手術(shù)分級管理在冠脈介入培訓(xùn)及教學(xué)中的應(yīng)用探討

趙慧強　陳暉　李虹偉　王雷　李東寶　姚道闊

[摘要] 目的 探討冠脈介入診療技術(shù)分級管理在冠脈介入培訓(xùn)中的作用。 方法 回顧性總結(jié)我科實行手術(shù)分級管理前后兩組接受培訓(xùn)醫(yī)師的基本資料、培訓(xùn)結(jié)果，進行比較分析。 結(jié)果 實行手術(shù)分級管理后接受培訓(xùn)醫(yī)師在理論知識水平、介入技能考核水平方面明顯高于實施手術(shù)分級前的醫(yī)師（P<0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者（P<0.05）；國家考試的通過率也略高于后者。 結(jié)論 手術(shù)分級管理制度對冠脈介入培訓(xùn)有很好的促進作用，效果顯著，一方面提高了培訓(xùn)醫(yī)師的知識水平和介入操作技能；另一方面降低了并發(fā)癥發(fā)生率，保證了醫(yī)療安全。

[關(guān)鍵詞] 冠狀動脈介入治療；冠狀動脈造影；冠心病；培訓(xùn)；教學(xué)；分級

[中圖分類號] R654 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）06-0133-04

[Abstract] Objective To explore the role of classification management of coronary interventional therapy in coronary intervention training. Methods The basic data and training results between the two groups before and after surgical classification management in our department were retrospectively summarized and comparatively analyzed. Results After surgical classification management， the levels of theoretical knowledge and skill assessment in the physician who received the training were significantly higher than those of the physician before surgery classification（P<0.05）. The incidence of complications in the former was significantly lower than that of the latter（P<0.05）. And the national examination pass rate in the former was also slightly higher than that of the latter. Conclusion Surgical classification management system has a good effect on coronary intervention training， and the effect is remarkable. On the one hand， it improves the knowledge level and intervention skills of the training physician. On the other hand， it reduces the complication rate and ensures the medical safety.

[Key words] Coronary intervention therapy； Coronary angiography； Coronary heart disease； Training； Teaching； Classification

在我國，冠狀動脈介入治療已處于快速發(fā)展時期，與此同時，國家衛(wèi)計委頒布了《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》[1]，成立了冠脈介入培訓(xùn)基地，旨在整體規(guī)范、提高我國的心血管介入治療操作人員和單位的技術(shù)水平[2]。近年來，各基地的培訓(xùn)工作也如火如荼地開展起來，為國家培養(yǎng)了大批冠脈介入醫(yī)師。但在培訓(xùn)中也暴露了一些問題，如培養(yǎng)方案相對固定：目標(biāo)要求固定，培養(yǎng)過程固定，而這些學(xué)員具有不同的起點，不同的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)進程，固定的培養(yǎng)模式無法實現(xiàn)個體化的培養(yǎng)，對于起點高的學(xué)員無法培養(yǎng)出更高水平的技術(shù)人才，而也有一些起點低的學(xué)員培訓(xùn)較為倉促，影響培養(yǎng)質(zhì)量；另外，最終考核基本是理論考核，不能反映學(xué)員的實際水平。因此在衛(wèi)計委《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》和培訓(xùn)大綱的指導(dǎo)下，探索個體化的培訓(xùn)方案非常必要，有利于保證學(xué)員在較短的時間內(nèi)掌握心血管介入技術(shù)[3]，更好地為人民健康服務(wù)。在培訓(xùn)學(xué)員的同時，各基地也不斷接納許多來“深造”冠脈介入技術(shù)的進修醫(yī)師，如何管理好、培訓(xùn)好這部分醫(yī)師非常重要。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科是國家冠脈培訓(xùn)基地，在培訓(xùn)方面積累了較多的經(jīng)驗[4]。近年來，開始將冠脈介入診療技術(shù)進行了分級，并建立了較為完善的個體化的培訓(xùn)管理制度，將冠脈基地學(xué)員和進修醫(yī)師統(tǒng)一進行培訓(xùn)，收效明顯，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010年9月～2015年9月我科招收的學(xué)習(xí)冠脈介入專業(yè)的醫(yī)師，包括冠脈介入培訓(xùn)學(xué)員及進修醫(yī)師，共53名，其中男48名，女5名；學(xué)員28名，進修醫(yī)生25名，全部為一年制學(xué)習(xí)。參照培訓(xùn)及教育管理方式，將53名學(xué)習(xí)醫(yī)師分為兩組，一組是2010年至2013年招收的醫(yī)師，未按照手術(shù)分級制度管理制度培訓(xùn)教學(xué)，即A組，共31名，其中學(xué)員16名，進修醫(yī)師15名；另一組2014年至2015年招收的醫(yī)師，采用我院2014年新制定的手術(shù)分級管理制度進行培訓(xùn)教育，即B組，共22名，其中學(xué)員12名，進修醫(yī)師10名。

1.2研究方法

1.2.1 基本資料的收集 收集兩組醫(yī)師的基本信息，包括性別、年齡、學(xué)歷、工作時間、工作單位級別等；回顧收集入我科時的冠脈介入知識掌握的基礎(chǔ)情況，包括既往在原單位參加冠脈介入手術(shù)的時間，完成手術(shù)類別（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級等），已完成手術(shù)例數(shù)等，對于2014年之前參加培訓(xùn)的醫(yī)師，也按其入科時基礎(chǔ)狀況與手術(shù)分級目錄中的各級別手術(shù)相對應(yīng)進行劃分。

1.2.2培訓(xùn)和教學(xué)方法 入科評估：兩組所有醫(yī)師入科評估內(nèi)容相同，包括入科理論考試（冠脈介入部分）和介入操作評估（見1.2.1）。

出科考核：參照國家衛(wèi)計委《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》及基地配套教材要求[5]，兩組醫(yī)師出科考核相同，包括筆試和操作考試。

培訓(xùn)教學(xué)方法：兩組中冠脈基地學(xué)員的培訓(xùn)教學(xué)均參照國家衛(wèi)計委《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》及基地配套教材實施，進修醫(yī)師也參照進行。此外，B組醫(yī)師在此基礎(chǔ)上又依照我院制定的手術(shù)分級管理制度進行教學(xué)和培訓(xùn)。

手術(shù)分級管理制度：我科制定的手術(shù)分級目錄，共分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四級，其中Ⅳ級中部分又分為Ⅳa和Ⅳb級。手術(shù)分級管理制度包括依托手術(shù)分級的兩個制度：一是本科醫(yī)師的準(zhǔn)入培養(yǎng)制度（完成基地培訓(xùn)后）制度；二是對學(xué)員和進修醫(yī)師的教學(xué)培訓(xùn)制度。本文僅列出后者。見表1。

手術(shù)分級管理下的學(xué)員和進修醫(yī)師的教學(xué)培訓(xùn)制度：在手術(shù)分級基礎(chǔ)上我們制定了相應(yīng)的冠脈介入培訓(xùn)教學(xué)制度。具體如下：（1）未參加過介入手術(shù)者，在導(dǎo)管室觀摩學(xué)習(xí)1個月；1個月后開始參加逐步參加Ⅰ級手術(shù)，如冠脈造影操作，操作逐步增加，遵循消毒鋪單-穿刺-操作導(dǎo)管-的程序，逐步放手，完成Ⅰ級手術(shù)300例以上可申請Ⅱ級手術(shù)，經(jīng)科室考核合格后可進入Ⅱ級手術(shù)，以后每完成300例下一級操作可申請考核，考核合格即可進入下一級手術(shù)操作；考核未通過繼續(xù)留原來級手術(shù)操作，每個月進行考核一次；（2）作為術(shù)者參加過冠脈介入手術(shù)者，均從Ⅰ級手術(shù)開始直接參加冠脈介入手術(shù)；（3）作為術(shù)者僅參加過Ⅰ級手術(shù)者，在參加手術(shù)第3個月方可參加考核，考核合格進入Ⅱ級手術(shù)操作學(xué)習(xí)，以后每完成200例可申請下一級考核，考核不合格仍留在Ⅰ級操作學(xué)習(xí)；（4）作為術(shù)者參加過Ⅱ級手術(shù)者，可從第2個月參加考核，考核通過后參加Ⅱ級手術(shù)操作，完成100例以后可參加下一級考核；考核未通過仍留原來級別學(xué)習(xí)；（5）作為術(shù)者參加過Ⅲ級手術(shù)者，也可從第2個月參加考核，考核通過后參加Ⅱ級手術(shù)操作，不受例數(shù)限制，可隨時參加考核，考核通過后參加Ⅲ級手術(shù)，完成100例以后可參加考核，合格進入Ⅳ級學(xué)習(xí)；（6）Ⅳb級手術(shù)原則上不推薦學(xué)員或進修醫(yī)師單獨操作，可與上級術(shù)者或帶教老師同臺操作；（7）任何級別手術(shù)中出現(xiàn)操作相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥2個月內(nèi)不得申請考核；出現(xiàn)死亡病例，術(shù)者3個月內(nèi)不得提出考核。

1.3 培訓(xùn)結(jié)果收集與評價

收集所有醫(yī)師學(xué)習(xí)過程中的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括冠脈造影和冠脈介入治療，計算兩組醫(yī)師平均每位醫(yī)師的并發(fā)癥發(fā)生率；收集兩組醫(yī)師中基地培訓(xùn)學(xué)員參加國家考試的通過情況，計算兩組學(xué)員的通過率；收集兩組醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束時科室內(nèi)四級手術(shù)的考核結(jié)果（2014年前參加培訓(xùn)的醫(yī)師，也按照其最終出科時的考核結(jié)果評定手術(shù)級別），計算不同級別術(shù)者的比例，并進行比較；對最后結(jié)束時的理論考試進行統(tǒng)計分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件錄入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用行×列表的χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)師基本資料

兩組醫(yī)師在學(xué)員（或進修醫(yī)師）所占比例、性別、年齡、學(xué)歷、培訓(xùn)前基礎(chǔ)水平、入科考試成績方面均無顯著性差異。見表2。

2.2 兩組醫(yī)師學(xué)習(xí)期間并發(fā)癥發(fā)生率

兩組醫(yī)師學(xué)習(xí)期間發(fā)生的并發(fā)癥，在冠脈造影檢查中主要有：局部血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、氣栓、血管迷走反射、冠脈痙攣、開口夾層等；在冠脈介入治療中主要有：冠脈夾層、支架脫載、分支閉塞、血栓形成、慢血流和無復(fù)流、冠狀動脈穿孔等。A組共發(fā)生各種并發(fā)癥51例，平均每位醫(yī)師（1.6±0.7）例，B組共發(fā)生24例，平均每位醫(yī)師（1.1±0.6）例，兩組比較，B組明顯低于A組（P<0.05）。

2.3 通過國家介入資質(zhì)考試結(jié)果

A組16名學(xué)員均參加了國家考試，其中13名通過了考試，通過率81.25%；B組9名參加了國家考試，8名通過了國家考試，通過率88.89%。B組高于A組，但無顯著差異（P>0.05）。

2.4 培訓(xùn)結(jié)束時醫(yī)師考核結(jié)果

培訓(xùn)結(jié)束時，兩組間各級術(shù)者所占比例有顯著差異，A組Ⅰ級術(shù)者比例明顯高于B組；B組Ⅲ級術(shù)者比例高于A組，Ⅱ級術(shù)者兩組間無顯著差異。見表4。

3 討論

近年來，衛(wèi)生部門和許多地方、醫(yī)院均制定了手術(shù)分級制度、介入診療技術(shù)分級制度[6-10]等。心血管介入診療技術(shù)分級管理也勢在必行[11]。我院也響應(yīng)國家衛(wèi)生部分號召，建立了冠脈介入診療技術(shù)分級目錄，目的主要是為了將手術(shù)量化分級，嚴(yán)格規(guī)范管理，實行準(zhǔn)入制度，確保手術(shù)質(zhì)量與安全（但不作為病歷書寫依據(jù)）。同時在手術(shù)分級目錄指導(dǎo)下，建立了個體化的針對于基地學(xué)員和進修醫(yī)師的培訓(xùn)和教學(xué)制度，對參加冠脈介入學(xué)習(xí)的醫(yī)師實行統(tǒng)一管理。實行該制度以來，參加學(xué)習(xí)的醫(yī)師進步較快，取得了較以往更好的成績，表現(xiàn)為：（1）學(xué)習(xí)期間手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，該制度實行前平均每位醫(yī)師并發(fā)癥發(fā)生為（1.6±0.7）例，實行后每位醫(yī)師（1.1±0.6）例，兩組差異明顯。其原因：第一，該制度實行后，要求嚴(yán)格按級別操作手術(shù)，包括帶教醫(yī)師和學(xué)員都不能隨意越級，這樣保證了手術(shù)安全，減少了手術(shù)并發(fā)癥；第二，對出現(xiàn)操作相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥做了規(guī)定，限制了今后的考核；第三，學(xué)員主觀能動性增強，責(zé)任心增強，能主動規(guī)避風(fēng)險。（2）基地學(xué)員的國家考試通過率也有增加，但由于兩組醫(yī)師數(shù)量有限樣本較小，未能達到統(tǒng)計學(xué)差異。（3）使更多的醫(yī)師能參加更高級別的手術(shù)，并考核合格，在較短的時間內(nèi)盡量培養(yǎng)出更高級別的介入人才[12]。由于該培訓(xùn)制度照顧到個體差異，采用了個體化的培訓(xùn)方案，使得每位醫(yī)師能得到適合自己的個體化的培養(yǎng)[13，14]。對于沒有參加過介入手術(shù)或起點較低者，立足打牢基礎(chǔ)，踏踏實實地學(xué)起，對相關(guān)操作的例數(shù)，及考核時間都做了嚴(yán)格規(guī)定，要求手術(shù)積累到一定例數(shù)才能參加考核，考核通過后才能學(xué)習(xí)更高級別的手術(shù)，所以將更多的考核滲透進平時的培訓(xùn)中，保證了他們更加扎實地掌握技術(shù)[15]；對于已經(jīng)有一定介入手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)師，采取實踐考核辦法，從中識別出基礎(chǔ)好能力強的醫(yī)師，盡快進入到Ⅱ級或Ⅲ級培訓(xùn)，避免以往長時間在Ⅰ級或Ⅱ級手術(shù)中大量重復(fù)操作，保證了他們有機會向更高級別的手術(shù)學(xué)習(xí)；對于個別基礎(chǔ)好，能力強的醫(yī)師，保證對他們實行按需分配，不再單純按勞（勞動量：操作例數(shù)或時間）分配，這樣節(jié)約了他們有限的學(xué)習(xí)時間。個別學(xué)員最后都可以對進行Ⅳ級手術(shù)，例如：慢性完全閉塞病變的處理。（4）對理論學(xué)習(xí)也有促進作用。手術(shù)分級管理制度對理論學(xué)習(xí)也有一定促進作用，機制可能是：在醫(yī)師努力追求進步，向更高級別手術(shù)操作努力的同時，自覺加強了理論學(xué)習(xí)，因此良好的培訓(xùn)管理體制對醫(yī)師的促進作用是多方面的。當(dāng)然，隨著介入診療技術(shù)的普及與推廣，各種介入學(xué)習(xí)班以及心血管會議開展的日益增多和廣泛，近幾年的醫(yī)師（B組）較前幾年醫(yī)師（A組）學(xué)習(xí)機會也更多，因此對他們的理論知識也有一定促進作用，前者成績更好，這也可能是其中的原因之一。

總之，通過我們的回顧性研究顯示，當(dāng)前的手術(shù)分級管理制度對冠脈介入培訓(xùn)起到了積極的促進作用，一方面提高了醫(yī)師的知識水平和介入操作技能，使其在較短的學(xué)習(xí)時間內(nèi)能盡快成長為合格的甚至優(yōu)秀的介入醫(yī)師；另一方面也保證了醫(yī)療質(zhì)量和安全。

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（收稿日期：2016-11-22）