自制抗生素骨水泥髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板外固定治療脛骨感染性骨不連的療效分析

單賢貞　　周友龍

[摘要] 目的 回顧性分析自制抗生素骨水泥髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板外固定治療脛骨感染性骨不連的治療效果，以評價此種方法對骨不連的治療效果，以探討對脛骨感染性骨不連治療方式的最佳選擇。 方法 選取2014年3月～2016年3月在我院住院治療的脛骨感染性骨不連患者20例，排除合并嚴(yán)重心、腎、肝功能不全者；將20例患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，每組10例。治療組采用自制抗生素骨水泥髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板外固定治療，對照組采用單臂延長外固定支架通過骨內(nèi)移位技術(shù)治療。術(shù)后對比兩組患者的預(yù)后情況，并對其功能進行評價。 結(jié)果 治療組患者治療后的功能評價優(yōu)良率達90.0%，顯著高于對照組患者治療后的優(yōu)良率70.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者治療后的預(yù)后優(yōu)良率達80.0%，顯著高于對照組患者治療后的預(yù)后優(yōu)良率60.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者住院時間及術(shù)后至開始部分負重時間均顯著短于對照組，治療組患者術(shù)后感染控制率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 自制抗生素骨水泥髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板外固定治療脛骨感染性骨不連療效確切，可以明顯提高患者的骨關(guān)節(jié)功能，改善患者的預(yù)后，且術(shù)后感染率低、術(shù)后恢復(fù)快，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 脛骨骨折；脛骨感染性骨不連；自制抗生素骨水泥髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板外固定；住院時間

[中圖分類號] R687.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）06-0075-03

[Abstract] Objective To retrospectively analyze and investigate the curative effect of self-made antibiotic bone cement intramedullary nail combined with steel plate external fixation in the treatment of infected tibial nonunion， so as to evaluate the curative effect of this method on the nonunion， and to explore the best choice of treatment method for infected tibial nonunion. Methods 20 patients with infected tibial nonunion who were hospitalized in our hospital from March 2014 to March 2016 were selected. Complicated severe heart， kidney and liver dysfunctions were excluded； 20 patients were randomly divided into two groups according to the random number table， with 10 patients in each group. The treatment group was given self-made antibiotic bone cement intramedullary nail combined with steel plate external fixation， and the control group was given single arm extension external fixator through intracranial displacement technique. The prognosis of the two groups was compared after the surgery， and the function was evaluated. Results The excellent and good rate of functional evaluation was 90.0% after the treatment in the treatment group， which was significantly higher than that of 70.0% in the control group， the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The excellent and good rate of prognosis in the treatment group was 80.0% after the treatment， which was significantly higher than that of 60.0% in the control group， the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The length of stay and the partial load-bearing beginning time after the surgery in the treatment group were significantly shorter than those in the control group. The control rate of postoperative infection in the treatment group was significantly lower than that in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Self-made antibiotic bone cement intramedullary nail combined with steel plate external fixation in the treatment of infected tibial nonunion has an exact efficacy， which can significantly improve the bone and joint function of patients， and improve the prognosis of patients. The postoperative infection rate is low and the postoperative recovery is quick， which is worthy of extensive promotion and application.

[Key words] Tibial fractures； Infected tibial nonunion； Self-made antibiotic bone cement intramedullary nail combined with steel plate external fixation； Length of stay

脛骨骨折是骨科的常見病、多發(fā)病，是膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)損傷時最經(jīng)常出現(xiàn)的骨折[1]。及時合理診治，許多骨折會逐漸好轉(zhuǎn)至恢復(fù)。脛骨骨折鋼板外固定術(shù)后感染發(fā)生骨不連較常見，為脛骨骨折治療后至少 6 個月未愈合，且沒有進一步愈合[2]。鋼板外固定是脛骨骨折首次治療的常用方式，在治療的同時其易導(dǎo)致發(fā)生脛骨骨不連[3]。脛骨感染性骨不連外科治療較為棘手，理想的治療應(yīng)同時兼顧控制感染、消滅創(chuàng)面、骨折固定及均衡肢體長度、相關(guān)關(guān)節(jié)活動度[4]。本研究旨在探討自制抗生素骨水泥髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板外固定治療脛骨感染性骨不連的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月～2016年3月在我院住院治療的脛骨感染性骨不連患者20例，排除合并嚴(yán)重心、腎、肝功能不全者；將20例患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，每組10例。治療組：男 7例，女 3例；年齡23～46歲，平均（32.4±8.1）歲；脛骨骨折的致傷原因：交通事故傷6例，重物砸傷2例，高處墜落傷2例；根據(jù)Jain Sinha分類方法：A 型6例（即無滲出型或靜止期骨不連），B 型4例（創(chuàng)口有滲出或活動期骨不連）。對照組：男 6例，女 4例；年齡20～42歲，平均（31.4±9.2）歲；脛骨骨折的致傷原因：交通事故傷 5 例，重物砸傷4例，高處墜落傷1例；根據(jù)Jain Sinha分類方法：A型5例（即無滲出型或靜止期骨不連），B型5例（創(chuàng)口有滲出或活動期骨不連）。兩組患者的年齡、性別及類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2治療方法

治療組：清創(chuàng)+自制抗生素骨水泥髓內(nèi)釘置入。拆除脛骨髓內(nèi)釘或者鋼板，擴髓去除髓腔內(nèi)感染性組織。制作抗生素骨水泥髓內(nèi)釘，根據(jù)脛骨髓內(nèi)釘置入的手術(shù)方法置入髓腔后，逐層縫合切口。LCP外固定+自體骨、Wright人工骨混合萬古霉素植骨[5]，清除死骨。再次清創(chuàng)，取出抗生素骨水泥髓內(nèi)釘，擴髓去除髓腔內(nèi)感染性組織，取出骨折端死骨，骨折端周緣用磨鉆磨去2 mm，去除骨折端硬化骨直至骨面滲血，并打通閉合的髓腔。選擇合適的 LCP進行固定，確保骨折兩斷端分別有4或5枚鎖定螺釘。術(shù)后進行抗炎及功能鍛煉。并進行隨訪復(fù)查X 線，以評估患肢功能。

對照組：采用單臂延長外固定支架通過骨內(nèi)移位技術(shù)治療，根據(jù)MRI和ECT結(jié)果確定感染范圍，盡量在感染區(qū)外的遠近端設(shè)計LRS外固定架[6]。C臂X線機監(jiān)視下以螺釘穿透對側(cè)皮質(zhì)2 mm為準(zhǔn)。局部清創(chuàng)，拆除鋼板并去除游離死骨，咬除并修平遠近骨端硬化和感染骨質(zhì)，顯露新鮮骨端。確定進行內(nèi)移位骨段的長度和置釘位置，置入2枚HA涂層Schanz釘固定準(zhǔn)備移位的骨段置入后再次在C臂X線機下正側(cè)位明確力線。隨后在脛骨的遠近段的前側(cè)分別各置入1枚Schanz釘進行固定及延長截骨。

1.3 評價指標(biāo)

①根據(jù)改良的ASAMI評定標(biāo)準(zhǔn)對患者預(yù)后情況進行分級。骨愈合，無感染，成角畸形<7°，下肢不等長<2.5 cm，骨愈合為優(yōu)；骨愈合，但后3項標(biāo)準(zhǔn)有一項達不到為良；骨愈合，但后3項標(biāo)準(zhǔn)有兩項達不到為中等；骨不愈合或再骨折，后3項標(biāo)準(zhǔn)均達不到為差[7]。②應(yīng)用 Enneking 評分來評價患者的肢體功能：其中 30分表示正常，24～30分為優(yōu)，19～23分為良，12～18分為中，1～11 分為差[8]。③比較 2 組患者術(shù)后的感染控制率、住院時間、術(shù)后至開始部分負重時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

根據(jù)資料性質(zhì)分別采用采用t檢驗和χ2檢驗。其中計量資料采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。數(shù)據(jù)分析和處理采用SPSS20.0軟件進行處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的功能評價比較

治療組患者治療后的功能評價優(yōu)良率達90.0%，顯著高于對照組患者治療后的優(yōu)良率70.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療后的預(yù)后比較

根據(jù)改良的ASAMI評定標(biāo)準(zhǔn)對患者預(yù)后情況進行比較，結(jié)果顯示，治療組患者治療后的預(yù)后優(yōu)良率達80.0%，顯著高于對照組患者治療后的預(yù)后優(yōu)良率60.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后感染控制率、住院時間、術(shù)后至開始部分負重時間比較

治療組患者住院時間及術(shù)后至開始部分負重時間均顯著短于對照組，治療組患者術(shù)后感染控制率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

脛骨骨折是常見的長管狀骨骨折之一，占骨折總數(shù)的10%。脛骨骨折感染發(fā)生骨不連較常見，為脛骨骨折治療后至少 6 個月未愈合，且沒有進一步愈合。感染性骨不連治療不當(dāng)易導(dǎo)致感染長期存在，手術(shù)切口長期不愈合，骨折不愈合，常需多次手術(shù)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致肢體廢用，甚至截肢[9-12]。因此，對脛骨骨折發(fā)生感染性骨不連治療的關(guān)鍵是徹底控制感染、促進骨愈合和恢復(fù)患肢功能[13-15]。

本研究采用自制抗生素骨水泥髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板外固定治療脛骨感染性骨不連的優(yōu)點是：自制的抗生素骨水泥髓內(nèi)釘有塑料套管，可防止周圍肉芽組織長入造成的取出困難。同時塑料套管上的小孔可讓抗生素持續(xù)釋放，達到持久抗炎的效果。連接抗生素骨水泥的導(dǎo)針具有加強抗生素骨水泥髓內(nèi)釘機械強度的作用。LCP則通過鋼板與螺釘?shù)某山欠€(wěn)定性來起到固定作用。LCP 構(gòu)成框架結(jié)構(gòu)更貼近骨面，增加了骨折端的穩(wěn)定性，有利于促進骨折愈合[16-20]。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者治療后的功能評價優(yōu)良率達90.0%，顯著高于對照組，且治療組患者治療后的預(yù)后優(yōu)良率達80.0%，顯著高于對照組（P<0.05）。治療組患者住院時間及術(shù)后至開始部分負重時間均顯著短于對照組、治療組患者術(shù)后感染控制率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與丁樹偉等[21]報道的觀點是一致的，我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，目前添加入骨水泥最常用的抗生素為妥布霉素、慶大霉素、萬古霉素。萬古霉素對青霉素耐藥的金黃色葡萄球菌有效，而具體添加使用何種抗生素主要基于藥敏試驗結(jié)果。萬古霉素抗菌譜寬，對引起骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的常見病菌有效；使置入部位的藥物濃度較高，穩(wěn)定性好；不良反應(yīng)小?？赡褪?20°C高溫，不影響傷口愈合，不會因骨水泥的聚合影響效價。另外，抗生素骨水泥髓內(nèi)釘術(shù)后也有相應(yīng)的并發(fā)癥，要注意骨水泥棒的粗細與髓腔的匹配、術(shù)后對骨折的保護及預(yù)防鄰近關(guān)節(jié)的感染[22]。

綜上所述，應(yīng)用自制抗生素骨水泥髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板外固定治療脛骨感染性骨不連療效確切，可以明顯提高患者的骨關(guān)節(jié)功能，改善患者的預(yù)后，且術(shù)后感染率低、術(shù)后恢復(fù)快，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：1237-1248.

[2] 韓海生.一期植骨閉合創(chuàng)面治療感染性脛骨骨缺損[J]. 實用骨科雜志，2008，14（4）：244-246.

[3] 張偉強，朱東平，孫大輝，等.骨搬運與 LCP 結(jié)合植骨內(nèi)固定治療下肢感染性骨不連的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（5）：7486-487.

[4] 張峽，任先軍，周躍，等.定制抗生素骨水泥臨時假體在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染二期翻修中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（10）：772-774.

[5] 戴士峰，于美文，楊佐明，等. 髓內(nèi)外雙管灌洗治療股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后感染 16 例[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（12）：1116-1117.

[6] 黃其龍，柯勇平，郭衛(wèi)中，等. 自體骨聯(lián)合異體骨開放植骨治療脛骨遠端感染性骨缺損的療效觀察[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（10）：1060-1061.

[7] 李連華，劉智，孫天勝，等. 62 例脛骨干骨折骨不連的形成原因及治療[J]. 實用骨科雜志，2010，16（5）：347-351.

[8] 王大斌，陳偉聽，丁永虎.脛骨骨折感染性骨不連5例治療分析[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，35（12）：1625-1626.

[9] Kim KN，Hong JP，Park SW，et al. Overcoming the obstacles of the ilizarov device in extremity reconstruction： usefulness of the perforator as the recipient vessel[J]. J Reconstr Microsurg， 2015，31（6）： 420-425.

[10] Reddy RS，Kumar CY，Shah HM，et al. Evaluation of tibial condyle fractures treated with Ilizarov fixation，a prospective study[J]. J Clin Diagn Res，2014，8（11）：C5-C7.

[11] 解琛，蔡錦方，李宗玉，等. 髓內(nèi)腓骨移植結(jié)合 Ilizarov 技術(shù)治療脛骨感染性骨不連及骨缺損（附7例報告）[J].山東醫(yī)藥，2014，54（17）：41-43.

[12] Skomoroshko PV，Vilensky VA，Hammouda AI，et al. Mechanical rigidity of the Ortho-SUV frame compared to the Ilizarov frame in the correction of femoral deformity[J].Strategies Trauma Limb Reconstr，2015，10（1）：5-11.

[13] 艾合賣提·玉素甫，陳統(tǒng)一，等. 應(yīng)用 Ilizarov 技術(shù)治療長管狀骨缺損性骨不連[J].中華骨科雜志，2006，26（4）： 247-251.

[14] 吳偉. Ilizarov 技術(shù)在急性脛骨缺損合并軟組織缺損治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2011，51（14）：72-73.

[15] 魏威，顧軍，陸男杰，等.中西醫(yī)結(jié)合治療脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染性骨不連[J].中國基層醫(yī)藥，2004，11（6）：716-717.

[16] 程棟，康慶林.感染性骨不連的治療進展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（3）：279-282.

[17] 孫國棟. 萬古霉素骨水泥用于骨折內(nèi)固定術(shù)后髓內(nèi)感染的臨床療效分析[D].大連醫(yī)科大學(xué)，2012.

[18] 黃其龍，柯勇平，郭衛(wèi)中，等.自體骨聯(lián)合異體骨開放植骨治療脛骨遠端感染性骨缺損的療效觀察[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（10）：1060-1061.

[19] Ma CH，Tu YK，Yeh JH，et al. Using external and internal locking plates in a two-stage protocol for treatment of segmental tibial fractures[J]. J Trauma，2011，71（3）：614-619.

[20] Selhi HS，Mahindra P，Yamin M，et al. Outcome in patients with aninfected nonunion of the long bones treated with a reinforced antibiotic bone cement rod[J]. J Orthop Trauma，2012，26（3）：184-188.

[21] 丁樹偉，徐學(xué)振，張壽強，等.自體骨或同種異體骨植骨結(jié)合交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨不連的療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（6）：565-566.

[22] 林謀明，姚小福，毛平，等.抗生素骨水泥棒髓內(nèi)曠置治療股骨及脛骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后髓腔感染的臨床觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（10）：1045-1046.

（收稿日期：2016-09-03）