淺談醫院的內部控制體系建設

柳震

摘要：就目前醫院迫切需要建設內部控制體系的形勢，本文通過分析醫院內部控制體系建設的目的和基本內容，以及對醫院內部控制體系建設的策略和方法的具體描述來為醫院開展內部控制體系建設提供一些參考。

關鍵詞：醫院；內控體系建設；精細化管理

內部控制最早起源于英美等國，1992年，由美國注冊會計師協會、美國會計協會、財務經理人協會、內部審計師協會、管理會計師協會五個財務會計專業團體組成的內部控制委員會（COSO），對內部控制的概念、框架以及目標等內容進行了規定，包括控制環境、風險評估、控制活動、信息溝通、監控等要素。隨后我國于1997年也開始對內部控制開展系列研究并逐步規范制度，以確保財務資料的真實性、合法性，比如由中國人民銀行印發了《加強金融機構內部控制的指導原則等》等相關政策。而當美國的“安然事件”和我國的“銀廣廈事件”被曝光以后，由財政部于2001年起提出了在新形勢下加強單位內部會計監督的要求，并逐步發行了一系列的《內部會計控制規范》，自此我國的內部控制發展逐漸走向快車道，各行各業紛紛出臺各自的相關內部控制制度，比如中國證券監督委員會出臺《證券公司內部控制指引》、中國銀行業監督委員會出臺《商業銀行內部控制評價試行辦法》、上海證券交易所制定《上海證券交易所上市公司內部控制制度指引（征求意見稿）》等，其中也包括衛生部于2006年頒布了《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》，規范了醫院財務會計內部控制的相關內容。2008年5月22日，由財政部會同證監會、審計署、銀監會、保監會正式發布了《企業內部控制基本規范》，同時印發《企業內部控制應用指引》及《企業內部控制鑒證指引》（征求意見稿），這一政策的發布為我國大中型企業和上市公司提供了統一的內部控制框架和技術標準，也為企業內部控制體系建設的完善提供了基礎性、權威性的指引。而2012年11月29日由財政部發布了《行政事業單位內部控制規范（試行）》則為我國行政事業單位的內部控制體系建設提供了理論基礎。作為行政事業的一員，隨著我國公立醫院改革的深入，醫院也迫切需要調整收支結構，規避財務舞弊，完善內部控制管理，面對新的機遇和挑戰，推動醫院管理從粗放型向集約化、精細化轉變。

一、醫院內部控制體系建設的目的和基本內容

醫院內部控制體系建設的目的有外部和內部兩大驅動因素，首先是從外部合規監管的要求日趨嚴格，從《企業內部控制基本規范》及其配套指引的發布對我國企業的經營管理活動相關風險提出了規范要求，到《行政事業單位內部規范（試行）》的出臺又為我國行政事業單位的經濟活動相關風險提出了一系列規范要求，我市財政局、監察局和審計局也于2013年9月發布了《關于本市貫徹執行行政事業單位內部控制規范的實施意見》強調行政事業單位落實執行內部控制規范。國家層面為內部控制體系建設奠定了理論基礎，就是希望通過加強對企事業單位內部控制體系的監管，來減少經濟活動所可能存在的各種風險，保證經濟正常穩健的發展。其次從醫院內部管理的發展來看，也需要有一個強有力的控制體系來保障自身經濟活動的順利進行，尤其是在國家《關于促進健康服務業發展的若干意見》等政策的推動和醫改進入到了深水區，醫院管理發生了很大變化，通過加強流程管控，提高行政效率，降低運營成本的同時提高服務質量將成為醫院發展的關鍵，而且對于醫院管理者來說，借助于內部控制體系的建設，認清楚內外部所可能產生的風險，并控制好風險以適應新形勢也是提升自身管理水平的著力點。整體而言，醫院通過內部控制體系建設來保證經濟活動合法合規，保障資產安全和使用效率，確保財務信息真實完整，有效防范舞弊和預防腐敗以及提高公共服務的效率和效果。

醫院的內部控制體系建設應遵循全面性、重要性、制衡性和適應性四項基本原則。內容主要分為單位層面內部控制和業務層面內部控制。單位層面內部控制主要包括內部環境、風險評估、控制活動、信息與溝通、內部監督五項，這個基本框架無論對于企業還是行政事業單位都是適用的。而在業務層面除了參照行政事業單位內部控制的核心內容有：（見表1）

還可以參照企業內控規范要求和自身醫院業務流程進行增加，比如：（見表2）

通過上述流程的梳理和再造構建成醫院內部控制體系的基本內容。

二、醫院內部控制體系建設的策略和方法

醫院要建設內部控制體系首先要明確醫院各職能部門在內部控制中的基本職責并成立領導小組、管理小組和工作小組。根據《行政事業單位內部控制規范》第六條規定：“單位負責人對本單位內部控制的建立健全和有效實施負責”可以明確，單位負責人在內部控制體系的建立應發揮主要領導作用。醫院的院長、黨委書記、分管副院長和總會計師應組成內部控制的領導小組，代表醫院推進內控工作的決心，確定內控工作的推進策略，進行重要決策，協調工作困難以及審批內控工作成果。內控工作管理小組則通常是由熟悉醫院業務，具有項目領導和管理能力的人員組成，一般包含牽頭的財務、內審或辦公室的部門負責人，主要負責草擬工作計劃供領導小組審批，制定工作范圍和工作目標，推進以及執行具體工作，解決內控建設過程中發現的問題，總結工作成果等。內控工作小組則是由各個職能部門負責人或是業務骨干構成，作為具體支持內控實施的工作人員，職能包括協調所代表的部門人員參加訪談、提供資料以及協助開展具體工作，并負責確認相關的工作成果。當然醫院也可以借助中介機構的力量共同建設內部控制體系，就應在以上三個層面確認彼此合作的內容，按照醫院和中介機構各自擅長的領域來劃分各自應承擔的職責。

在明確了相關內控各層級人員以后，還要確定醫院的內控體系實施范圍，一般來說應該確保全面性，以及突出重點性。一方面根據全面性原則，內部控制在主體上應該包括醫院管理層和全體員工，而在范圍上應該貫穿醫院各項業務及事項，確保內部控制能夠融入醫院經營管理，覆蓋決策、執行、監督和反饋的全過程；另一方面根據重要性原則應該突出重點，對于醫院重要的業務事項和高風險領域可以采取更為嚴格的控制措施，切實防范重大風險，比如醫院的三重一大事項、預算管理事項、收支管理事項、采購管理事項等等。接下來就是對醫院層面和各業務層面的流程和控制就行系統的梳理，由于以前醫院的內控制度一般是以各部門的制度為限，較難做到各部門之間的融會貫通，而現在內控體系建設就是要在梳理的過程中要打破各職能部門的局限，以流程為引導為醫院梳理業務，比如以固定資產管理流程為例，在該流程上會結合法務部門對合同簽訂的控制、財務處對付款支出的控制、采購處對資產采購的控制以及資產管理部門對資產管理的控制等，通過對該流程的梳理，首先識別出該流程中可能存在的風險，比如未按采購計劃進行資產采購，造成全年采購超預算；資產采購未簽訂合同，造成法律風險；付款支出未按審批權限進行審核等等，然后根據所識別出的風險，分別確定控制目標，并設置相關控制活動對這些風險加以控制，通常用的控制活動一般有：不相容崗位分離、授權審批、會計系統控制、預算控制、績效考評控制等。通過這個流程梳理的過程，要達到明確哪個職能部門參與控制活動，控制活動的時間、根據制度還是單據來加以控制以及如何操作控制活動這四項內容。這個步驟是內控體系建設的關鍵環節，由于存在風險，才產生內部控制的目標，而內控的目標就是為了有效地預防和發現風險，進而控制風險到可接受的程度；為了確?？刂颇繕诉_成，就需要有效地設計、實施并持續執行相應的控制活動。根據《行政事業單位內部控制規范（試行）》及行業實踐等標準，通過梳理流程、識別風險和確認控制活動來發現醫院內部控制體系的缺陷，進而針對內控缺陷制定整改方案，內控工作小組再根據整改方案督促相關部門落實內控整改責任人，按照管理小組的指導來完善相關管理制度，并持續加以整改直至將內部控制體系以《內控手冊》的形式予以固化，而《內控手冊》的形成也可以認為醫院內部控制體系建設主體部分基本完成，并反映了已建立的醫院內部控制體系在設計上是有效的，《內控手冊》一般會包括流程圖、流程說明、風險信息庫、風險控制矩陣等，其中風險控制矩陣是以電子表格的形式，按醫院業務流程分類記錄醫院的控制目標和控制活動，是后續進行內部控制執行有效性的抓手。

根據《內控手冊》的風險控制矩陣，內控管理小組確定內控自我評測的方式，定期組織開展相關職能部門自我評估，并結合內控監督人員執行的獨立測試，匯總發現控制執行中有效性的缺陷并加以整改，最終出具內控自我評估報告交內控領導小組審批。對于醫院來說，內部控制體系建立和完善非一時之功，是需要持續進行的，對設定的控制活動定期自查和獨立抽查，最終要在整個醫院范圍內實現內部控制體系的長效機制。

三、醫院內部控制體系建設的意義

醫院對內部控制體系建設工作重要意義的認識是隨著國家依法治國形勢的提升而逐步提高的。作為醫療改革發展的前頭兵，具有公益性質的醫院也需要加強自身管理水平和流程建設，按照嚴格的制度來加以治理，而內部控制體系建設正是基層單位與國家保持高度一致的具體行為，也是依法治國的重要組成部分。內部控制體系建設有助于新形勢下預防腐敗行為，促使醫院建立廉潔高效，真正滿足人民需求的服務型單位；也有助于提升醫院內部管理水平，保證醫院能貫徹執行全面預算管理，所有重要經濟事項都能得到有效的監督和指導。

參考文獻：

[1]郝建國，陳勝華，王秋紅.行政事業單位內部控制規范實際操作范本[M].北京：中國市場出版社，2015.

[2]趙中華.醫院內部控制規范建設的實施路徑與思考[J].衛生經濟研究，2014（11）：42-44.

（作者單位：上海市第一人民醫院）