慢性阻塞性肺病發生呼吸機相關肺炎的原因及護理對策

摘要：本文在總結本院收治部分慢性阻塞性肺病患者機械通氣后發生呼吸機相關肺炎的臨床資料，分析發病原因，并總結護理對策。呼吸機相關肺炎發生原因與慢性阻塞性肺病患者本身高齡、反復肺部感染、呼吸環路消毒不徹底、病原菌的定植與易位等有關。應用封閉式吸痰、加強呼吸環路管理、做好口腔護理、增加營養、注意操作者手的清潔，是預防呼吸機相關肺炎的有效護理措施。

關鍵詞：阻塞性肺病；機械通氣；肺炎；原因對策

呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者機械通氣（MV）48h后或停用MV拔除人工氣道后48h內發生新的感染性肺實質癥，是呼吸衰竭患者接受呼吸機治療后的嚴重并發癥。

一、發生VAP的原因分析

1、疾病本身因素：COPD患者多數大多數高齡，呼吸功能嚴重減退，免疫功能低下，易致肺部感染；伴有其他慢性疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等；疾病遷延反復，抗生素及腎上腺皮質激素長期應用；內環境紊亂、酸堿平衡失調及多臟器功能障礙。在研究的患者中伴有慢性支氣管炎病史等，全部病例中都曾多次使用過腎上腺皮質激素（地塞米松、強的松等）治療。

2、外源性因素：人工氣道的建立使氣管直接與外界相通，病原菌直接進入下呼吸道；COPD患者肺部感染重，痰液多，常需脫開呼吸機吸痰，不僅易引起痰液中細菌擴散到空氣中，污染周圍環境，也可使空氣中細菌進入人工氣道，增加了感染機會；呼吸機管路消毒不徹底，痰液污染管道，冷凝水未及時傾倒致倒流，濕化灌內未用滅菌水；無菌操作不嚴格。

3、內源性因素：口咽部細菌定植與易位：經口插管者由于口腔分泌物增多，分泌物可沿人工氣道管壁下流，使大量口腔細菌進入下呼吸道而感染；聲門下、氣囊上積聚的分泌物隨著氣囊放氣而漏入下呼吸道；消化道相關誤吸：COPD患者機械通氣后體力消耗大，常采用鼻胃管腸內營養，但接受腸內營養易出現胃容量過多、胃pH升高、潛在病原微生物定植增多等問題。

二、護理對策

1、采用封閉式吸痰由于吸痰操作系統是封閉的，吸痰時無痰液噴出，亦避免人工氣道直接暴露在空氣中，減少了院內感染機會；封閉式吸痰操作不需脫開呼吸機，可由單人獨立完成，不用戴手套，只需在吸痰前后予患者純氧吸入2min，因此易被患者所接受；吸痰后沖管同樣采用封閉式，將連接生理鹽水的輸液器與封閉式吸痰管的側孔之一連接，每次吸痰后打開輸液器開關即可進行沖管，由于未脫開呼吸機，減少了患者低氧和感染機會。

2、加強呼吸環路管理呼吸機及其相關裝置（呼吸機管道、濕化罐等）選用高水平消毒滅菌，采用2次消毒法，先用1∶100施康浸泡30min，沖洗干凈，晾干后送供應室高壓蒸汽滅菌；呼吸機管道使用可耐受高壓蒸汽滅菌的類型；使用中的呼吸機管路每周更換1次，有肉眼可見的分泌物隨時更換；為了減少呼吸機管路被氣道分泌物污染，可使用呼吸機延長管，一端接人工氣道，一端接呼吸機管道，可有效避免呼吸機螺紋管被分泌物污染；呼吸機管道內的冷凝水及時傾倒，在離斷管道、變換患者體位及處理冷凝水時注意勿使冷凝水倒流入患者氣道；保持呼吸機的空氣濾過膜清潔，每周清洗1～2次；呼吸機濕化罐內用滅菌水。

3、保持口腔清潔口腔護理2～4次/d，依病情、口腔情況選擇護理液，一般多選用2%～3%碳酸氫鈉溶液；對經口氣管插管患者采用常規口腔護理與口腔沖洗相結合的方法，口腔沖洗時3人合作，1人固定氣管插管，1人一手持裝有口腔護理液的50ml注射器按需注水，另一手持血管鉗夾棉球擦洗口腔各面，另1人吸引口腔內溶液。口腔沖洗時注意氣囊與氣管壁密封；氣管插管有效固定；護理液注入速度不宜過快，一次量不宜過多；吸引應適時適當。

4、充分氣道濕化人工氣道患者氣道干燥、分泌物干結，濕化可使痰液稀釋易于吸出，減少分泌物滯留及細菌定植機會。可采用微泵持續濕化與呼吸機濕化結合的方式，濕化液200～250ml/d，微泵以10ml/h向氣道內滴注，并根據痰液性狀調節。

5、清除滯留分泌物機械通氣患者分泌物易滯留在口咽部及氣道，清除滯留的分泌物，進行聲門下和氣囊上吸引可降低VAP的發病率。氣囊保持合適的壓力，既要防止氣管壁過度受壓，也要防止分泌物漏入下呼吸道。氣囊放氣或拔管前應吸引和確認氣囊上方分泌物已被清除（轉動吸痰管吸引各面，無分泌物吸出）。

6、防止消化道相關誤吸行胃腸內營養患者如無禁忌證，宜取30～45°半臥位，以減少胃液反流和吸入危險；鼻飼前30min吸凈痰液，待患者平靜后再行鼻飼，每2～3h鼻飼1次，每次100～150ml，鼻飼前判斷有無胃潴留，如有胃潴留，可減少鼻飼量或暫停1次；當患者胃腸蠕動好、有饑餓感時，可適當增加鼻飼量，每天每次增加50ml，維持1～2d，視消化情況再決定是否增加，但每次總量不超過200ml，間隔不少于2h，以患者消化好、供給熱量足且不反流為原則；鼻飼后30min內盡量避免吸痰、翻身等操作。

7、其他操作者注意手的清潔，接觸患者前后、接觸人工氣道和正在使用的呼吸機設備前后均需洗手；污染物按院內感染要求處置；定期進行醫院感染和微生物學監測。

三、小結

COPD患者機械通氣后并發VAP的原因既與疾病本身有關，更與外源性、內源性因素有關。阻斷病原菌的傳播、充分氣道濕化及防止消化道相關誤吸是預防VAP的有效方法。

參考文獻：

[1]林曉靜，李亞潔，朱順芳.呼吸機相關肺炎的非藥物預防策略[J].中華護理雜志，2005，40（4）：302-305.

[2]徐軍，張天華.呼吸機相關肺炎的監測及護理[J].護理與康復，2004，3（1）：18-19.

作者簡介：武青峰（1988.01-）漢族，女，大專，護師。