電視胸腔鏡在胸外傷中的應用（附563例報告）

摘要：目的 探討電視胸腔鏡手術在胸外傷診治中的應用與療效。方法 回顧分析1999年至今563例胸外傷進行電視胸腔鏡手術治療的臨床資料。結果 手術時間35～118min，平均54.7min。術中出血量60～580ml。術后胸腔閉式引流管引流量50～450ml。術后胸腔閉式引流管留置時間2～5d，平均3.69d。住院3～17d，平均5.72d。563例患者均治愈。結論 電視胸腔鏡手術是胸部微創外科的代表性手術，具有損傷小、痛苦輕、并發癥少、恢復快、住院周期短并符合美容要求等優點，是胸外傷快速、安全、有效、微創的診斷、治療技術，在胸外傷的急診救治中應用前景廣泛。

關鍵詞：胸外傷；電視胸腔鏡；手術

近年來，隨著交通事故、工程事故、刑事治安案件增多，胸外傷亦成倍增長，程度日趨嚴重，常危及患者生命，是急診救治中常見重癥之一。既往在胸外傷治療中均采用常規開胸手術，自1999年至今，我們對563例胸外傷進行了電視胸腔鏡手術，均取得滿意效果，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：男性391人，女性172人；年齡8～77歲，平均39.3歲。致傷原因：車禍108例，高處墜落42例，銳器刺傷367例，鈍器擊傷28例，其它18例。閉合性胸外傷131例，開放性胸外傷432例。其中：血氣胸378例，血胸116例，氣胸58例，胸壁缺損29例，肺破裂287例，心臟破裂3例，膈肌破裂73例。同時合并腹部損傷，并行腹腔鏡腹部手術195例（閉合性腹外傷患者均有彌漫性腹膜炎改變，腹穿抽出不凝血或胃、腸內容物，開放性腹外傷患者均可經創口探入腹腔。脾破裂76例，肝破裂48例，胃破裂35例，小腸破裂46例，結腸破裂34例，膀胱破裂13例，腹腔小血管破裂11例。）

1.2 手術方法：①患者均行氣管插管（雙腔管）全身麻醉。②絕大多數經腋中線第7肋間置入觀察鏡，探查損傷情況，鏡下定位后，確定輔助小切口（5cm）位置后開胸，或將開放性創口延長至5cm做輔助小切口。③少部分采用常規胸腔鏡切口，即腋前線第4肋間、腋中線第7肋間、腋后線第6肋間，各做1.5cm切口，使3個切口呈倒等邊三角形，入鏡探查后確定一孔延長做輔助小切口即可。④對較小損傷無需輔助小切口，鏡下行電凝止血、套扎止血、鈦夾夾閉、縫合修補肺、膈肌小破潰口。⑤損傷大則經輔助小切口直視下行手術止血修補，亦可使用專用Endo—GIA進行肺葉或肺楔形切除。⑥合并腹外傷的患者，根據胸、腹部損傷輕重決定手術的先后順序。

2 結果

手術時間35～118min，平均54.7min。術中出血量60～580ml（3例心臟破裂均為創口較小，并被血凝塊堵塞創口，出血量較少）。術后胸腔閉式引流管引流量50～450ml，術后置管時間2～5d，平均3.69d。除4例創口感染，其余切口均甲級愈合。5例患者因年紀較大，創傷重，術后并發肺不張，加強咳嗽排痰后痊愈，其余患者術后均無并發癥。住院3～17d，平均5.72d。563例患者均治愈。

3 討論

3.1 電視胸腔鏡在胸外傷中的應用，手術進胸速度快，可快速明確心臟、肺、膈肌、縱膈等器官的損傷部位及程度，同時可完成止血、修補、切除手術，使診斷與治療同步。

3.2 鏡下定位選擇切口，進胸速度快，術野暴露好，輔助小切口直視下常規手法操作，結合使用胸腔鏡手術，手術操作快捷、方便，使手術順利完成，避免延誤病情，失去搶救時機[1]。

3.3 手術時間較常規開胸手術時間短，避免長時間麻醉及手術對患者造成的二次創傷打擊。

3.4 手術創傷小，胸膜刺激減小，術后胸膜滲出減少，胸腔引流管留置時間縮短，患者自覺疼痛較輕，咳嗽反射的抑制較輕，肺不張、肺部感染、ARDS、ARF、DIC發生率下降，傷口愈合快，住院時間短。

3.5 對創傷重，疑有氣管、較大血管損傷者，通過鏡下定位，切口選擇得當，輔以小切口或將小切口適當延長[2]，均可完成手術。

3.6對合并膈肌破裂、腹腔臟器損傷情況復雜，可全面了解病情，對部分胃、肝臟、脾臟的損傷可經胸腔鏡輔助小切口經胸修補、切除手術，腹部僅有臍下一觀察鏡穿刺孔。本組中19例脾破裂、7例肝破裂、6例胃破裂是經腹腔鏡探查后，確定腹腔無其它損傷，則在胸腔鏡下處理胸部損傷的同時打開膈肌進行修補、切除手術。

3.7 胸腔鏡的應用改變了手術探查指征[3]，隨著腔鏡操作技術的提高和器械的更新，腔鏡手術適用范圍逐漸擴大，以往由于常規開胸手術創傷大，出血多，開關胸手術時間長，術后疼痛以及并發癥多等因素致使臨床醫生在決定是否需要行剖胸探查手術時，手術指征控制較嚴，以至延誤病情和錯失搶救機會，腔鏡的引入使手術探查指征放寬，尤其是在胸腹聯合傷中胸部已應行手術探查，可同時經腔鏡行腹部手術探查，明顯減少了漏診機率。對情況復雜的腹部聯合傷，可全面了解胸、腹腔臟器損傷情況，根據具體情況正確選擇的手術入路及處理受損臟器的先后順序，能提高急診搶救的成功率。

電視胸腔鏡手術是胸部微創外科的代表性手術，以小的手術損傷換取直觀地了解心臟、肺、縱膈、膈肌等器官的損傷部位、程度及范圍，在胸腔鏡或（和）微創小切口下完成與常規開胸手術同等質量的胸部手術，且具有損傷小、痛苦輕、并發癥少、恢復快、住院周期短并符合美容要求等優點，是胸外傷快速、安全、有效、微創的診斷、治療技術，在胸外傷的急診救治中應用前景廣泛。

參考文獻：

[1] 何建平，楊運有，陳滿陰，等. 雙側胸腔同期一次胸腔鏡手術33例. 中華心血管外科雜志，1997，13：196-198.

[2] 曲家琪，侯維平，史寧江，等. 胸腔鏡外科臨床應用體會. 中華胸心血管外科雜志，1998，14：193-195.

[3] Mineo TC，Ambrogi V，Cristino B，et al.Changing indications for thoracotomy in blunt chest trauma after the advent of videothoracoscopy[J].J Trauma，1999，47（6）：1088.