營養支持在急性顱腦損傷中的應用分析

摘要：探討營養支持在急性顱腦損傷中的應用。介紹營養支持的分類、優缺點，及在急性顱腦損傷患者的應用，根據急性胃腸損傷分級指導營養支持，并淺析目前尚需解決的問題。目的是為了提高醫務工作者對營養支持在急性顱腦損傷治療上的認識，為臨床開展急性顱腦損傷營養支持療法提供指導意義，以改善患者的代謝狀況，促進患者早日康復。

關鍵詞：營養支持；顱腦損傷；急性胃腸損傷

1.營養支持對急性顱腦損傷患者的必要性

急性顱腦損傷后機體處于應激的高代謝反應狀態，且患者多伴有顱內壓增高，胃腸功能受損等并發癥，易發生重度營養不良導致多器官功能衰竭。因此營養支持對急性顱腦損傷患者尤為重要。

2.營養支持的分類及優缺點

2.1腸外營養（PN）

通過靜脈輸入途徑為機體提供營養素以維持機體代謝和促進其創傷的愈合。然而PN易導致消化道菌群易位、代謝紊亂、機會性感染等，長期應用PN的嚴重創傷患者易導致醫源性饑餓綜合征[1]。

2.2腸內營養（EN）

通過口服法或管飼法給予營養素。相對于PN，EN具有以下優點：①營養物質有利于內臟的直接吸收[2]；②防止腸道細菌移位降低腸源性感染[2]；③EN價廉且易于臨床操作。因此，首選EN已成為眾多臨床醫師的共識。

3.急性顱腦損傷的營養支持方法

3.1早期腸內營養（EEN）

早期腸內營養（EEN）指在顱腦損傷后24h內給予EN支持。在顱腦損傷發生的早期，適量的胃內容物可以刺激胃腸蠕動，維持消化道的完整性，并且參與機體免疫功能的調控，維持器官、組織的結構與功能。在血流動力學穩定的情況下，如果胃腸道功能存在，24小時內應進行早期EN。PN作為EN的補充。

3.2PN+EN序貫療法

PN+EN序貫療法是在早期給予腸外營養劑，待患者胃腸道功能恢復后，逐漸過渡到腸內營養劑。研究表明，急性顱腦損傷患者由低蛋白血證引起的腸粘膜水腫影響了胃腸道營養物質的消化吸收，限制了EN的應用[1]。傷后24小時內給與PN可避免早期胃腸道并發證的發生，在生命體征基本穩定時，及早給予EN，并逐漸過渡到完全腸內營養支持，有利于減少感染的發生，促進胃腸功能的恢復[1]。

4.根據胃腸損傷（AGI）分級進行營養支持

胃腸道除了消化功能，還有內分泌、免疫及屏障功能。2012年歐洲危重病醫學會發布急性胃腸損傷（AGI）分級和處理指南，對顱腦損傷患者的胃腸功能分級同樣適用[3]。

4.1 AGII級：胃腸道功能部分受損。其胃腸道癥狀常常發生在機體受損如手術、休克等之后，具有暫時性和自限性。

4.1.1處理：減少阿片類、兒茶酚胺類等損傷胃腸動力藥物的使用，一般不需特殊的干預措施。

4.1.2營養：]輕-中度顱腦損傷患者多屬于此類，臨床常見與顱內壓輕度增高相伴隨的惡心、嘔吐，腸鳴音有或沒有改變。這類患者可早期進行腸內營養支持。

4.2 AGIⅡ級：胃腸道功能障礙。需給予一定的干預措施才能滿足機體對營養和液體的需求，但胃腸道功能障礙未影響患者一般生命體征。

4.2.1處理：腹腔內高壓的治療；應用胃腸動力藥以恢復胃腸功能。

4.2.2營養：重癥顱腦損傷患者多屬于此類。治療上建議使用胃復安、紅霉素等促動力藥物。特別指出，針灸治療對促進顱腦損傷患者胃排空有特殊療效[4]。

4.3AGI Ⅲ級：胃腸功能衰竭。臨床常表現為持續的腸內喂養不耐受，MODS持續或者惡化[5]。4.3.1 處理：監測和處理腹腔內高壓。停用損傷胃腸動力或胃腸粘膜的藥物，排除其他腹腔疾病。

4.3.2營養：需常規嘗試性給予少量的腸內營養[3]。持續存在AGIⅡ級狀態的sTBI患者一部分會過渡到AGI Ⅲ級的狀態[4]。此時需再次檢查腹部是否合并腹部外傷或既往原發疾病加重，除外其他疾病后可嘗試性極少量地給予腸內營養，配合腸外營養支持治療。

4.4 AGI Ⅳ級：胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙。患者一般情況急劇惡化，隨時可能出現生命危險[4]。

4.4.1處理：急診剖腹探查或其他處理[6]。

4.4.2營養：暫時不給予。治療上需積極處理原發病，給以全胃腸外營養支持。

5.結 語

綜上，由于不同嚴重程度的顱腦損傷其AGI不同，應在創傷后早期根據AGI分級進行相應的營養支持，在腸內營養的基礎上，按需添加腸外營養，及早糾正負氮平衡，提高免疫力，改良預后，提高顱腦損傷患者的救治效果。未來的研究應致力于針對腦損傷患者的，包括個體營養素在內的特殊配方的使用。研究人員還應對有益于腦損傷患者群體的抗氧化維生素及礦物質的精確組合和劑量進行探索。由于條件限制，目前大多數研究是一個小樣本的觀察性研究，仍需進一步大宗病例，甚至隨機雙盲對照研究來驗證顱腦損傷患者營養支持療法的最佳治療策略。

參考文獻：

[1]李君.急性顱腦損傷患者兩種營養支持療法的臨床效果觀察[D].湖南：中南大學，2012-05-25.

[2]程一升.趙元琛.王永盛.早期腸內營養對急性腦卒中伴吞咽困難病人營養狀態的影響[J].腸外與腸內營養，2013（4）：216-218.

[3] 馬曉春.歐洲危重病學會（2012）急性胃腸損傷共識解讀[J].臨床外科雜志，2013，21（3）：159-161.

[4]包龍.徐峰.凌偉華.丁禮.創傷性顱腦損傷患者：急性胃腸損傷與營養支持——基于歐洲危重病醫學會關于急性胃腸損傷定義及處理指南的思考[J].中國急救醫學，2013，33（9）：793-796.

[5]姚俊利.ICU患者早期腸內營養應用研究[D].天津：天津醫科大學，2013.

[6]過群.高偉.張家留.張蓓蓓.殷麗萍.周丹丹.陳浩.不同營養支持方式對重型顱腦損傷病人預后的影響[J].腸外與腸內營養，2014，21（4）：226-232.