手術分級管理在冠脈介入培訓及教學中的應用探討

趙慧強　陳暉　李虹偉　王雷　李東寶　姚道闊

[摘要] 目的 探討冠脈介入診療技術分級管理在冠脈介入培訓中的作用。 方法 回顧性總結我科實行手術分級管理前后兩組接受培訓醫師的基本資料、培訓結果，進行比較分析。 結果 實行手術分級管理后接受培訓醫師在理論知識水平、介入技能考核水平方面明顯高于實施手術分級前的醫師（P<0.05）；并發癥發生率明顯低于后者（P<0.05）；國家考試的通過率也略高于后者。 結論 手術分級管理制度對冠脈介入培訓有很好的促進作用，效果顯著，一方面提高了培訓醫師的知識水平和介入操作技能；另一方面降低了并發癥發生率，保證了醫療安全。

[關鍵詞] 冠狀動脈介入治療；冠狀動脈造影；冠心??；培訓；教學；分級

[中圖分類號] R654 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）06-0133-04

[Abstract] Objective To explore the role of classification management of coronary interventional therapy in coronary intervention training. Methods The basic data and training results between the two groups before and after surgical classification management in our department were retrospectively summarized and comparatively analyzed. Results After surgical classification management， the levels of theoretical knowledge and skill assessment in the physician who received the training were significantly higher than those of the physician before surgery classification（P<0.05）. The incidence of complications in the former was significantly lower than that of the latter（P<0.05）. And the national examination pass rate in the former was also slightly higher than that of the latter. Conclusion Surgical classification management system has a good effect on coronary intervention training， and the effect is remarkable. On the one hand， it improves the knowledge level and intervention skills of the training physician. On the other hand， it reduces the complication rate and ensures the medical safety.

[Key words] Coronary intervention therapy； Coronary angiography； Coronary heart disease； Training； Teaching； Classification

在我國，冠狀動脈介入治療已處于快速發展時期，與此同時，國家衛計委頒布了《心血管疾病介入診療技術管理規范》[1]，成立了冠脈介入培訓基地，旨在整體規范、提高我國的心血管介入治療操作人員和單位的技術水平[2]。近年來，各基地的培訓工作也如火如荼地開展起來，為國家培養了大批冠脈介入醫師。但在培訓中也暴露了一些問題，如培養方案相對固定：目標要求固定，培養過程固定，而這些學員具有不同的起點，不同的學習能力和學習進程，固定的培養模式無法實現個體化的培養，對于起點高的學員無法培養出更高水平的技術人才，而也有一些起點低的學員培訓較為倉促，影響培養質量；另外，最終考核基本是理論考核，不能反映學員的實際水平。因此在衛計委《心血管疾病介入診療技術管理規范》和培訓大綱的指導下，探索個體化的培訓方案非常必要，有利于保證學員在較短的時間內掌握心血管介入技術[3]，更好地為人民健康服務。在培訓學員的同時，各基地也不斷接納許多來“深造”冠脈介入技術的進修醫師，如何管理好、培訓好這部分醫師非常重要。首都醫科大學附屬北京友誼醫院心內科是國家冠脈培訓基地，在培訓方面積累了較多的經驗[4]。近年來，開始將冠脈介入診療技術進行了分級，并建立了較為完善的個體化的培訓管理制度，將冠脈基地學員和進修醫師統一進行培訓，收效明顯，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010年9月～2015年9月我科招收的學習冠脈介入專業的醫師，包括冠脈介入培訓學員及進修醫師，共53名，其中男48名，女5名；學員28名，進修醫生25名，全部為一年制學習。參照培訓及教育管理方式，將53名學習醫師分為兩組，一組是2010年至2013年招收的醫師，未按照手術分級制度管理制度培訓教學，即A組，共31名，其中學員16名，進修醫師15名；另一組2014年至2015年招收的醫師，采用我院2014年新制定的手術分級管理制度進行培訓教育，即B組，共22名，其中學員12名，進修醫師10名。

1.2研究方法

1.2.1 基本資料的收集 收集兩組醫師的基本信息，包括性別、年齡、學歷、工作時間、工作單位級別等；回顧收集入我科時的冠脈介入知識掌握的基礎情況，包括既往在原單位參加冠脈介入手術的時間，完成手術類別（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級等），已完成手術例數等，對于2014年之前參加培訓的醫師，也按其入科時基礎狀況與手術分級目錄中的各級別手術相對應進行劃分。

1.2.2培訓和教學方法 入科評估：兩組所有醫師入科評估內容相同，包括入科理論考試（冠脈介入部分）和介入操作評估（見1.2.1）。

出科考核：參照國家衛計委《心血管疾病介入診療技術管理規范》及基地配套教材要求[5]，兩組醫師出科考核相同，包括筆試和操作考試。

培訓教學方法：兩組中冠脈基地學員的培訓教學均參照國家衛計委《心血管疾病介入診療技術管理規范》及基地配套教材實施，進修醫師也參照進行。此外，B組醫師在此基礎上又依照我院制定的手術分級管理制度進行教學和培訓。

手術分級管理制度：我科制定的手術分級目錄，共分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四級，其中Ⅳ級中部分又分為Ⅳa和Ⅳb級。手術分級管理制度包括依托手術分級的兩個制度：一是本科醫師的準入培養制度（完成基地培訓后）制度；二是對學員和進修醫師的教學培訓制度。本文僅列出后者。見表1。

手術分級管理下的學員和進修醫師的教學培訓制度：在手術分級基礎上我們制定了相應的冠脈介入培訓教學制度。具體如下：（1）未參加過介入手術者，在導管室觀摩學習1個月；1個月后開始參加逐步參加Ⅰ級手術，如冠脈造影操作，操作逐步增加，遵循消毒鋪單-穿刺-操作導管-的程序，逐步放手，完成Ⅰ級手術300例以上可申請Ⅱ級手術，經科室考核合格后可進入Ⅱ級手術，以后每完成300例下一級操作可申請考核，考核合格即可進入下一級手術操作；考核未通過繼續留原來級手術操作，每個月進行考核一次；（2）作為術者參加過冠脈介入手術者，均從Ⅰ級手術開始直接參加冠脈介入手術；（3）作為術者僅參加過Ⅰ級手術者，在參加手術第3個月方可參加考核，考核合格進入Ⅱ級手術操作學習，以后每完成200例可申請下一級考核，考核不合格仍留在Ⅰ級操作學習；（4）作為術者參加過Ⅱ級手術者，可從第2個月參加考核，考核通過后參加Ⅱ級手術操作，完成100例以后可參加下一級考核；考核未通過仍留原來級別學習；（5）作為術者參加過Ⅲ級手術者，也可從第2個月參加考核，考核通過后參加Ⅱ級手術操作，不受例數限制，可隨時參加考核，考核通過后參加Ⅲ級手術，完成100例以后可參加考核，合格進入Ⅳ級學習；（6）Ⅳb級手術原則上不推薦學員或進修醫師單獨操作，可與上級術者或帶教老師同臺操作；（7）任何級別手術中出現操作相關的嚴重并發癥2個月內不得申請考核；出現死亡病例，術者3個月內不得提出考核。

1.3 培訓結果收集與評價

收集所有醫師學習過程中的并發癥發生例數，包括冠脈造影和冠脈介入治療，計算兩組醫師平均每位醫師的并發癥發生率；收集兩組醫師中基地培訓學員參加國家考試的通過情況，計算兩組學員的通過率；收集兩組醫師培訓結束時科室內四級手術的考核結果（2014年前參加培訓的醫師，也按照其最終出科時的考核結果評定手術級別），計算不同級別術者的比例，并進行比較；對最后結束時的理論考試進行統計分析。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件錄入數據并進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料用率表示，采用行×列表的χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組醫師基本資料

兩組醫師在學員（或進修醫師）所占比例、性別、年齡、學歷、培訓前基礎水平、入科考試成績方面均無顯著性差異。見表2。

2.2 兩組醫師學習期間并發癥發生率

兩組醫師學習期間發生的并發癥，在冠脈造影檢查中主要有：局部血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、氣栓、血管迷走反射、冠脈痙攣、開口夾層等；在冠脈介入治療中主要有：冠脈夾層、支架脫載、分支閉塞、血栓形成、慢血流和無復流、冠狀動脈穿孔等。A組共發生各種并發癥51例，平均每位醫師（1.6±0.7）例，B組共發生24例，平均每位醫師（1.1±0.6）例，兩組比較，B組明顯低于A組（P<0.05）。

2.3 通過國家介入資質考試結果

A組16名學員均參加了國家考試，其中13名通過了考試，通過率81.25%；B組9名參加了國家考試，8名通過了國家考試，通過率88.89%。B組高于A組，但無顯著差異（P>0.05）。

2.4 培訓結束時醫師考核結果

培訓結束時，兩組間各級術者所占比例有顯著差異，A組Ⅰ級術者比例明顯高于B組；B組Ⅲ級術者比例高于A組，Ⅱ級術者兩組間無顯著差異。見表4。

3 討論

近年來，衛生部門和許多地方、醫院均制定了手術分級制度、介入診療技術分級制度[6-10]等。心血管介入診療技術分級管理也勢在必行[11]。我院也響應國家衛生部分號召，建立了冠脈介入診療技術分級目錄，目的主要是為了將手術量化分級，嚴格規范管理，實行準入制度，確保手術質量與安全（但不作為病歷書寫依據）。同時在手術分級目錄指導下，建立了個體化的針對于基地學員和進修醫師的培訓和教學制度，對參加冠脈介入學習的醫師實行統一管理。實行該制度以來，參加學習的醫師進步較快，取得了較以往更好的成績，表現為：（1）學習期間手術并發癥明顯減少，該制度實行前平均每位醫師并發癥發生為（1.6±0.7）例，實行后每位醫師（1.1±0.6）例，兩組差異明顯。其原因：第一，該制度實行后，要求嚴格按級別操作手術，包括帶教醫師和學員都不能隨意越級，這樣保證了手術安全，減少了手術并發癥；第二，對出現操作相關的嚴重并發癥做了規定，限制了今后的考核；第三，學員主觀能動性增強，責任心增強，能主動規避風險。（2）基地學員的國家考試通過率也有增加，但由于兩組醫師數量有限樣本較小，未能達到統計學差異。（3）使更多的醫師能參加更高級別的手術，并考核合格，在較短的時間內盡量培養出更高級別的介入人才[12]。由于該培訓制度照顧到個體差異，采用了個體化的培訓方案，使得每位醫師能得到適合自己的個體化的培養[13，14]。對于沒有參加過介入手術或起點較低者，立足打牢基礎，踏踏實實地學起，對相關操作的例數，及考核時間都做了嚴格規定，要求手術積累到一定例數才能參加考核，考核通過后才能學習更高級別的手術，所以將更多的考核滲透進平時的培訓中，保證了他們更加扎實地掌握技術[15]；對于已經有一定介入手術基礎的醫師，采取實踐考核辦法，從中識別出基礎好能力強的醫師，盡快進入到Ⅱ級或Ⅲ級培訓，避免以往長時間在Ⅰ級或Ⅱ級手術中大量重復操作，保證了他們有機會向更高級別的手術學習；對于個別基礎好，能力強的醫師，保證對他們實行按需分配，不再單純按勞（勞動量：操作例數或時間）分配，這樣節約了他們有限的學習時間。個別學員最后都可以對進行Ⅳ級手術，例如：慢性完全閉塞病變的處理。（4）對理論學習也有促進作用。手術分級管理制度對理論學習也有一定促進作用，機制可能是：在醫師努力追求進步，向更高級別手術操作努力的同時，自覺加強了理論學習，因此良好的培訓管理體制對醫師的促進作用是多方面的。當然，隨著介入診療技術的普及與推廣，各種介入學習班以及心血管會議開展的日益增多和廣泛，近幾年的醫師（B組）較前幾年醫師（A組）學習機會也更多，因此對他們的理論知識也有一定促進作用，前者成績更好，這也可能是其中的原因之一。

總之，通過我們的回顧性研究顯示，當前的手術分級管理制度對冠脈介入培訓起到了積極的促進作用，一方面提高了醫師的知識水平和介入操作技能，使其在較短的學習時間內能盡快成長為合格的甚至優秀的介入醫師；另一方面也保證了醫療質量和安全。

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（收稿日期：2016-11-22）