)成本信息申報不無關系。總之，社會缺乏對藥品生產(chǎn)企業(yè)成本費用信息的公示和監(jiān)督，藥品生產(chǎn)企業(yè)缺乏加強成本費用控制的自生力，導致藥品成本費用居高不下。

（二）忽略了市場競爭機制對藥品價格的影響

國衛(wèi)藥政發(fā)[2016]70號文中規(guī)定堅持藥品集中采購，實行一個平臺交易。2015年新一輪藥品改革主導的是以省為單位實行一個機構招標、定價，一個平臺采購、交易，這樣的機制存在以下問題：第一，容易形成對藥品成本、定價等各方面的信息壟斷；第二，藥品定價主體單一，定價過程中缺乏市場機制，不能形成公平競爭，容易導致藥品價格與價值背離；第三，獨家經(jīng)營，公平競爭缺失，利益流進少數(shù)人口袋。

（三）忽略了醫(yī)療機構對于藥品價格的重大影響

（1）醫(yī)療機構不參與藥品集中采購競價，削弱了醫(yī)療機構對藥品價格合理性干預的主動性，導致藥品在采購環(huán)節(jié)缺少競爭和動態(tài)的信息反饋，價格容易虛高。

（2）醫(yī)療機構不能進行二次議價，藥品價格信息的高低與醫(yī)院利益不相關，醫(yī)院將消極容忍不合理招標價格，讓藥品價格長時間保持虛高。

（3）取消藥品加成減少的合理收入主要由調整醫(yī)療技術服務創(chuàng)收來彌補，通過藥品挖潛創(chuàng)利的渠道被封鎖，可能導致醫(yī)療機構在檢查、化驗項目中多收費，患者負擔不斷增加。

醫(yī)療機構是聯(lián)結藥品供應方與需求方最重要的環(huán)節(jié)，忽略其對藥品價格改革的重大影響，藥品價格改革必然走向失敗。

三、完善藥品價格改革定價方法——最高零售價法

（一）建立科學的藥品定價機制

建立一種合理、有效的藥品價格定價機制不僅關系到本次藥品價格改革的成敗，還會對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展產(chǎn)生重要的影響。我們可以從優(yōu)化藥品成本信息獲取和定價方法方面進行。

1.優(yōu)化藥品成本信息獲取

首先，藥品成本信息調查表中對制造成本和期間費用要求分類匯總反映，調查表過于簡單籠統(tǒng)，企業(yè)申報時容易隱藏成本費用，可以將成本費用調查表設計為按生產(chǎn)銷售流程分成本費用項目列報成本費用信息，通過流程審查來增加信息申報的透明度和真實性。

其次，建立藥品生產(chǎn)成本信息監(jiān)控系統(tǒng)，將藥品生產(chǎn)原材料價格、生產(chǎn)工藝流程、主要生產(chǎn)設備、成本信息申報、意見及建議通道集于一體，對藥品從原材料采購到生產(chǎn)進行信息化管理，形成完整的藥品生產(chǎn)成本信息監(jiān)控系統(tǒng)。

最后，通過大數(shù)據(jù)分析，根據(jù)藥品包裝方式和流通保存要求，分運程區(qū)間確定藥品流通費率。

2.選擇科學的藥品定價方法

最高零售價定價法是當前最理想的藥品定價方法。掌握藥品真實成本后，國家統(tǒng)一確定最高零售價格，當零售價格確定后，各環(huán)節(jié)通過市場競爭，促進各環(huán)節(jié)利潤合理化，患者不增加負擔，致使招標部門不需招標，權力無處尋租。

（二）充分發(fā)揮醫(yī)療機構的專業(yè)優(yōu)勢和積極性

臨床醫(yī)學是一門實踐性科學，疾病診療是一個持續(xù)實證的過程，藥品的療效、性價比特性醫(yī)療機構最了解，同類藥品怎樣使用醫(yī)生具有決定性作用。醫(yī)療機構在不超過國家最高零售價基礎上，自主與藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)進行價格談判，確定實際采購品種和價格，購銷差價收入由醫(yī)療機構自主支配，醫(yī)療機構有動力壓低采購價格，推動藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)在激烈的市場競爭中專注于成本費用的控制、藥品質量和服務質量的提高，通過市場競爭、促進價格發(fā)現(xiàn)。

四、總結

藥品作為一種與民眾健康密切相關的民生產(chǎn)品，決定其在價格形成過程中藥品不能像一般商品完全推向市場，讓藥品價格完全由市場競爭來決定，但可以在政府看不見的手的影響下分環(huán)節(jié)實施市場干預，綜合考慮藥品生產(chǎn)企業(yè)的成本和患者效用的基礎上，完善藥品定價機制，制訂患者能接受的藥品最高零售價才能有效遏止藥價虛高，讓藥品價格與價值的變動符合經(jīng)濟運行規(guī)律，實現(xiàn)藥品價格的真實回歸，并不需要提高藥事費或其他醫(yī)療服務價格讓患者承擔更高的醫(yī)療負擔，只有這樣才是真正的藥品價格改革方向。

（作者單位：愛爾眼科醫(yī)院集團股份有限公司）