宮內環合并異位妊娠中西醫結合保守治療29例分析

朱劍飛

[摘要] 目的 探討宮內環合并異位妊娠的中西醫結合保守治療。 方法 選擇我院2014～2016年宮內環合并異位妊娠住院患者29例為研究對象，入院后完善檢查，均予以甲氨蝶呤與中藥配伍的保守治療，并對其治療成功因素加以探討。結果 宮內環合并異位妊娠29例住院期間生命體征正常，復查血β-HCG均大幅度下降，患者隨訪均正常月經來潮，無明顯合并癥與并發癥。結論 宮內環合并異位妊娠，可以早期發現，保守治療成功有效，可以避免手術，值得嘗試。

[關鍵詞] 宮內節育環；異位妊娠；保守治療；中西醫結合；避孕

[中圖分類號] R714.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）07-0053-03

[Abstract] Objective To explore the conservative treatment of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of ectopic pregnancy combined with intrauterine ring. Methods A total of 29 patients with ectopic pregnancy combined with intrauterine ring who were hospitalized in our hospital from 2014 to 2016 were selected as study objects. They were given comprehensive examinations after admission， and were given the conservative treatment of methotrexate and traditional Chinese medicine matching. The success factors of the treatment were discussed. Results 29 cases of ectopic pregnancy combined with intrauterine ring with normal vital signs at the time of hospitalization， blood β-HCG was declined substantially， patients had normal menstrual cramps when followed up， there were no significant complications and complications. Conclusion The ectopic pregnancy combined with intrauterine ring can be found early， and conservative treatment can be successful and effective， so as to avoid surgery， which is worth trying.

[Key words] Intrauterine ring； Ectopic pregnancy； Conservative treatment； Integrated Chinese and western medicine； Contraception

宮內環是一種放置在子宮腔內的避孕裝置，由于初期使用的裝置多是環狀的，通常稱節育環。宮內節育器的種類很多，國內常用的有金屬單環、麻花環、混合環、節育環、T形環等，但以金屬單環為最多，是放置在子宮腔內的避孕裝置，通常以不銹鋼、塑料、硅橡膠等材料制成，不帶藥的節育器稱惰性宮內節育器，如宮內節育器加上孕激素或銅，可提高避孕效果，稱之為帶藥或活性宮內節育器，是目前推崇的節育器械種類。宮內節育環對全身干擾較小，作用于局部，取出后不影響生育，具有安全、有效、可逆、簡便、經濟等優點，是最常用的節育用具之一。采用宮內節育環避孕者在我國占40%以上，有效率約為90%。目前宮內環是中國育齡期婦女最常被迫選用的長效避孕措施，往往一個環在體內放置的時間可達十余年。將節育器放置于育齡婦女的宮腔內，通過機械性刺激及化學物質的干擾而達到流產避孕的目的，不抑制排卵，不影響女性內分泌系統，因而避免了一般藥物避孕的不良反應。宮內環本是避免宮內妊娠的有效避孕方式，具有經濟、方便等諸多優越性，一直是我國育齡婦女的首選避孕方式，成功率高，并發癥少。但是由于種種原因，臨床上時有宮內環合并異位妊娠的情況發生，而一旦診斷為異位妊娠，患者均十分擔心憂郁，甚至懼怕大出血死亡，認為只有手術才能解決問題，卻又恐懼手術，且手術費用較高，心理生理負擔加重。因此對此類患者如何有效加以診治，是否一定需要手術治療等值得探討，本文主要探討以中西醫結合的方式治療宮內環合并異位妊娠，可避免手術及并發癥，并能大幅度減少費用，增加其治療可靠性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014～2016年宮內環合并異位妊娠的住院患者29例為研究對象，年齡27～43歲，平均（38.7±2.1）歲。均既往體健，已生育，無手術史，無內分泌疾病及長期服藥史，否認精神疾病及癔癥史。患者因“停經伴陰道流血，伴或不伴下腹痛”入院診治，經B超、血β-HCG及婦科檢查等確診為異位妊娠，且B超證實為宮內環位置正常，宮內無孕囊等。

1.2 治療方法

所有患者入院后常規予以完善血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查，證實血β-HCG為348.56～2755.89 mIU/mL，盆腔包塊直徑3.10～6.21 mm，平均4.29 mm，患者生命體征正常，詳述利弊風險后，患者均要求保守治療，簽署特殊治療同意書后，予以甲氨蝶呤（中國悅康藥業集團有限公司，國藥準字H20113120，注射劑100 mg/支）20 mg/次，每日肌注，5日為1個療程，于第3日起加服中藥，以涼血止血、活血化瘀、散結止痛為治則，中藥常用自擬異位妊娠治療方：三棱30 g、莪術30 g、天花粉15g、赤芍10 g、川芎10 g、當歸15 g、紅花10 g、桃仁10 g、炙甘草10 g為基本方，煎湯服用，連服5貼。期間予以加強護理，以臥床休息為主，于第11日復查血β-HCG。

1.3 觀察指標

觀察指標以血β-HCG為主，中藥服完后第11天復查，判斷其下降程度與治療有效率，以血β-HCG較治療前下降50%以上為有效，有效率=下降50%以上患者數/患者總數×100%。所有患者有效率100%，每周隨訪血β-HCG至完全正常為治愈。

2 結果

患者住院期間生命體征正常，偶有下腹脹痛不適，但休息后逐漸好轉，復查血β-HCG均大幅度下降，下降幅度超過之前1/2以上，且一般情況良好，故予以出院，并每周門診復查1次β-HCG至正常為止。患者隨訪均正常月經來潮，無明顯合并癥與并發癥，生活工作正常。

3 討論

3.1 異位妊娠特點

受精卵在子宮腔外著床發育稱為異位妊娠，也稱“宮外孕”，以輸卵管妊娠最常見。病因常由于輸卵管管腔或周圍的炎癥，引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運行，使之在輸卵管內停留、著床、發育，導致輸卵管妊娠流產或破裂。在流產或破裂前往往無明顯癥狀，也可伴停經、腹痛、少量陰道出血。破裂后表現為急性劇烈腹痛、反復發作、陰道出血，甚至休克。輸卵管妊娠的臨床表現與孕卵在輸卵管的著床部位、有無流產或破裂、腹腔內血量多少及發病時間有關。輸卵管妊娠流產或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經及妊娠表現外，有時出現一側下腹脹痛，檢查時輸卵管正常或有腫大。輸卵管妊娠流產或破裂后，根據病情急緩一般分為急性和陳舊性兩種類型。停經、腹痛、陰道出血為異位妊娠典型癥狀，急性者往往需要手術治療。

3.2 異位妊娠的非手術治療

異位妊娠的非手術治療包括期待療法、化學藥物治療、中藥治療和介入性治療等，應根據病情慎重選擇。其中化學藥物治療指征為：患者有生育要求，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者。適用于無明顯腹痛、包塊最大直徑3.5～5.0 cm、β-HCG<2000～3000 mIU/mL、生命體征平穩、無活躍腹腔內出血征象且肝功能、血象正常者。常用藥物為甲氨喋呤肌肉注射，甲氨蝶呤原本是腫瘤化療藥物，作為一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中一碳基團的轉移作用受阻，導致DNA的生物合成受到抑制，主要作用于細胞周期的S期，屬細胞周期特異性藥物，對G1/S期的細胞也有延緩作用，對G1期細胞的作用較弱。但研究發現甲氨蝶呤能殺死胚胎組織，從而應用于異位妊娠之類中。另外中藥治療也是我國目前治療輸卵管妊娠方法之一，免除了手術創傷，保留了患側輸卵管并恢復其功能。因此可以把甲氨蝶呤和中藥治療聯合起來，既可殺胚，又有活血化瘀等功效，還可避免手術。

3.3 警惕宮內環合并異位妊娠

宮內環是避免宮內意外妊娠的有效避孕方式，具有經濟實用、副作用小、效果可靠等優點，較避孕藥、避孕針及絕育手術等有更高的實用價值，不過有利必有弊，臨床亦偶可碰到宮內環卻合并異位妊娠的病例，本文病例均經過B超證實為宮內環位置形態正常，無下移、嵌頓、穿孔等，使用年限亦正常，因此，對于有宮內環者，出現停經、陰道流血等情況，一定要警惕異位妊娠的可能。宮內環合并異位妊娠以輸卵管妊娠最常見，且隨著每年的推移呈上升趨勢。其主要原因是由于放置IUD后異物反應，宮內產生非細菌性炎癥，妨礙了孕卵著床，同時放置宮內環者產生前列腺素，使輸卵管過度收縮而損傷其拾卵功能[1-5]。

3.4 宮內環合并異位妊娠患者病情特點

3.4.1 癥狀早，陰道流血多見 在29例患者中，均停經史明確，且均于停經36～45 d之內就診，并均出現陰道流血癥狀，而下腹痛者僅18例，但必有陰道流血，且均為暗紅色，量少，下腹痛為隱痛，患者附件區有壓痛，客觀上陰道流血患者更為重視，而下腹隱痛患者常可以耐受，故患者常因異常陰道流血而警惕，及時來院檢查而發現異位妊娠，因同時合并宮內環，所以患者往往不相信自己妊娠，懷疑其他疾病而及早檢查，故某種程度上避免了異位妊娠破裂的發生。

3.4.2 多為流產型 所查患者血β-HCG均<3000 mIU/mL，非高危型，而且以輸卵管壺腹部妊娠可能性較大，盆腔包塊分析為輸卵管傘端血塊及盆腔積血塊混合所致。患者入院前已經復查血β-HCG，入院后又常規復查血β-HCG，于原水平稍有上升，但29例均為稍有下降，提示異位妊娠多為流產型，至少活性不強，無一例有大量盆腔積血，故為保守治療增加了更大的成功率。

3.4.3 保守治療效果更好 在充分權衡利弊風險及患方要求基礎上，尊重患方擔心手術痛苦及切除輸卵管的苦惱，以中西醫結合保守治療為主，選用甲氨蝶呤5日療法配合中藥治療，既能更好地殺胚，又能進一步發揮中藥的活血化瘀等優勢，使治療效果更加完善，同時由于中藥的潛在調節作用，對患者的原有體質及潛在疾病也有調節作用，隨訪患者自訴血β-HCG越往后期下降越迅速，其中14例患者出院第1周門診復查血β-HCG在出院基礎上下降2/3幅度以上，6例患者已經完全正常。當然保守治療期間的護理也十分重要，注意嚴格臥床休息等，才能保證保守治療的效果更好。

3.4.4 治療后宮內環的取舍 雖然B超提示宮內環位置正常，無穿孔及嵌頓，而且幾乎均為O型環，非T型環，但仍建議患者取環，日后采取別的避孕方式，但有16例患者拒絕取環，擔心取環疼痛，且偏執于環正常不需要取出。出院后隨訪觀察，夫妻正常性生活，無一例宮內妊娠，但有2例間隔8個月后再次異位妊娠，同樣保守治療成功，而無一例宮內妊娠。可見宮內環的存在仍然可以達到有效宮內避孕目的，但是發生過異位妊娠者再次宮內環合并異位妊娠的風險仍然存在，需要警惕。

3.4.5 宮內環合并異位妊娠的可能原因 宮內環能夠有效避免宮內妊娠的發生，有很強的實用價值，且經濟實惠，性價比極高，但是不可否認的是存在一定的異位妊娠風險，這可能與其所致長期無菌性炎癥及異物作用有關，可能影響了輸卵管的蠕動，使受精卵往往滯留于輸卵管壺腹部，而不是種植于宮腔。生命有趨利避害的本能趨向，從某種程度上來說，異常的宮腔內環境及引起的輸卵管變化，可能導致異位妊娠的發生，雖然發生率極低，本院2年中收治異位妊娠住院者達700余例，其中宮內環合并異位妊娠者僅29例，如果加上門診未收治入院的異位妊娠者，此種風險就更低了。另外患者夫妻雙方的局部衛生不良，可能也是造成異位妊娠的高危因素，其中9例患者白帶清潔度Ⅲ度，局部炎癥的存在也是影響正常妊娠的原因之一。

3.5 綜合分析

由于此類患者的病史往往比較典型，停經、陰道流血幾乎均有，伴或不伴下腹痛，且經B超、血β-HCG、孕酮監測及婦科檢查等均全方位證實為異位妊娠，且多為流產型，血β-HCG復查無明顯上升或稍下降等[3，6-8]，故一是往往發現較早，二是可以選擇保守治療，即便盆腔包塊大于直徑4 cm，亦為積血塊所致假象，并非真正的輸卵管壺腹部撐至如此之大，這從以往多次異位妊娠腹腔鏡下手術可以觀察到此現象；三是保守治療以甲氨蝶呤與中藥互補治療為佳，效果可靠，血β-HCG下降迅速，越往后期越明顯，配合相關護理等無并發癥及病灶破裂發生[9-12]；四是腹腔積血往往可以耐受，非活動性出血，一般無須手術治療[5，6]，而一旦手術，術中切除病變輸卵管幾率劇增，為潛在二孩要求的患者再次妊娠加大了不孕風險，同時有效減少了手術所引起的巨大費用，造福患者。隨訪部分取環后患者不慎宮內妊娠者4例，可見保守治療影響日后正常宮內妊娠可能性較小；五是宮內環的存在仍有再次發生異位妊娠的風險，但是位置正常，仍可以對宮內妊娠起到避孕作用，需要向患方交代風險，尤其是不愿取環的患者[13-15]。

總之，宮內環合并異位妊娠患者的診治并不困難，及時發現，可以選擇中西醫結合保守治療，加強護理，患者多結局良好。

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（收稿日期：2017-01-07）