腦卒中患者吞咽障礙的飲食護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)研究

吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一，由于腦卒中疾病的特殊性，存活患者遺留有吞咽功能障礙的大約有37%～78%。吞咽障礙可造成營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、誤吸窒息等各種并發(fā)癥，甚至危及生命，從而延長患者住院時(shí)間，增加腦卒中的病死率，影響腦卒中的康復(fù)。

1 吞咽障礙發(fā)病機(jī)制

吞咽是一種快速且需要許多的神經(jīng)共同作用的動作，是人類復(fù)雜的行為之一，一般把吞咽分為口腔準(zhǔn)備期、自主期、咽喉期和食道期四個時(shí)期，對于腦卒中后患者吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制還不十分清楚，特別是對皮質(zhì)吞咽中樞的研究與吞咽障礙的關(guān)系更不明確，目前多認(rèn)為足吞咽的神經(jīng)受損致患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙。

2 吞咽障礙的評估方法

目前尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化評定量表，國內(nèi)常用評估患者吞咽障礙的方法有洼田氏飲水試驗(yàn)、吞咽障礙程度分級評價(jià)和吞咽能力評價(jià)方法三種。

2.1 飲水實(shí)驗(yàn)

洼田飲水實(shí)驗(yàn)是臨床常用的一種診斷吞咽障礙的評估方法，具體操作如下：患者半臥位，常速飲30ml溫開水，判斷結(jié)果：1次喝完無嗆咳為吞咽功能I級；分2次以上喝完，無嗆咳為吞咽功能Ⅱ級；1次喝完，但有嗆咳為吞咽功能Ⅲ級；分2次喝完且嗆咳為吞咽功能Ⅳ級；不能全部喝完，嗆咳明顯為吞咽功能V級此量表通過觀察患者飲水過程中的表現(xiàn)來判斷患者吞咽障礙可能的問題，分級明確清楚，操作簡單，利于選擇有治療適應(yīng)證的患者，但方法較粗略。

2.2 吞咽障礙程度評價(jià)

七層次吞咽困難評價(jià)：7級是正常：攝食咽下沒有困難；6級輕度問題：攝食咽下有輕度問題，口腔殘留很少，不誤咽；5級口腔問題：主要是口腔內(nèi)殘留食物增多，沒有誤咽；4級機(jī)會誤咽：用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經(jīng)過調(diào)整可以充分的防止誤咽；3級水誤咽：有水的誤咽，使用誤咽防止法也不能控制；2級食物誤咽：水和營養(yǎng)基本上由靜脈供給；l級唾液

誤咽：唾液產(chǎn)生誤咽，不能進(jìn)食、進(jìn)水。吞咽障礙能力評價(jià)由藤島一郎研究制定，評分為0～10分，10分表示正常吞咽，吞咽能力≥9分為基本痊愈，6～8分為明顯好轉(zhuǎn)，3～5分為好轉(zhuǎn)，1～2分為無效，分?jǐn)?shù)越低表示吞咽障礙的程度越嚴(yán)重。量表具體內(nèi)容如下：1分為不適合任何吞咽訓(xùn)練；2分為僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練；3分為可進(jìn)行攝食訓(xùn)練；4分為在安慰中可能少量進(jìn)食，但需靜脈營養(yǎng)；5分為可經(jīng)口進(jìn)食1—2種食物，需部分靜脈營養(yǎng)；6分為可經(jīng)口進(jìn)食3種食物，需部分靜脈營養(yǎng)；7分為可經(jīng)口進(jìn)食3種食物，不需靜脈營養(yǎng)；8分為除特別難咽的食物外，均可經(jīng)口進(jìn)食；9分為可經(jīng)口進(jìn)食，但需臨床觀察指導(dǎo)；10分為攝食和吞咽能力正常。該量表不僅能夠用于治療初期的評定，還可以用于療效評定，同時(shí)對康復(fù)過程中如何選擇康復(fù)訓(xùn)練方案和營養(yǎng)攝取途徑具有一定的指導(dǎo)意義，但不能對吞咽障礙的程度進(jìn)行量化。

上述各種臨床評價(jià)方法各有優(yōu)勢和不足，臨床應(yīng)用中要根據(jù)患者的具體情況選擇相應(yīng)的評價(jià)和檢查方法，以更好地反映吞咽時(shí)的病理生理學(xué)和機(jī)械學(xué)變化，指導(dǎo)臨床康復(fù)和治療。

3 吞咽障礙的飲食護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙常并存不同程度的其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患者經(jīng)常產(chǎn)生悲觀、緊張、厭食甚至拒食心理，容易激怒或產(chǎn)生抑郁，對此醫(yī)護(hù)人員和家屬應(yīng)安慰和關(guān)心他們，耐心開導(dǎo)和啟發(fā)患者，努力消除不良心理，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)生，按時(shí)按量進(jìn)食，以增強(qiáng)體質(zhì)促進(jìn)健康。

3.2 食物選擇

選擇容易吞咽的食物，特征是密度及性狀均一，有適當(dāng)粘性，柔軟不易松散，易于咀嚼，通過咽及食道時(shí)容易變形，不易在粘膜上滯留等。另外，稠的食物較為安全，能滿意地刺激觸、壓覺和唾液分泌，使吞咽變得容易，禁食塊狀固體食物以免卡在咽喉部引起室息，慎用流質(zhì)飲食避免誘發(fā)吸人性肺炎。

4 吞咽障礙的康復(fù)指導(dǎo)

4.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練

4.1.1 吞咽功能訓(xùn)練

4.1.1.1 空吞咽與交互吞咽當(dāng)咽部已有食物殘留，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進(jìn)食吞咽以后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再進(jìn)食。亦可每次進(jìn)食吞咽后飲少量的水（1～2mL），這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，稱為”交互吞咽”。

4.1.1.2 側(cè)方吞咽咽部兩側(cè)的”梨狀隱窩”是最容易殘留食物的地方，讓患者下頦分別左、右轉(zhuǎn)，作側(cè)方吞咽，可除去隱窩部的殘留食物。

4.1.1.3 點(diǎn)頭樣吞咽會厭谷是另一處容易殘留食物的部位。當(dāng)頸部后屈，會厭軟骨變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)作空咽動作，便可去除殘留食物。

4.1.2 舌唇肌運(yùn)動功能鍛煉囑患者做伸舌運(yùn)動，使舌盡量往外伸，然后上、下、左、右擺動，回收后閉gl磨牙，反復(fù)進(jìn)行，對舌肌和咀嚼肌進(jìn)行功能訓(xùn)練。然后讓患者鼓腮、吹氣、張頜、閉頜運(yùn)動，對頰肌、喉部內(nèi)收肌進(jìn)行訓(xùn)練，分別是5～10分/次，2～3次/天?；蛘呤褂梦芟蛞粋€裝冷開水的杯子里吹氣泡，盡量保持吹氣氣流的穩(wěn)定，約15分，并讓患者面對鏡子獨(dú)立練習(xí)，促進(jìn)舌、面頰、唇等相關(guān)肌肉群的運(yùn)動。

4.2 攝食訓(xùn)練

腦卒中后吞咽困難的康復(fù)是一個較復(fù)雜的訓(xùn)練過程，經(jīng)過吞咽訓(xùn)練以后，對腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行早期的基礎(chǔ)攝食訓(xùn)練，可以改善患者吞咽功能，減輕腦卒中患者的神經(jīng)功能缺失后遺癥和并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。腦卒中后吞咽障礙尚無特異的藥物治療，而康復(fù)訓(xùn)練已成為治療的主要手段。在患者的生命體征穩(wěn)定、病情允許的情況下，應(yīng)鼓勵患者自己進(jìn)食，防止廢用性肌萎縮，有利于增強(qiáng)患者自信心和自理能力的提高，避免產(chǎn)生自卑感和過度依賴行為。進(jìn)食時(shí)將頭偏向麻痹的患側(cè)，提高對食團(tuán)的推動力，如有食物滯留口內(nèi)鼓勵患者用舌的運(yùn)動將食物后送以利吞咽。在協(xié)助患者進(jìn)食過程中，囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次，確認(rèn)完全咽下后再喂進(jìn)第2口，適當(dāng)給患者喝一點(diǎn)白開水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管。

5 小結(jié)

吞咽障礙目前足神經(jīng)康復(fù)的熱點(diǎn)之一，對腦卒中后吞咽障礙的患者進(jìn)行飲食和康復(fù)指導(dǎo)是綜合性的，應(yīng)及早評估，制定方案，在患者、家屬、護(hù)士、醫(yī)生、治療師、營養(yǎng)師的共同努力下進(jìn)行宣教及康復(fù)治療，以幫助患者早日恢復(fù)進(jìn)食功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。但由于腦卒中患者常伴有一定程度的認(rèn)知功能和肢體活動障礙，生活自理能力缺乏等因素會給護(hù)理帶來一定程度的難度，這就需要我們對其進(jìn)行進(jìn)一步關(guān)注和研究，如對于康復(fù)訓(xùn)練的方法、營養(yǎng)的供給、并發(fā)癥的預(yù)防等。