腦卒中后吞咽困難的早期護(hù)理干預(yù)

摘要：腦卒中患者發(fā)生吞咽困難可引起多種并發(fā)癥，影響病人的康復(fù)，增加病死率和致殘率。對(duì)患者的吞咽困難進(jìn)行早期評(píng)估及時(shí)有效的康復(fù)護(hù)理對(duì)之后的治療、功能訓(xùn)練有重要意義，且大大減少腦卒中患者病死率和致殘率。

關(guān)鍵詞：腦卒中；吞咽困難；護(hù)理

【引言】腦卒中患者最常見(jiàn)的癥狀是吞咽困難，吞咽困難是指當(dāng)支配吞咽運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)，肌肉及口腔咽喉等處病患時(shí)所造成的吞咽運(yùn)動(dòng)障礙。吞咽困難預(yù)后差，可引起吸人性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、心理障礙等并發(fā)癥，顯著影響腦卒中康復(fù)。強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的吞咽困難進(jìn)行早期評(píng)定，治療，功能訓(xùn)練，堅(jiān)持長(zhǎng)期系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理，大大減少腦卒中患者病死率和致殘率。本文針對(duì)新入院腦卒中后吞咽困難患者護(hù)理進(jìn)行綜述。

1 吞咽困難的評(píng)定

1.1 篩查試驗(yàn) 檢查患者：①是否意識(shí)清楚，對(duì)言語(yǔ)刺激有反應(yīng)；②能否直立坐位，維持頭部位置；③有無(wú)自主咳嗽能力；④有無(wú)流涎；⑤舌的活動(dòng)范圍；⑥有無(wú)呼吸困難；⑦有無(wú)構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、濕性發(fā)音；如上述七項(xiàng)指標(biāo)中出現(xiàn)1項(xiàng)異常，即認(rèn)為未通過(guò)吞咽功能評(píng)估[1]，存在吞咽困難，如上述均無(wú)異常，進(jìn)一步行飲水試驗(yàn)。

1.2 洼田吞水試驗(yàn) 采用洼田飲水試驗(yàn)[2]是經(jīng)典的床旁評(píng)估方法，評(píng)定吞咽困難程度，即杯中溫水30ml，患者在不嗆咳的情況下喝下，測(cè)定口咽含水至吞咽完的時(shí)間（以喉頭運(yùn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)），進(jìn)行2次測(cè)試計(jì)最短的時(shí)間。I級(jí)：5s內(nèi)順利地一次咽下無(wú)嗆咳；II級(jí)：5—10s內(nèi)分2次以上不嗆咳地咽下；III級(jí)能1次咽下但有嗆咳；IV級(jí)：分2次以下咽下但有嗆咳；V級(jí)：頻繁嗆咳不能全部咽下，其中III、IV、V級(jí)為異常，此法能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)口咽期的問(wèn)題，飲水后氧飽和度下降20%以上為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，是一種較可靠的吞咽困難誤吸的檢查方法。

1.3 其他評(píng)估 吞咽的口腔期，可通過(guò)觀察進(jìn)食情況及口腔功能作出評(píng)定，對(duì)咽部及以下的異常，包括安靜誤吸[3]的正確評(píng)定則更有賴(lài)于吞咽造影錄像，纖維內(nèi)鏡吞咽檢查。

2 腦卒中后吞咽困難的護(hù)理干預(yù)

國(guó)外研究認(rèn)為急性腦卒中所致的吞咽困難90%可自行恢復(fù)，這種恢復(fù)被認(rèn)為與未損害側(cè)大腦半球神經(jīng)可塑性有關(guān)，國(guó)內(nèi)也有臨床例分析顯示康復(fù)訓(xùn)練10 d后有27.69%的患者恢復(fù)，3個(gè)月后72.31%的患者恢復(fù)[4]，因此，及時(shí)積極的康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中后吞咽困難的恢復(fù)尤為重要。

2.1 吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練 訓(xùn)練步驟為：①發(fā)音訓(xùn)練：先利用單字訓(xùn)練，然后到多音詞、句、段②舌肌、咀嚼肌訓(xùn)練：在患者出現(xiàn)吞咽反射不健全時(shí)，先行舌肌和咀嚼的自我按摩，然后做伸舌運(yùn)動(dòng)，舌盡量向外伸，訓(xùn)練8～10次/（min·次），分別于早、中、晚飯前進(jìn)行③頰肌、咽部?jī)?nèi)收肌訓(xùn)練：患者鼓腮磕牙，做深呼吸，咳嗽訓(xùn)練，隨后行吸吮動(dòng)作，以收縮頰部及及品輪匝肌肌肉運(yùn)動(dòng)，3次/d，5分/次④吞咽訓(xùn)練：用冰的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭及咽后壁，然后囑患者做空咽運(yùn)作，3次/d。

2.2 攝食訓(xùn)練 患者吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)，再行攝食訓(xùn)練、向患者說(shuō)明進(jìn)食的重要性，醫(yī)護(hù)人員喂食或指導(dǎo)其自主攝食，進(jìn)食時(shí)環(huán)鏡要安靜，使患者注意力集中，不要進(jìn)話，以免嗆咳，開(kāi)始以小匙為宜，食物宜軟、團(tuán)狀糊狀，進(jìn)食為一口量，進(jìn)食前后清潔患者口腔。①體位：采取合適體位，預(yù)防食物返流、誤吸，對(duì)能坐患者，取坐直頭稍前屈，身體傾向健側(cè)30°，對(duì)臥床患者，取仰臥位，軀干上抬30°，頭前屈，偏癱側(cè)肩部用枕墊起，輔助者位于健側(cè)；②食物形態(tài)：本著先易后難的原則，細(xì)爛食物最易吞咽，固體食物最難吞，糊狀食物不易誤吸，液體食物誤吸；還要兼顧色，香，味，熱量和溫度等；③攝食入口量：適于吞咽的每次攝食入口量，先以3～4 ml開(kāi)始，酌情增加；④進(jìn)食的分配方法：以早吃好，中吃飽，晚吃少為原則，對(duì)舌肌麻痹者，可將食團(tuán)送至患者舌根部，隨之用匙輕觸舌根部，引起吞咽反射將食物吞下，對(duì)面癱患者食物從患側(cè)口角掉出來(lái)潴留在患者頰部，應(yīng)讓患者用健側(cè)手持食匙，把食團(tuán)放在健側(cè)舌后部或健側(cè)部頰部，或患者自己手托下頜，舌稍縮回附著上腭，然后才能進(jìn)咽下運(yùn)動(dòng)。一旦誤吸，應(yīng)拍背協(xié)助患者盡快咳出異物。必要時(shí)采用緊急氣管鏡下吸出異物，以挽救患者的生命。

2.3 鼻飼 重度吞咽困難者完全不能經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)盡早鼻飼，但由于胃管對(duì)食管括約肌的機(jī)械性刺激，易發(fā)生的胃內(nèi)食物返流而可能加劇誤吸危險(xiǎn)，咽、食管處黏膜因受鼻胃管刺激而分泌過(guò)量液體可引起沉默性誤吸[6]。鼻胃管還會(huì)影響患者的食欲，臨床上應(yīng)盡量縮短鼻飼時(shí)間，且鼻飼后要盡量抬床頭30°一40°2 h[7]。

2.4 心理護(hù)理和健康教育 患者常因不能進(jìn)食、嗆咳而出現(xiàn)煩躁、抑郁等，甚至拒食，所以調(diào)整心態(tài)，營(yíng)造輕松愉快環(huán)境是非常必要的。同時(shí)患者和家屬的依存性是不可忽視的。

腦卒中后吞咽困難配合針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理，可以減少多種危害，目前正逐漸受到越來(lái)越多的關(guān)注并取得很大進(jìn)步，但適合實(shí)用的檢查工具非常之少，回歸家庭的吞咽困難患者的康復(fù)護(hù)理差。今后應(yīng)加強(qiáng)早期評(píng)估及康復(fù)訓(xùn)練并針對(duì)性地進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，從而使患者生活質(zhì)量提高。

參考文獻(xiàn)：

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