腦卒中患者吞咽障礙的飲食護理與康復指導研究

吞咽障礙是腦卒中常見并發癥之一，由于腦卒中疾病的特殊性，存活患者遺留有吞咽功能障礙的大約有37%～78%。吞咽障礙可造成營養不良、吸入性肺炎、誤吸窒息等各種并發癥，甚至危及生命，從而延長患者住院時間，增加腦卒中的病死率，影響腦卒中的康復。

1 吞咽障礙發病機制

吞咽是一種快速且需要許多的神經共同作用的動作，是人類復雜的行為之一，一般把吞咽分為口腔準備期、自主期、咽喉期和食道期四個時期，對于腦卒中后患者吞咽障礙的發生機制還不十分清楚，特別是對皮質吞咽中樞的研究與吞咽障礙的關系更不明確，目前多認為足吞咽的神經受損致患者出現不同程度的吞咽障礙。

2 吞咽障礙的評估方法

目前尚沒有統一的標準化評定量表，國內常用評估患者吞咽障礙的方法有洼田氏飲水試驗、吞咽障礙程度分級評價和吞咽能力評價方法三種。

2.1 飲水實驗

洼田飲水實驗是臨床常用的一種診斷吞咽障礙的評估方法，具體操作如下：患者半臥位，常速飲30ml溫開水，判斷結果：1次喝完無嗆咳為吞咽功能I級；分2次以上喝完，無嗆咳為吞咽功能Ⅱ級；1次喝完，但有嗆咳為吞咽功能Ⅲ級；分2次喝完且嗆咳為吞咽功能Ⅳ級；不能全部喝完，嗆咳明顯為吞咽功能V級此量表通過觀察患者飲水過程中的表現來判斷患者吞咽障礙可能的問題，分級明確清楚，操作簡單，利于選擇有治療適應證的患者，但方法較粗略。

2.2 吞咽障礙程度評價

七層次吞咽困難評價：7級是正常：攝食咽下沒有困難；6級輕度問題：攝食咽下有輕度問題，口腔殘留很少，不誤咽；5級口腔問題：主要是口腔內殘留食物增多，沒有誤咽；4級機會誤咽：用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經過調整可以充分的防止誤咽；3級水誤咽：有水的誤咽，使用誤咽防止法也不能控制；2級食物誤咽：水和營養基本上由靜脈供給；l級唾液

誤咽：唾液產生誤咽，不能進食、進水。吞咽障礙能力評價由藤島一郎研究制定，評分為0～10分，10分表示正常吞咽，吞咽能力≥9分為基本痊愈，6～8分為明顯好轉，3～5分為好轉，1～2分為無效，分數越低表示吞咽障礙的程度越嚴重。量表具體內容如下：1分為不適合任何吞咽訓練；2分為僅適合基礎吞咽訓練；3分為可進行攝食訓練；4分為在安慰中可能少量進食，但需靜脈營養；5分為可經口進食1—2種食物，需部分靜脈營養；6分為可經口進食3種食物，需部分靜脈營養；7分為可經口進食3種食物，不需靜脈營養；8分為除特別難咽的食物外，均可經口進食；9分為可經口進食，但需臨床觀察指導；10分為攝食和吞咽能力正常。該量表不僅能夠用于治療初期的評定，還可以用于療效評定，同時對康復過程中如何選擇康復訓練方案和營養攝取途徑具有一定的指導意義，但不能對吞咽障礙的程度進行量化。

上述各種臨床評價方法各有優勢和不足，臨床應用中要根據患者的具體情況選擇相應的評價和檢查方法，以更好地反映吞咽時的病理生理學和機械學變化，指導臨床康復和治療。

3 吞咽障礙的飲食護理

3.1 心理護理

腦卒中患者發生吞咽障礙常并存不同程度的其他神經系統癥狀，患者經常產生悲觀、緊張、厭食甚至拒食心理，容易激怒或產生抑郁，對此醫護人員和家屬應安慰和關心他們，耐心開導和啟發患者，努力消除不良心理，使其樹立戰勝疾病的信心，積極配合醫生，按時按量進食，以增強體質促進健康。

3.2 食物選擇

選擇容易吞咽的食物，特征是密度及性狀均一，有適當粘性，柔軟不易松散，易于咀嚼，通過咽及食道時容易變形，不易在粘膜上滯留等。另外，稠的食物較為安全，能滿意地刺激觸、壓覺和唾液分泌，使吞咽變得容易，禁食塊狀固體食物以免卡在咽喉部引起室息，慎用流質飲食避免誘發吸人性肺炎。

4 吞咽障礙的康復指導

4.1 基礎訓練

4.1.1 吞咽功能訓練

4.1.1.1 空吞咽與交互吞咽當咽部已有食物殘留，如繼續進食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進食吞咽以后，應反復作幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再進食。亦可每次進食吞咽后飲少量的水（1～2mL），這樣既有利于刺激誘發吞咽反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的，稱為”交互吞咽”。

4.1.1.2 側方吞咽咽部兩側的”梨狀隱窩”是最容易殘留食物的地方，讓患者下頦分別左、右轉，作側方吞咽，可除去隱窩部的殘留食物。

4.1.1.3 點頭樣吞咽會厭谷是另一處容易殘留食物的部位。當頸部后屈，會厭軟骨變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點頭，同時作空咽動作，便可去除殘留食物。

4.1.2 舌唇肌運動功能鍛煉囑患者做伸舌運動，使舌盡量往外伸，然后上、下、左、右擺動，回收后閉gl磨牙，反復進行，對舌肌和咀嚼肌進行功能訓練。然后讓患者鼓腮、吹氣、張頜、閉頜運動，對頰肌、喉部內收肌進行訓練，分別是5～10分/次，2～3次/天。或者使用吸管向一個裝冷開水的杯子里吹氣泡，盡量保持吹氣氣流的穩定，約15分，并讓患者面對鏡子獨立練習，促進舌、面頰、唇等相關肌肉群的運動。

4.2 攝食訓練

腦卒中后吞咽困難的康復是一個較復雜的訓練過程，經過吞咽訓練以后，對腦卒中吞咽障礙患者進行早期的基礎攝食訓練，可以改善患者吞咽功能，減輕腦卒中患者的神經功能缺失后遺癥和并發癥，提高患者的生存質量。腦卒中后吞咽障礙尚無特異的藥物治療，而康復訓練已成為治療的主要手段。在患者的生命體征穩定、病情允許的情況下，應鼓勵患者自己進食，防止廢用性肌萎縮，有利于增強患者自信心和自理能力的提高，避免產生自卑感和過度依賴行為。進食時將頭偏向麻痹的患側，提高對食團的推動力，如有食物滯留口內鼓勵患者用舌的運動將食物后送以利吞咽。在協助患者進食過程中，囑患者反復吞咽數次，確認完全咽下后再喂進第2口，適當給患者喝一點白開水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管。

5 小結

吞咽障礙目前足神經康復的熱點之一，對腦卒中后吞咽障礙的患者進行飲食和康復指導是綜合性的，應及早評估，制定方案，在患者、家屬、護士、醫生、治療師、營養師的共同努力下進行宣教及康復治療，以幫助患者早日恢復進食功能，減少并發癥發生。但由于腦卒中患者常伴有一定程度的認知功能和肢體活動障礙，生活自理能力缺乏等因素會給護理帶來一定程度的難度，這就需要我們對其進行進一步關注和研究，如對于康復訓練的方法、營養的供給、并發癥的預防等。