健康愛心一鍵通項目工作實施情況和體會

摘要：近年來，隨著進一步深化家庭健康醫生簽約服務工作，提升服務內涵，優化服務質量，前洲街道社區衛生服務中心自2013年8月至今已簽約“健康愛心一鍵通”服務家庭110戶，通過家庭醫生的服務，效果良好，為推動家庭健康醫生個性化簽約打下了堅實的基礎。

關鍵詞：家庭醫生簽約 愛心一鍵通服務

一、社區概況

1、社區基本情況

惠山區前洲街道面積47.7平方公里，常住人口8.1萬（其中戶藉人口5.4萬，外來人口2.7萬），16個行政村1個社居委，65歲以上12.5%（95%是戶藉人數），1個社區衛生服務中心，1個康復中心，下屬10個社區衛生服務站，共有職工200余人，康復中心指導全區55個康復室工作。

2、基本醫療完成情況

2016年醫療業務收入5183.66萬元，較上年增長11.33%，門診人次330099人，較上年增長16.84%，門急診均次費用96.63元，住院人次3659人。

3、公共衛生服務完成良好

預防接種26539劑次，健康檔案建檔率97.5%，規范建檔率75.2%，孕產婦系統管理率100%，兒童保健管理率100%，系統管理率97.3%，高血壓規范管理率80%，糖尿病規范管理率70%，重癥精神病人管理率96.2%，65歲老人健康體檢率71%。

二、愛心一鍵通項目介紹

（一）家庭醫生背景

1、在江蘇省推進“三個一”（每個家庭擁有一名合格家庭醫生、每個居民擁有一份動態管理電子檔案和一張服務完善的居民健康卡）工程中，我中心依托“家庭醫生工作室”服務載體，對轄區簽約居民實施分類管理，對健康人群提供預約式服務，對轄區重點人群中重點對象開展個性化健康管理服務。如對轄區中行動不便、獨孤老人、殘疾人或長期臥床行動不便的重點人群開展“健康愛心一鍵通”服務。對控制不良的慢病患者提供“三位一體”和社區-志愿者-患者一體化管理服務模式。

2、2013年8月，依據無錫市衛生局《關于進一步推進家庭醫生簽約服務工作的通知》的精神，以“針對性健康管理，實施便捷的服務，暢通雙向轉診”為抓手，結合中心實際，決定對重點人群中的重點對象進行重點服務，我們試運行“健康愛心一鍵通”活動；

3、中心以社區為單位，調整并優化原有全科責任團隊及責任醫生人員名單，每個服務站配匹1個全科責任團隊，人員有1名中心全科醫生、2名服務站全科醫生、1名康復治療師組成，由經過全科醫生及三年工作經驗以上臨床醫生擔任團隊長，親自擔任該項工作責任醫生，負責具體事務，團隊成員配合，負責轄區內特殊服務對象進行健康愛心服務。

（二）健康愛心一鍵通服務

1、服務對象：

1）、需要健康援助的殘疾人

2）、各種原因導致行動不便或長期臥床在家的老年人

3）、70歲以上獨居孤寡老人

2、服務方式

1）對每位健康愛心援助對象簽訂服務協議，發放服務承諾書，上面注明承諾項目，工作人員姓名及聯系方式、監督電話。工作人員掛工作牌上門。

2）為服務對象免費安裝固定電話，并提供專用電話機，可以24小時直接按一個醒目單鍵呼叫到簽約的家庭健康責任醫生手機上，隨時為其提供健康咨詢、用藥指導、預約上門服務、緊急救助等。

3、服務流程圖

同時另外配備四個單鍵，具體為家庭健康醫生電話、社區衛生服務站電話、中心監督電話、家庭監護人電話，來更好的為簽約重點人群提供服務；

4、考核及評價

1）根據個人健康狀況，預先設定主動上門服務頻次，以上門服務次數作為考核任務。上門服務有記錄，有影像資料。

2）主動電話聯系每月至少一次，及時接受電話咨詢。所有電話聯系登記記錄，可以查電話通訊記錄。

3）中心責任目標考核小組將依據愛心一鍵通簽約人群的健康管理考核細則，并依據其工作量及質量、滿意度，對其全面考核，其結果作為發放獎勵的依據；

4）中心將對其簽約人群作為服務對象，將依據其考核的情況，達到90分以上的，給予家庭醫生簽約管理每人120元/年的健康管理費用，每下降5%，扣10元/人，低于60分無獎勵；

5、我中心健康愛心一鍵通開展情況

前洲街道社區衛生服務中心自2014年始至今已簽約健康愛心一鍵通110戶，70%為慢性殘疾患者.

三、愛心一鍵通項目與社區康復結合的做法與成效

（一）具體做法：

1、依托“家庭醫生工作室”個性化簽約和建立上下聯動機制，以家庭醫生契約式服務、預約服務、社區首診、逐級轉診為一體化服務為重點，有效提升居民社區的就診率、預約門診率、慢性病患者的規范管理率、控制率等。推進區域內資源縱向聯合，促進二、三級醫院的優質醫療資源向基層下沉、延伸，提升社區家庭醫生服務能力。

2、制定出一套完整家庭醫生服務團隊指導方案和計劃。

3、依托我惠山區殘疾人康復中心的專科團隊，指導及培訓社區康復醫生，使其成為一支集預防、保健、健康教育、計劃生育指導、康復、醫療等六位一體的合格的家庭醫生團隊。

4、建立社區康復網絡圖，形成雙向轉診、技術指導、人才培養、資源共享。

（二）健康愛心一鍵通實施后達到效果

1、目前，對簽約110戶健康愛心一鍵通家庭中，對已建卡控制不良的慢性病（高血壓 糖尿病）通過家庭醫生團隊服務遵醫行為明顯改善，血壓和血糖控制率達到70%及以上。

2、對簽約的殘疾人通過家庭醫生團隊指導，肢體功能明顯改善。

3、簽約患者滿意度良好。

四、實施過程中存在問題

1、慢性病及殘疾人人群龐大與醫療資源短缺之間的矛盾。

2、社區醫生服務能力和管理水平急需提升。

3、多部門之間的協調與考核。

五、思考與展望

1、慢性病患者的精準化管理及規范化服務。

2、慢性病管理與社區康復服務融合。

3、社區衛生服務工作中早管理、早預防。

4、適當增加慢性病管理服務項目。